WALK IN PINK 8 KM COGNOME NOME NAZIONALITA’ DATA DI NASCITA INDIRIZZO TELEFONO E -MAIL SESSO : FIRMA GENITORE PER MINORI di 18 anni M F Nome – cognome genitore firma TAGLIA S M L XL WALK IN PINK 8 KM – (EURO 12,00 fino al 28 ottobre 2018 ore 9) il partecipante solleva il Comitato Organizzatore da ogni responsabilità circa la propria idoneità fisica a prendere parte alla manifestazione e da ogni responsabilità sia civile che penale, per danni a persone e/o cose da lui causati o a lui derivati dalla partecipazione alla corsa. Dichiara inoltre di concedere la propria autorizzazione ad utilizzare qualsiasi sua immagine relativa alla partecipazione all’evento per qualsiasi legittimo utilizzo senza remunerazione. MODALITA’ DI PAGAMENTO: Bonifico bancario IBAN IT04G0832432950000000018200 intestato: LEGA ITALIANA LOTTA CONTRO I TUMORI Con causale: walk in pink 8 KM Questa scheda deve essere inviata via e-mail a: legatumorilodi@alice.it oppure spedita via fax al n. 0371423052 allegando copia del bonifico bancario CHIUSURA ISCRIZIONI: domenica 28 ottobre 2018 ore 9 Le iscrizioni prive del pagamento non saranno prese in considerazione