Il TUMORE AL PANCREAS: INTEGRAZIONE OSPEDALE TERRITORIO Rimini SGR, 27 Ottobre 2018 I sintomi sospetti: quando sospettare qualcosa in più Marco Di Marco UOC Gastroenterologia ed Endoscopia digestiva Ospedale Infermi Rimini, AUSL Vasta Romagna

CANCRO PANCREAS: epidemiologia Quinta causa di morte per tumori in Italia 7000 nuovi casi per anno con tasso di mortalità globale del 95% Tasso di sopravvivenza molto basso, < 5% ad 1 anno, 8% a 5 anni. Storia familiare significativa nel 10% dei casi Incidenza in aumento in tutto il mondo (13500 nuovi casi in Italia nel 2016!!) Trend di mortalità per cancro pancreatico nel sesso maschile (A) e sesso femminile (B) Del Chiaro M et al. Digestive and Liver Disease 42 (2010) Ilic M et al. World J Gastroenterol 2016 Nov 28

CANCRO PANCREATICO: malattia silente…. Le caratteristiche anatomiche e topografiche del pancreas lo rendono scarsamente accessibile alle metodiche di imaging tradizionale I sintomi che caratterizzano la patologia pancreatica sono eterogenei, mal definiti e poco specifici La diagnosi è spesso tardiva e formulata solo mediante indagini strumentali

PANCREAS: posizione anatomica Situato nello spazio retroperitoneale ai limiti fra il piano sovramesocolico e quello sottomesocolico Esteso dalla ‘’C’’ duodenale fino all’ilo splenico Posizionato trasversalmente al rachide a livello di L1-L2.

DIAGNOSI PRECOCE: problemi…. Pochi e sicuri fattori di rischio (FR) Assenza di semplici test di screening Sintomatologia spesso intermittente! MMG spesso prima figura coinvolta - In UK circa il 50% dei MMG vede un nuovo caso di cancro pancreatico ogni 5 anni - Sintomi spesso si sovrappongono con altre condizioni benigne - Scarso accesso del MMG alle ‘’cross-sectional imaging’’ Il paziente si rassicura ignora i sintomi Keane MG et al. BMJ 2014; 4. Hippisley-Cox J et a. Br J pract 2012; 62.

Esistono sintomi d’allarme del Cancro pancreatico che ci permettano di fare diagnosi precoce?

CANCRO PANCREATICO: sintomatologia…. Astenia Perdita di peso Anoressia alimentare Dolore Addominale Epigastralgia Urine ipercromiche Scompenso glicemico Ittero Nausea e vomito Dolore dorsale Diarrea Steatorrea (feci untuose) Tromboflebiti 3% 80-85 % 50-55% 45 % 25% Walter FM et al. Lancet Gastroenterol Hepatol 2014; 1 Keane MG et al. BMJOpen 2014; 4.

Intenso dolore addominale di tipo viscerale che insorge nei quadranti superiori con graduale irradiazione al dorso, più severo di notte; il paziente per trovare un po’ di sollievo tende a piegarsi in avanti; spesso richiesta la neurolisi del plesso celiaco e dei nervi splancnici Nausea e vomito per aumento dimensionale del tumore, pressione sul duodeno, infiammazione peripancreatica

Improvvisa perdita di peso (‘’cachessia neoplastica’’) dovuta alla diffusione del tumore agli organi vicini con compromissione della loro funzionalità, scarsa digestione dei nutrienti, riduzione dell’appetito, alterata produzione di enzimi pancreatici Steatorrea, feci untuose, grasse, di volume aumentato. La crescita del tumore compromette la produzione di enzimi pancreatici con minor assorbimento dei lipidi

Improvvisa perdita di appetito e senso di sazietà precoce anche con minime quantità di cibo, conseguente letargia e habitus depresso. Rapido scompenso glicemico senza incremento ponderale ed in assenza di cause apparenti, senza storia familiare di Diabete. Il tumore porta a distruzione delle cellule che producono insulina favorendo l’insorgenza di Diabete

Ittero con prurito diffuso segno di neoplasia avanzata della testa, spesso ‘’muto’’ perché unico sintomo. Dovuto all’effetto compressivo della massa sul coledoco con ridotto scarico di bile in duodeno ed aumento della concentrazione di bilirubina nel sangue Urine ipercromiche, ambrate nonostante abbondante idratazione quotidiana senza variazioni nella dieta

CANCRO PANCREAS: dalla teoria alla ‘’real-life’’ Casistica personale anno 2018 (Genn-Ott) Analisi retrospettiva su Log 80 Valutata la storia anamnestica e tutte le indagini dg eseguite 149 ERCP tot 22 pazienti con ADK cefalopancreatici (15%), 77 aa età media (51-89) Posizionamento a scopo palliativo (risoluzione ittero) di stent biliare (SEMS-Plastica) come ‘’bridge to surgery’’ o definitivo in pazienti non operabili Valutazione dei giorni trascorsi tra la prima comparsa dei sintomi e la diagnosi o ERCP Valutazione dei giorni trascorsi tra insorgenza dei sintomi e decesso del pz

Risultati 7 pz (30%) con dolore addominale di cui 3 con epigastralgia 11 pz (50%) con ittero di cui 6 ‘’muto’’ e 5 itteri accompagnati da altri sintomi 4 pz (18%-20%) con dispepsia e inappetenza 3 pz (13%-14%) con scompenso glicemico acuto-peggioramento DM 4 pz (18%-20%) con variazioni dell’alvo di cui 2 stipsi, 1 diarrea, 1 steatorrea (4%-5%) 2 pz (9%-10%) con gonfiore/distensione addominale 2 pz (9%-10%) con astenia-decadimento organico 1 pz (4%-5%) asintomatico con sola alterazioni es. ematici

Sintomatologia d’esordio 4%-5% 9%-10% 9%-10% 4%-5% 30% 18%-20% 13%-14% 50% 18%-20%

Risultati In 12 pazienti Ecografia Addome non diagnostica (pancreas regolare/inesplorabile) fatta dg con TC In 8 pazienti Ecografia Addome diagnostica per lesione pancreatica In 2 pazienti non eseguita Ecografia Addome ma solo TC In media la sintomatologia d’esordio di malattia si è presentata 28 giorni prima (range 3-80 giorni circa) della diagnosi di neoplasia o dell’ERCP Un solo paziente ha sviluppato calo ponderale progressivo nell’anno precedente la diagnosi 121,5: media dei giorni (67-240) intercorsi tra insorgenza sintomi e decesso pz (9 su 22, 40%) In anamnesi nessuna visita GE nell’anno precedente la dg!!!

Quindi….?????

Cancro pancreatico: cause, FR, prevenzione Fumo Sedentarietà Stili di vita scorretti Altre patologie Obesità Storia familiare Abuso di alcol

In fase precoce il cancro del pancreas non da’ sintomi particolari Considerazioni personali In fase precoce il cancro del pancreas non da’ sintomi particolari Segnali chiari compaiono quando il tumore ha iniziato a diffondersi agli organi circostanti Alcuni segni e sintomi (dolore dorsale, steatorrea, importante riduzione del peso corporeo, comparsa improvvisa di diabete) anche se non specifici, possono però rappresentare un importante campanello d’allarme che deve suscitare la nostra curiosità e spingerci ad andare a fondo. La diagnosi deve servirsi di rapido accesso alle indagini strumentali anche se è FONDAMENTALE una giusta stratificazione del paziente funzionalmente al rischio di cancro per assicurare il paziente giusto alla giusta indagine

Grazie per l’attenzione Considerazioni personali In fase precoce il cancro del pancreas non da’ sintomi particolari Segnali chiari compaiono quando il tumore ha iniziato a diffondersi agli organi circostanti Alcuni segni e sintomi (dolore dorsale, steatorrea, importante riduzione del peso corporeo, comparsa improvvisa di diabete) anche se non specifici, possono però rappresentare un importante campanello d’allarme che deve suscitare la nostra curiosità e spingerci ad andare a fondo. La diagnosi deve servirsi di rapido accesso alle indagini strumentali anche se è FONDAMENTALE una giusta stratificazione del paziente funzionalmente al rischio di cancro per assicurare il paziente giusto alla giusta indagine