Epidemiologia della SARS e possibili scenari

Impatto della SARS Quanto è frequente la SARS? Quanto è grave? Modalità di trasmissione Quando sono contagiosi i pazienti ? Con quali modalità si trasmette? Gruppi a rischio di infezione Chi si è ammalato di più di SARS? Diffusibilità della infezione Rispetto ad altre malattie infettive delle vie respiratorie, quanto è diffusibile? Efficacia delle misure di controllo Secondo i modelli matematici disponibili quali strategie sono risultate più efficaci? Scenari possibili

Impatto della SARS Quanto è frequente la SARS? Quanto è grave?

Asia, Pacifico Occidentale Casi e decessi per SARS nel mondo 1 novembre 2002-31 luglio 2003 8098 casi, 774 decessi Casi di SARS Sud-Est Asiatico 0,17 Asia, Pacifico Occidentale Americhe Europa Altri Paesi 34 casi, 0 decessi

Quanto è frequente la SARS? Ipotizzando, per eccesso, una incidenza nell’anno analoga a quella registrata nei primi mesi dell’epidemia Incidenza in Italia (per 100.000 abitanti) di altre malattie infettive dell’apparato respiratorio

Gravità clinica della SARS Secondo l’OMS la letalità della SARS è pari a: globalmente a 14-15%; vi sono importanti differenze per classi di età: - 1% nelle persone con <= 24 anni - 6% nelle persone di 25-44 anni - 15% nelle persone di 45-64 anni - 50% nelle persone con >= 65 anni

La letalità delle polmoniti acquisite in comunità, che necessitano di ricovero ospedaliero, è intorno al 9% (Martson BJ, et al Arch Intern Med, 1997) Dei 34 casi di SARS diagnosticati in paesi europei e dei 29 casi diagnosticati negli Stati Uniti, nessuno è deceduto

Fattori associati ad un aumento della mortalità

Quanto è frequente la SARS? Quanto è grave? Impatto della SARS Quanto è frequente la SARS? Quanto è grave? Modalità di trasmissione Quando sono contagiosi i pazienti ? Con quali modalità si trasmette?

QUADRO CLINICO DI UN PAZIENTE CON SARS Esposizione febbre, mialgia, tosse non produttiva tosse, cefalea dispnea Periodo di Prodromi Fase conclamata incubazione 2-10 gg 1 -2 gg Guarigione 90% CONTAGIOSITA’ ARDS 10% nessuna bassa molto alta

Fattori che influenzano la trasmissione distanza dal paziente indice (contatto viso a viso, luoghi affollati ad es. uno starnuto in un ascensore, ricovero in una struttura sanitaria con contatti multipli e procedure ad alto rischio) carica virale nelle secrezioni del paziente indice patologie concomitanti che mascherano sintomi e segni della malattia nel paziente indice

Carica virale nell’aspirato naso-faringeo

Numero di casi secondari per ciascun caso di SARS, Singapore L’81% dei casi non ha trasmesso l’infezione a nessun altro Il 2,9% (5 casi) ha infettato un numero elevato di persone

Super spreaders un singolo individuo, in alcune circostanze, infetta direttamente un grande numero di persone: Singapore 5 casi  103 persone infettate Toronto 1 caso  44 persone infettate Hong Kong 1 caso  112 persone infettate Taiwan 1 caso  137 persone infettate probabilmente il super spreader ha un’elevata diffusione virale a motivo dello stadio avanzato della malattia o di patologie concomitanti che determinano un’alta carica virale

“Super-spreaders”: 5 casi a Singapore che hanno infettato un elevato numero di casi secondari

Quali sono le modalità di trasmissione? Contatto stretto: droplet/goccioline, contatto diretto con le secrezioni di un malato sintomatico; contatto indiretto con fomiti Evidenze a disposizione: La maggior parte dei casi si sono ammalati perché hanno convissuto con o hanno assistito in ospedale un malato di SARS (contatto a < 1 metro) Le manovre più a rischio in ambito ospedaliero sono l’intubazione, la broncoscopia, le manovre di induzione dell’espettorato, le manovre rianimatorie

Quali sono le modalità di trasmissione? Droplet/goccioline, contatto diretto o indiretto con le secrezioni di un malato sintomatico Via aerea Evidenze a disposizione: Anche le semplici mascherine chirurgiche sono risultate efficaci a proteggere gli operatori a Hong Kong (Seto, Lancet): ciò supporterebbe una trasmissione per goccioline In Canada è stato segnalato un cluster ospedaliero tra gli operatori sanitari, nonostante le misure di barriera. Problemi con il grado di “fitting” dei filtranti facciali e l‘adesione a manovre corrette di eliminazione dei presidi Trasmissione sui voli aerei, rara ma ha coinvolto persone sedute fino a 7 file distanti dal caso indice

Quali sono le modalità di trasmissione? Droplet/goccioline e contatto diretto o indiretto con le secrezioni respiratorie di un malato sintomatico Via aerea Via orofecale Evidenze a disposizione: La diarrea rappresenta un sintomo infrequente della SARS tranne che in alcune epidemie molto particolari: ad esempio quella di Amoy Garden ad Hong Kong, ove il 66% dei casi aveva diarrea, e che si sono associate ad una elevata diffusibilità

Droplets fecali che rientrano negli edifici attraverso i punti di discontinuità del sistema idraulico (OMS 26 settembre 2003)

Impatto della SARS Quanto è frequente la SARS? Quanto è grave? Modalità di trasmissione Quando i pazienti sono contagiosi? Con quali modalità si trasmette? Gruppi a rischio di infezione Chi si è ammalato di più di SARS?

Gruppi a rischio : gli operatori sanitari

SARS – Canada – Trends per via di trasmissione

la rapida diffusione della malattia tra gli operatori sanitari (tassi di attacco anche superiori al 50%) evidenzia alcuni fattori determinanti nella diffusione intra-ospedaliera: la vicinanza con pazienti in fase molto contagiosa il contatto con le secrezioni respiratorie l’esposizione ad aerosol generati da procedure sul paziente

Amplificazione dell’infezione da SARS attraverso la trasmissione intraospedaliera SARS introdotta in Ospedale Amplificata attraverso trasmissione nosocomiale Penetra nella comunità solitamente attraverso operatori sanitari e visitatori Si diffonde ad altre strutture sanitarie Singapore

Impatto della SARS Quanto è frequente la SARS? Quanto è grave? Modalità di trasmissione Quando i pazienti sono contagiosi? Con quali modalità si trasmette? Gruppi a rischio di infezione Chi si è ammalato di più di SARS? Diffusibilità della infezione Rispetto ad altre malattie infettive delle vie respiratorie, quanto è diffusibile?

La contagiosità di una malattia infettiva dipende da: La probabilità di trasmissione durante una specifica esposizione La frequenza di esposizioni nella popolazione La durata del periodo di tempo di contagiosità La proporzione di persone già immuni nella popolazione Tasso di riproduzione = N° di casi secondari infettati da ciascun caso R = 1 la malattia diviene endemica R < 1 la malattia tende a scomparire R > 1 l’andamento diviene epidemico

Schema di Trasmissione delle Malattie Infettive Popolazione completamente suscettibile: Ro = 4 = persona suscettibile

Stime del tasso di riproduzione basale di alcune malattie infettive (Anderson RM, 1982, modificato)

Impatto della SARS Quanto è frequente la SARS? Quanto è grave? Modalità di trasmissione Quando i pazienti sono contagiosi? Con quali modalità si trasmette? Gruppi a rischio di infezione Chi si è ammalato di più di SARS? Diffusibilità della infezione Rispetto ad altre malattie infettive delle vie respiratorie, quanto è diffusibile? Efficacia delle misure di controllo Secondo i modelli matematici disponibili quali strategie sono risultate più efficaci?

Strategie di contenimento della SARS Diffusione locale Isolamento dei casi Misure di controllo della trasmissione di infezioni Quarantena dei contatti Importazione/esportazione Limitazione dei viaggi non necessari Screening alla partenza Informazioni ai viaggiatori in arrivo da aree affette

Misure di sanità pubblica Rapida individuazione e tempestivo isolamento dei casi

Stima del parametro R nel tempo a Hong Kong Riley S, Science (Hong Kong) Il contenimento della epidemia è stato ottenuto attraverso: la riduzione dell’intervallo tra insorgenza dei sintomi e ricovero ospedaliero il controllo della trasmissione ospedaliera (rispetto delle misure di controllo delle infezioni) la riduzione dei contatti nella popolazione (identificazione dei contatti dei casi, quarantena, sorveglianza)

Impatto della SARS Quanto è frequente la SARS? Quanto è grave? Modalità di trasmissione Quando i pazienti sono contagiosi? Con quali modalità si trasmette? Gruppi a rischio di infezione Chi si è ammalato di più di SARS? Diffusibilità della infezione Rispetto ad altre malattie infettive delle vie respiratorie, quanto è diffusibile? Efficacia delle misure di controllo Secondo i modelli matematici disponibili quali strategie sono risultate più efficaci? Scenari possibili

Famiglia Viverridae Zibetto Procione

Origine animale della SARS I primi casi di SARS sono stati associati ai mercati di animali nel Sud della Cina, che ospitano una grande quantità di mammiferi, volatili e rettili Virus simili al SARS CoV sono stati evidenziati in alcuni mammiferi selvatici prelevati dai mercati cinesi Negli addetti ai mercati di animali sono stati dimostrati titoli anticorpali contro il SARS CoV più elevati rispetto alla popolazione generale L’uso di animali selvatici per l’alimentazione fornisce opportunità per un anello epidemiologico con l’uomo

Scenari futuri: solo in Canada? (Schabas, CMAJ 21 May 2003) La malattia scompare (molto improbabile) Si verifica una pandemia a livello mondiale (improbabile) Continuano a verificarsi casi di SARS (pochi), che occasionalmente danno luogo a cluster epidemici (probabile)

Perché l’OMS si aspetta una epidemia meno importante Il virus della SARS è circolato per diversi mesi senza controllo Le misure di prevenzione si sono dimostrate efficaci e appena attuate hanno permesso di interrompere i focolai epidemici La sorveglianza della malattia ha permesso una rapida individuazione dei nuovi casi

Scenario più probabile in Italia solo casi importati incidenza sovrapponibile (o probabilmente più bassa) rispetto a quella fino ad ora riscontrata nei paesi europei (in Italia nel 2003, 4 casi) il criterio epidemiologico (provenienza da aree infette) consente di avere un più elevato valore predittivo positivo della definizione di caso

Scenario meno probabile in Italia, ma più temibile trasmissione locale incidenza comparabile a quella registrata in Canada (per una regione di 4 milioni di abitanti, 23-25 casi probabili di SARS e 15-17 casi sospetti mediamente in un mese) se vi è trasmissione locale della SARS, il criterio epidemiologico di “provenienza da area infetta ” non si applica più (il problema è la diagnosi differenziale con altre malattie respiratorie)

Conclusioni Impatto della SARS Relativamente rara 8000 casi nel mondo 4 in Italia Grave come altre polmoniti atipiche. Letalità molto bassa nei giovani elevata negli anziani e in soggetti con altre patologie concomitanti Modalità di trasmissione Le persone sono contagiose se sintomatiche, e la contagiosità aumenta con la gravità della malattia La malattia si trasmette per contato e per droplets, in determinati contesti per via oro-fecale e non si può escludere la via aerea Gruppi a rischio di infezione Personale sanitario perché la SARS si diffonde bene in ospedale: pazienti più gravi e più infettivi, esposizione stretta, procedure ad alto rischio.

Conclusioni Diffusibilità della infezione E’ meno diffusibile rispetto ad altre malattie infettive delle vie respiratorie. Efficacia delle misure di controllo E’ più facilmente controllabile di altre malattie infettive delle vie respiratorie Scenari possibili E’ verosimile che si avranno meno casi dello scorso anno. Lo scenario più temibile ma molto improbabile, applicabile al nostro Paese, può prevedere alcune decine di casi