Aspergillosi dopo trapianto allogenico di CSE Dr. Enrico Morello – Ematologia - Comprensorio Sanitario di Bolzano SIE Triveneto - Verona, 28 maggio 2008

Caso Clinico (I) Ileo da VCR SIADH encefalopatia IVAP (NILG09/00) SNC-RT (1800 rad) Mantenimento LAL-Pro-B RC1 MRD- 16 anni Mar-03 Mag-03 Set-03 Feb-04 time

Caso Clinico (II) FOI Depressione HidAC+Ida Consolidamento x 3 Relapse RC2 MRD 0,03% RICERCA MUD IDENTIFICATO MUD Lug-05 Ago-05 Set-05 Ott-05 time

dAm-B aerosol (refused) Caso Clinico (III) MUD-BMT (18/11/2005) Fever Surg.Int. FTBI/CTX/ATG CsA/MTX AgAsp Neg 1,7 4,5 Ambisome® (5mg/kg) Flu400 dAm-B aerosol (refused) Chest-CT: neg CNS-CT: neg Chest-RX: neg PNS-CT Nov-05 +12 +13 +14 +17 +18 time

“completo opacamento delle celle etmoidali di sinistra, con parziale riassorbimento delle tenui lamelle ossee etmoidali e parziale riassorbimento della parete supero mediale del seno mascellare di sinistra”

Toilette chirurgica seno mascellare sinistro + celle etmoidali

Mucor (?) aspergillus

Diagnosi ISTOLOGIA Infezione Fungina Invasiva Provata MICROBIOLOGIA Aspergillosi invasiva Non esclusa mucormicosi MICROBIOLOGIA Esame colturale negativo (!) Ag-Aspergillo positivo

Caso Clinico (III) Headache, Fever CsA/MTX AgAsp 1,3 1,0 Ambisome® (5mg/kg) Vancocina 2g c.i. Meropenem 1 g tds Ambisome® (3mg/kg) Cancidas® V-Fend® BKV Cystitis PMN>500/mmc +18 +20 +23 +25 +28 +31 +32 time

Caso Clinico (III) Hemorragic Cystitis DEATH CsA/MTX AgAsp 0,6 0,3 Posaconazole BM: CR2, STR 99% pp65 BM: RELAPSE +34 +41 +42 +52 +59 +148 time

IFI - fattori di rischio assoluti Neutropenia prolungata Epidemiologia locale Assenza di prevenzione ambientale Precedente storia di micosi invasiva Uso di steroidi (ad alti dosaggi?) Età Maertens Eur.J.Cancer Care 2001

Immunità verso i funghi LF TF Immunità aspecifica Fagocitosi (PMN>500/mmc, Macrofagi) Flora microbica Integrità epiteli Fattori sierici (transferrina, lattoferrina) Immunità specifica Risposta umorale Ipersensibilità ritardata (tipo IV) Immunità cellulare (T) INF-γ  attivazione MØ Via alternativa complemento Y Y B Y Y Y C3 INFγ APC MØ IL-2 Y T TNF IL-6

Neutropenia prolungata LF TF Profondità della neutropenia (<100 PMN/mmc) Durata della neutropenia (>10gg.) Malattie ematologiche Leucemie acute Anemia aplastica severa Mielodisplasia Trapianto di midollo osseo allogenico Chemioterapia Y Y B Y Y Y C3 INFγ APC MØ IL-2 Y T TNF IL-6

Aerosol Amfotericina-B STUDI RANDOMIZZATI Rijnders BJ, et al. Aerosolized liposomal amphotericin B for the prevention of invasive pulmonary aspergillosis during prolonged neutropenia: a randomized, placebo-controlled trial. Clin Infect Dis. 2008 May 1;46(9):1401-8. Drew RH, et al. Comparative safety of amphotericin B lipid complex and amphotericin B deoxycholate as aerosolized antifungal prophylaxis in lung-transplant recipients.Transplantation. 2004 Jan 27;77(2):232-7. Schwartz S, et al Aerosolized amphotericin B inhalations as prophylaxis of invasive aspergillus infections during prolonged neutropenia: results of a prospective randomized multicenter trial. Blood. 1999 Jun 1;93(11):3654-61.

Aerosol Amfotericina-B Dal 1999 profilassi standard in ematologia a Bolzano Fluconazolo 400 mg + Aerosol Amfotericina-B deossicolato 15 mg x 2/die N=100, 67% profilassi standard Pazienti valutabili (f-up>40d): 91 Vie aeree No infezioni fungine invasive 83 86 IFI Possibili: 1 1 IFI Probabili: 3 2 IFI Provate: 4 2 Durata Aerosol: mediana 16 (0-42) Abstract #4986 ASH 2007

Risultati Pazienti con trattamento <7 giorni: 17 IFI: 2 provate, 1 probabile, 1 possibile Univariata P=0.015 Multivariata P=0.003 Effetto specifico P=0.007 Fattore confondente MUD Tampone nasale pre-SCT positivo: 9 pazienti 8/9 negativizzazione con Aerosol 1/9 intolleranza ad Am-B: aspergillosi possibile Mortalità attribuibile: 0% Effetti collaterali: 1 (broncospasmo)

Conclusioni Aerosol Fungizone ® sicuro ed economico Compliance talvolta ridotta Popolazione selezionata (?) Esposizione prolungata non associata a infezioni batteriche ed eventi avversi Esposizione prolungata associata ad un ridotto rischio di infezioni fungine invasive delle vie aeree Sterilizzazione efficace (tampone nasale) Risultato da confermare in studi prospettici

Grazie.