Gianluigi Pilu Gianluigi.pilu@unibo.it Clinica Ostetrica e Ginecologica Alloimmunizzazione eritrocitaria materna Gianluigi Pilu Gianluigi.pilu@unibo.it Prof. Gianluigi Pilu Università di Bologna

Terminologia Alloimmunizzazione eritrocitaria materna Immunizzazione Rh Anche alloimmunizzazione e (imprecisamente) isoimmunizzazione Rh Eritroblastosi fetale Malattia Emolitica Neonatale Prof. Gianluigi Pilu Università di Bologna

INCOMPATIBILITA’ MATERNO -FETALE antigeni eritrociti fetali trasmessi dal padre e diversi dalla madre Passaggio di eritrociti fetali nell’organismo materno IMMUNIZZAZIONE MATERNO –FETALE Produzione materna di anticorpi antieritrocitari fetali MALATTIA EMOLITICA NEONATALE (MEN) Emolisi fetale Anemia Iperbilirubinemia L’ alloimmunizzazione eritrocitaria materna è determinata da una risposta immunologica contro antigeni eritrocitari estranei, di derivazione paterna ed ereditati dal feto. Il passaggio transplacentare degli anticorpi può provocare una malattia emolitica fetale , (caratterizzata da anemia e, nei quadri più severi, da edema, idrope o morte endouterina), in maniera direttamente proporzionale alla concentrazione anticorpale materna.

Antigeni responsabili di alloimmunizzazione Rischio di MEN Sistema ematico Antigeni eritrocitari Alto Rh Kell D, c, E K Basso Msa Duffy E, C, Ce, cE Kpa, Kpb S Fya Molto basso MSa Kidd M,N, SU Fyb Jka,Jkb

Macacus Rhesus Antigene Rh (D) Proteina pm 28-32 kd Il fattore Rh prende il nome dal macacus rhesus sul quale fu per la prima volta documentato, nel 1940. Antigene Rh (D) Proteina pm 28-32 kd

Negatività antigene Rh (d) Etnia Caucasica (maggior parte) 15 % Basca 35% Asiatici < 1% Afroamericani 6%

Immunizzazione da pregresse gravidanze Madre – feto + Trasfusione al parto Immuniz-zazione Eritroblastosi 2° gravidanza Nella maggior parte dei casi l’alloimmunizzazione deriva da una prima gravidanza con incompatibilità del gruppo materno e fetale; il passaggio di una anche piccola quantità di sangue dal feto alla madre, di solito nel corso del travaglio di parto, porta ad una sensibilizzazione dell’organismo materno e ad una conseguente produzione di anticorpi. La produzione di anticorpi è all’inizio solo della categoria IgM che non attraversa la placenta. In parte per questo motivo, in parte per il fatto che la contaminazione di solito avviene al momento del parto, il primo nato non presenta mai segni di malattia emolitica. Nella seconda gravidanza, sono già presenti in circolo anticorpi IgG che attraversano facilmente la placenta e, se in quantità sufficiente, possono determinare emolisi.

Cause della immunizzazione Pregresse gravidanze con feti incompatibili Gravidanze a termine Aborti spontanei e procurati Trasfusioni di sangue incompatibile Teoria della nonna Esistono altre possibili cause: soprattutto trasfusioni di sangue incompatibili; è anche stata ipotizzata la cosiddetta ‘teoria della nonna’: in questo caso, l’immunzzazione è connatale: un feto femmina Rh negativo viene immunizzato nel corso della gravidanza o al momento del parto, entrando in contatto con gli eritrociti Rh positivi della madre; sarebbe quindi la nonna la responsabile della eritroblastosi del nipote.

La risposta immunologica materna Il passaggio di > 0.1 ml di sangue fetale sembra sufficiente per provocare immunizzazione La probabilità di immunizzazione è influenzata dalla compatibilità materno-fetale per il gruppo ABO La risposta immunologica primaria è in genere debole e legata ad IgM che non attraversano la placenta (la prima gravidanza non è a rischio) Una seconda esposizione genera una risposta anamnestica in genere rapida ed esclusivamente di IgG

Idrope feto-placentare da anemia emolitica

Fisiopatologia della malattia emolitica fetale Anemia eritropoiesi extramidollare Diminuito trasporto di O2 Insufficienza cardiaca Ipoalbuminemia Epatomegalia IDROPE

Malattia Emolitica Neonatale (MEN): iperbilirubinemia All’inzio: letargia In seguito: ipertonia, crisi di apnea Kernittero: paralisi cerebrale coreoatetosica, ritardo mentale, letargia, ipotonia (es.: paresi dello sguardo) e spasmi.

Numeri da ricordare Il 15% delle pazienti è Rh-, e la maggior parte ha partner Rh+, con una probabilità di avere figli Rh + variabile ma nell’ordine del 75% circa Dopo il parto di un neonato Rh + la madre ha una probabilità di immunizzarsi nell’ordine del 15% Allo stato attuale, grave MEN nell’ordine di 1:1000 nati

Prevenzione MEN Trattamento gravidanze con alloimmunizzazione Prevenzione alloimmunizzazione

Prevenzione immunizzazione Rh Gruppo sanguigno, fattore Rh e test di Coombs indiretto all’inizio di ogni gravidanza test di Coombs ogni mese nelle gravide Rh negative Immunoprofilassi anti-D al momento del parto di un feto Rh+ e in tutte le occasioni di potenziale trasfusione feto-materna (previo consenso informato) Immunoprofilassi anti-D a 28 settimane Nessuna possibilità di profilassi per antigeni diversi dal D L'introduzione di raccomandazioni sulla somministrazione, in donne RhD negative, di immunoglobuline anti-D dopo il parto o dopo eventi potenzialmente sensibilizzanti in gravidanza - come ad esempio amniocentesi, prelievo dei villi coriali, perdite ematiche vaginali, manovre di versione esterna - (antenatal anti-D prophylaxis, AADP) ha ridotto drasticamente le complicanze legate alla malattia emolitica del neonato ed il rischio di alloimmunizzazione materna anti-D. Alcuni casi di immunizzazione avvengono comunque prima del parto e l'introduzione di un programma di profilassi anche a 28 settimane anti-D di routine in donne RhD negative potrebbe ulteriormente limitare i casi di sensibilizzazione- Non esiste possibilità di profilassi per antigeni diversi dal D, che tuttavia sono una causa minoritaria di immunizzazione.

Immunoprofilassi anti-D IgG anti-D ottenute dal sangue di donatori immunizzati Dosi variabili tra 100 e 300 mcg Alcuni propongono di usare la dose minore (100 mcg) e di valutare l’entità della emorragia feto-materna; se > 4 ml si somministra una dose maggiore In caso di neonato Rh positivo si raccomanda la somministrazione di immunoglobuline anti-D tramite iniezione nel muscolo deltoide, prima possibile e comunque entro 72 ore dal parto. Non esiste una condotta uniforme per ciò che riguarda la dose da somministrare: la dose standard è di 1500 UI (300mcg) negli USA, 500 UI (100mcg) in Gran Bretagna, 1500-600 UI (300-120mcg) in Canada, 1000-1250 UI (200-250mcg) in molti paesi europei. La dose di 500 UI è capace di sopprimere una immunizzazione data da 4-5ml di erotrociti Rh positivi (8-10ml di sangue fetale). La maggioranza dei parti comporta una emorragia feto-materna di meno di 4ml; in caso di emorragie di entità superiore, occorre somministrare una ulteriore dose di immunoglobuline. Prof. Gianluigi Pilu Università di Bologna

Rischio di immunizzazione Rh Dopo il parto di un bambino Rh positivo 15% Dopo immunoprofilassi al momento del parto 1% Dopo immunoprofilassi a 28 settimane e al parto 0,2% 
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Altre condizioni predisponenti all’ immunizzazione che richiedono immunoprofilassi anti-D Aborto Metrorragia Procedure invasive di diagnosi prenatale (CVS soprattutto) Manovre ostetriche (versione di feti podalici)

Diagnosi prenatale non invasiva del gruppo Rh fetale (Rh-D genotyping) Non tutti i feti di madre Rh- e padre Rh + sono Rh + Alcuni padri sono eterozigoti (dD) e avranno figli Rh+ solo nel 50% dei casi Analisi genetiche del DNA fetale circolante hanno una elevata anche se non totale accurattezza (93-97%) nella predizione Rh fetale Questo permetterebbe ad alcune pazienti di evitare esami ripetuti e immunoprofilassi Prof. Gianluigi Pilu Università di Bologna

Trattamento delle gravide con alloimmunizzazione Rh Inquadramento del livello di rischio: Storia ostetrica Quantificazione degli anticorpi circolanti (titolo anticorpale) Controlli ecografici per identificare la presenza di anemia Se il rischio di anemia è elevato: Anticipazione del parto Trasfusioni fetali

Ecografia per la diagnosi di anemia fetale Il dosaggio della bilirubina amniotica ottenuta mediante amniocentesi, a lungo impiegato per la valutazione delle condizioni fetali, è stato sostituito di recente dall’ecografia Ricerca di segni iniziali di idrope In presenza di anemia severa la velocità di circolo aumenta; la misurazione con Doppler pulsato della velocità del flusso ematico nei vasi fetali correla con la anemia fetale Prof. Gianluigi Pilu Università di Bologna

Doppler arteria cerebrale media (ACM) La valutazione Doppler della velocità del circolo fetale viene preferibilmente effettuata a livello della arteria cerebrale media perché è di solito facilmente accessibile in tutti i feti.

Predizione anemia fetale con Doppler della arteria cerebrale media fetale Mari G: N Engl J Med 342:9, 2000 Anemia grave 1,5 MoM Anemia lieve/moderata 1,2 MoM Velocità ACM Esiste una buona correlazione tra velocità di picco nella arteria cerebrale media e l’anemia fetale, e la tecnica è diventata la prima scelta per la valutazione seriata delle gravidanze con immunizzazione settimane

Idrope fetale immunologica Prof. Gianluigi Pilu Università di Bologna

Trattamento delle gravidanze con alloimmunizzazione Titolo anticorpale < 1:16 Ripetizione dopo 2 settimane > 1:16 Ecografia Non anemia Ecografia dopo 1-2 settimane Anemia < 34 sett trasfusione > 34 sett parto Prof. Gianluigi Pilu Università di Bologna

Trasfusione fetale intravascolare

Alloimmunizzazione antieritrocitaria materna Gruppo, Rh e test di Coombs in tutte le pazienti all’inizio della gravidanza Test di Coombs ogni mese nelle donne Rh- con partner Rh+ ? Fetal Rh-D genotyping Immunoprofilassi anti-D al parto e forse a 28 settimane nelle donne Rh- con partner Rh+ Riferimento delle gravidanze con alloimmunizzazione in centri di riferimento Prof. Gianluigi Pilu Università di Bologna

Incompatibilità ABO Non e’ causa di idrope fetale Alla nascita i feti presentano, nella più grave delle situazioni, una anemia lieve o moderata Il 25- 30% dei neonati di madri con incompatibiltà ABO presentano Coombs diretto positivo, ma solo una piccola % presenta segni di malattia emolitica Il management dell’incompatibilità ABO è un problema pediatrico