Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia Lezione 13: Diabete in gravidanza Infezioni TORCH, HIV, GBS La gravidanza oltre il termine Gianluigi Pilu gianluigi.pilu@unibo.it

DIABETE IN GRAVIDANZA Pre-esistente Gestazionale La produzione placentare di fattori anti-insulinici (HPL) aggrava le forme pre-esistenti/ facilita l’esordio

DIABETE PRE-ESISTENTE ALLA GRAVIDANZA IPERGLICEMIA FETALE < 10 settimane terzo trimestre Iperglicemia + iperinsulinemia iperglicemia teratogenesi macrosomia chetoacidosi Cardiopatie DTN altre Ipoglicemia neonatale Morte endouterina Distocia Distocia di spalla

L’effetto più comune del diabete materno: la macrosomia fetale

Sproporzione cranio/spalle con trauma alle spalle al disimpegno Fisiopatologia delle lesioni del plesso brachiale da distocia di spalla Sproporzione cranio/spalle con trauma alle spalle al disimpegno

Peso alla nascita e distocia di spalla Nesbit et al: AJOG 179:476, 1998

Diabete pre-esistente alla gravidanza Di solito giovanile e insulino-dipendente La prognosi dipende dal controllo glicemico (glicemia a digiuno < 100 mg/dL) Per evitare teratogenesi il controllo deve essere pre-concezionale Anche con il miglior controllo glicemico residua una probabilità tangibile (25%) macrosomia Fanno eccezione le forme avanzate con vasculopatia/retinopatia nelle quali insufficienza placentare e pre-eclampsia sono frequenti

DIABETE GESTAZIONALE IPERGLICEMIA FETALE terzo trimestre Lo squilibrio metabolico è tardivo e le anomalie fetali hanno la stessa frequenza della popolazione generale Iperglicemia + iperinsulinemia iperglicemia macrosomia chetoacidosi Ipoglicemia neonatale Morte endouterina Distocia Distocia di spalla

Diabete gestazionale: International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. Diabetes Care 2010; 33: 676-82 Diabete manifesto: Glicemia a digiuno: ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l) in due riscontri indipendenti, oppure: Glicemia Random: ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l ), confermato da glicemia a digiuno ≥ 126 mg/dl Diabete gestazionale: Glicemia a digiuno: ≥ 92 e < 126 mg/dl (5,1 e 7,0 mmol/l) se < 92 mg/dL, si raccomanda di eseguire a 24-28 settimane una curva da carico

Valori soglia di glicemia Curva da carico standard in gravidanza: valori soglia dopo assunzione 75 mg di glucosio Valori soglia di glicemia mg/dL mmol/L A digiuno 92 5,1 Dopo 1 ora 180 10,0 Dopo 2 ore 153 8,5

Infezioni TORCH, HIV, GBS

Principali infezioni in gravidanza pericolose per il feto TOxoplasmosi Rosolia Citomegalovirus (Herpes virus) HIV (Streptococco gruppo B)

Rosolia congenita Eziologia: virus della rosolia Modalità di trasmissione: contagio interumano Danno fetale: cerebrale, neurosensoriale, sistemico Suscettibilità: < 16 settimane Prevenzione: vaccinazione Terapia: nessuna

Andamento epidemico delle infezioni da rosolia in epoca pre-vaccinale

Infezione congenita da rosolia nel corso del tempo

Toxoplasmosi congenita Eziologia: toxoplasma gondii Modalità di trasmissione: ospite defintivo gatto, vie di trasmissione carne poco cotta, verdure poco lavate Danno fetale: cerebrale, neurosensoriale, sistemico Suscettibilità: tutta la gravidanza Prevenzione: misure igieniche Terapia: antibiotici (rovamicina soprattutto)

Toxoplasma gondii

Il ciclo della toxoplasmosi

Cisti e ascessi cerebrali da toxoplasmosi

Toxoplasmosi congenita corioretinite Microcefalia, calcificazioni

Regole igieniche per la prevenzione della toxoplasmosi Ricerca IgG e IgM in tutte le pazienti gravide Pazienti IgG negative: Verdura e frutta ben lavate Carne ben cotta, niente insaccati non cotti Controllo mensile IgG e IgM Terapia infezione recente: Antibiotici (spiramicina, pirimetamina, sulfadiazina, minociclina) Controlli ecografici della anatomia fetale, ricerca del toxoplasma su liquido amniotico Vivere con un gatto non sembra aumentare signficativamente il rischio di toxo Con molti sì

Infezione da citomegalovirus ‘owl eye’ inclusion

Infezione congenita da CMV Eziologia: citomegalovirus Modalità di trasmissione: contagio interumano (soprattutto urine lattanti) Danno fetale: cerebrale, neurosensoriale, sistemico Suscettibilità: tutta la gravidanza (danni fetali significativi solo per infezioni < 14 settimane) Prevenzione: (misure igieniche) Terapia: nessuna

CMV congenito Microcefalia, idrocefalia, calcificazioni, anomalie corticali

Prevenzione infezione da CMV Evitare contagio con le secrezioni dei bambini piccoli che frequentano soprattutto asili e scuole materne Diagnosi prenatale possibile in alcuni casi almeno con ecografia e/o amniocentesi Tentate diverse terapie prenatali

Prevenzione delle infezioni del gruppo TORCH Vaccinazione rosolia, misure igieniche toxoplasmosi e citomegalovirus Sierologia all’inizio della gravidanza per identificare i soggetti immuni e controlli seriati nelle pazienti recettive Raccomandata la ricerca sistematica per rosolia e toxoplasmosi, discussa la ricerca del CMV (possibile riattivazione, probabilità di infezione fetale relativamente bassa ~ 10%)

Infezione da HIV in gravidanza Esiste un rischio di trasmissione verticale la cui natura dipende da vari fattori La somministrazione di un agente antivirale prima del travaglio (e un parto cesareo) riducono la probabilità di trasmissione La ricerca HIV è raccomandata a tutte le gravide all’inizio della gravidanza e nel terzo trimestre ma richiede un consenso informato

Trasmissione verticale HIV e terapia antivirale in travaglio

Trasmissione verticale streptococco gruppo B

Il problema dello streptococco gruppo B (streptococcus agalactiae, GBS) La presenza di GBS vaginale (circa il 25% circa delle partorienti) comporta un rischio aumentato di infezione neonatale (mortalità 4-6% ma fino al 30% nei prematuri) Una politica sistematica di tampone vagino-rettale a 35-37 settimane seguita da profilassi antibiotica intra-partum ha ridotto considerevolmente la frequenza delle infezioni neonatali negli USA, non in GB In Italia viene da più parti consigliato un tampone vagino-rettale a tutte le partorienti e antibiotici intra-partum in caso di tampone positivo, parti prematuri e iperpiressia in travaglio

La gravidanza oltre il termine

Parto > 42 settimane = 6,2 % Probabilità di parto in funzione dell’epoca Hilder L: Prolonged pregnancy. BJOG 105:169, 1998 Parto > 42 settimane = 6,2 %

Morti endouterine/infantili in funzione dell’epoca gestazionale Hilder L: Prolonged pregnancy. BJOG 105:169, 1998

La sindrome da postmaturità fetale Funzione placentare senescenza insufficienza Gravidanza Parto Nella maggior parte delle gravidanze il parto subentra prima della ‘scadenza’ della placenta

La sindrome da postmaturità Liquido amniotico scarso/assente Meconio nel liquido amniotico Segni di denutrizione fetale Alterazioni placentari con marcata impronta ischemica Morte endouterina/intra-partum/asfissia perinatale

Rischio di morte endouterina per settimana di gravidanza Cotzias et al: BMJ 319:287, 1999 Morte totale Morte inspiegata 35 1:366 1:500 36 1:407 1:556 37 1:474 1:645 38 1:529 1:730 39 1:680 1:840 40 1:617 1:926 41 1:606 1:826 42 1:565 1:769 43 1:465 1:633

Il problema della gravidanza post-termine La probabilità di morte endouterina-infantile aumenta dopo il termine della gravidanza La prassi di indurre tutte le pazienti che non hanno partorito spontaneamente a 41 settimane + 3-5 giorni riduce il rischio senza aumentare la probabilità di taglio cesareo