APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA PER INDAGINI MICROBIOLOGICHE Urinocolture Ricerca parassiti fecali Coprocolture Dott. Francesco Congestrì Unità Operativa Microbiologia Laboratorio Unico del Centro Servizi AUSL della Romagna 12 Maggio 2018 SGR Rimini

Appropriatezza prescrittiva Urinocolture 2015 106042 richieste totali 84% esterni 24% positive 75% E. coli 56% S fluorochinoloni 97% S Nitrofurantoina e Fosfomicina LG RER 2010

Appropriatezza prescrittiva Urinocolture

Appropriatezza prescrittiva Urinocolture

Appropriatezza prescrittiva Urinocolture LG RER 2010

Appropriatezza prescrittiva Urinocolture Urinocoltura positiva Per definire una IVU COMPLICATA sono necessari due criteri: Uno o più fattori predisponenti

Appropriatezza prescrittiva Urinocolture # MMG a volte devono 'trascrivere' analisi prescritte da specialisti. # sono già in essere eventi formativi di antimicrobial stewardship progetto ‘antibiotico perché’ per medici ospedalieri # Come valutare la MIC degli antibiotici a parità di categoria di interpretazione # Uniformare (nel limite del possibile) le nostre metodiche (antibiogramma) con quelle adottate dai laboratori privati convenzionati (di difficile realizzazione) Infettivologi Geriatri Nefrologi Urologi Ginecologi

Appropriatezza prescrittiva Urinocolture Il frequente uso di fluorochinoloni è associato allo sviluppo di resistenza che porta a un aumento dei fallimenti terapeutici in corso di infezioni urinarie da Escherichia coli. Consigliabile utilizzare nelle IVU non complicate molecole come fosfomicina e nitrofurantoina Esiste un report sorveglianza microbiologica Ausl Romagna https://rr.auslromagna.it/trasversale/qualita-governo-clinico-accreditamento/pubblicita/details/121/583 elaborato ogni anno sui precedenti 4 anni che riporta le resistenze batteriche (solo per gli interni). Esiste inoltre il rapporto RER sul consumo antibiotici e antibiotico resistenza (sia interni che esterni).

CONCLUSIONI Appropriatezza prescrittiva Urinocolture # L’elevato ricorso alla terapia antibiotica per IVU (non sempre appropriata) si associa allo sviluppo di resistenze antibiotiche, ad un aumento di effetti collaterali, anche gravi, a inutili spese sia per il sistema sanitario che per il paziente. # Negli adulti la diagnosi di IVU è CLINICA, basata quindi sul rilievo di segni e sintomi e non sulla presenza di batteriuria e/o leucocituria. Test che provano la presenza di batteri o di leucociti urinari (stick) possono essere utili nella gestione delle IVU, ma raramente sono fondamentali per la diagnosi. # Ogni Azienda sanitaria e i professionisti delle Unità operative interessate, dovranno essere coinvolti nella discussione delle raccomandazioni, per individuare eventuali strategie applicabili e accettabili nel proprio contesto.

Appropriatezza prescrittiva Parassiti fecali Il microbiologo ricerca i parassiti dietro specifica richiesta mirata del medico curante, utilizzando le tecniche più affidabili in relazione ai parassiti sospettati

Parassiti presenti in Italia: Giardia, Dientamoeba fragilis, Entamoeba histolytica e Cryptosporidium spp. (rari) Taenia saginata, Taenia solium, Diphyllobotrium latum, Strongyloides stercoralis, Enterobius vermicularis. Parassiti diffusi in altre aree del mondo: C. cayetanensis (Centro e Sud America) S. mansoni/Hematobium, Ascaris, Trichuris (Africa) Definizione di diarrea 3 o più scariche al giorno di feci non formate/liquide o aumento della frequenza delle evacuazioni giornaliere (con emissione di feci non formate) rispetto alle normali abitudini del soggetto.

Richiesta di compilazione scheda anamnestica Non esiste un test unico in grado di rilevare qualsiasi parassita. E’ fondamentale che il medico comunichi il suo sospetto clinico al microbiologo che può così decidere di adottare le tecniche più idonee alla ricerca dei parassiti più plausibili (es. Anisakis si ricercano IgE e NON le uova su feci, Ossiuri: meglio scotch test) Richiesta di compilazione scheda anamnestica

Appropriatezza prescrittiva Parassiti fecali 75 % delle richieste proviene da pazienti esterni (positività 1-2%) 2016 SCHEDA ANAMNESTICA PARASSITI FECALI Dopo l’inserimento della scheda abbiamo osservato un leggero ma ‘temporaneo’ calo delle richieste Pochissime schede pervenute (spesso inappropriate) http:// https://www.areavastaromagna.it/Portale/Frontend/Home/Default.aspx?channel_id=88&entry_id=522

N° richieste parassiti fecali e andamento dopo l’introduzione della scheda anamnestica

Appropriatezza prescrittiva Parassiti fecali Buoni propositi per il 2018 -> snellire la scheda -> renderla obbligatoria -> adottarla anche per le coprocolture  compilazione da parte di MMG e PLS  ambito RN doctor 2001 SSI RA, FO, CE informarizzare? scheda scaricabile da Intranet aziendale

Alcune delle possibili motivazioni per ricerca parassiti intestinali e test diagnostici corrispondenti

quando e a chi richiedere la coprocoltura? Appropriatezza prescrittiva coprocolture DIARREA: quando e a chi richiedere la coprocoltura? SI’: personale mense, asili, scuole, ospedali sangue/muco nelle feci e febbre viaggi recenti in paesi endemici per enteroparogeni sospetta tossoinfezione alimentare (Dip. san. pubblica) pazienti immunocompromessi NO: per tutte le altre tipologie di pazienti è sufficiente reidratare il paziente e integrare con fermenti lattici.

Appropriatezza prescrittiva coprocolture IDSA- 2017 Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea

Appropriatezza prescrittiva coprocolture Coprocoltura (Salmonella-Shigella-Campyolbacter) Clostridium perfrigens ESAMI Ausl Romagna Coli enteropatogeno Stafilococco aureo tossinogenico Yersinia enterocolitica Bacillus cereus Vibrio cholerae Rotavirus-Adenovirus Criptosporidium Norovirus Micobatteri Clostridium difficile Valutazione da parte del clinico (MMG, ospedaliero o libero professionista) dei pazienti e dei test da eseguire in caso di diarrea (rapporto costo-beneficio degli accertamenti microbiologici)

Appropriatezza prescrittiva coprocolture Cause non infettive di diarrea: Sindrome da malassorbimento morbo di Crohn rettocolite ulcerosa Whipple disease Intossicazione cibo agenti chimici farmaci Metabolismo intolleranza ai carboidrati celiachia Disordini metabolici Manual of basic techniques for a health laboratory Second edition World Health Organization Geneva 2003

Appropriatezza prescrittiva coprocolture Prescrivere esami appropriati in base ai sintomi

Conclusioni # E' necessaria un accurata indagine clinico-anamnestica che permetta in molti casi di orientare le indagini microbiologiche verso i patogeni più probabili. # Queste manovre di appropriatezza non devono essere viste solo come un contenimento della spesa sanitaria # Risorsa giusta verso il paziente che ne ha veramente bisogno # Collaborazione clinico-laboratorista

Grazie dell’ attenzione!