ANALISI DEI FATTORI CHE POSSONO INFLUENZARE L'INCIDENZA DI ICTUS ISCHEMICO NEI PAZIENTI IN TERAPIA CON NAO E. Innocenti, S. Gallerini, C. Marotti, F. De Sensi1, M. Bartalucci, E. Di Coscio, A. Mignarri, E. Molesti, K. Plewnia, S. Pieri, F. Rossi, C. Scarpini, R. Marconi   Azienda USL Toscana SUDEST, Dipartimento CardioNeuroVascolare, UO Neurologia, PO Grosseto 1Azienda USL Toscana SUDEST, Dipartimento CardioNeuroVascolare, UO Cardiologia, PO Grosseto

ESPERIENZA DAL MONDO REALE Abbiamo analizzato retrospettivamente i pazienti con stroke ischemico e storia di fibrillazione atriale non valvolare (FANV) ricoverati presso l'UOC Neurologia dell'Ospedale Misericordia di Grosseto dal 1 Gennaio 2015 al 31 dicembre 2018 (250 ictus ischemici/anno) in terapia con NAO. Sono stati osservati 39 pazienti (età media: 84,5 anni con range: 56-93) Sono state verificate: Eziopatogenesi dello stroke CHA2DS2VASc-score Dosaggio del NAO Possibili interazioni farmacologiche Sospensione del NAO Appropriatezza prescrittiva

RISULTATI (1 di 3) Paziente Età Farmaco Eziologia Appropriatezza CHA2DS2VASc score Farmaco Eziologia Appropriatezza prescrittiva M,S 91 3 Dabigatran 110 mg cardio Si A,I 85 5 Rivaroxaban 20 mg Aterotrombotico D,P 72 2 Lacunare SI V,P 87 Dabigatran 110 mg Cardio Interrotto 9 gg E,P 78 Interrotto 10 gg N,M 86 4 Rivaroxaban 15 mg No L,M 80 SI (Cl ridotta) I,G 6 A,G 84 Apixaban 2,5 mg M,G 83 Apixaban 5 mg Interrotto 15 gg L,DC 82 E,DA A,C 81 NO M,B 77

RISULTATI (2 di 3) Paziente Età Farmaco eziologia Appropriatezza CHA2DS2VASc score Farmaco eziologia Appropriatezza prescrittiva W,B 73 3 Rivaroxaban 20 mg Cardio Interrotto 2 gg G,A 84 4 Apixaban 2,5 mg NO U,B 80 8 Aterotrombotico D,B 91 5 Dabigatran 110 mg SI G,G L,M 2 Dabigatran 150 mg Lacunare E,A 83 B,K 58 1 P,B 75 7 Apixaban 5 mg A,S Interrotto 15 gg P,N 78

RISULTATI (3 di 3) Età media: 84,5 aa (range 56-93) PazienteV Età CHA2DS2VASc score Farmaco Eziologia Appropriatezza prescrittiva I,A 88 4 Apixaban 2,5 mg Cardio NO L,B 75 5 Rivaroxaban 15 mg SI (plavix) U,B 86 6 Apixaban 5 mg Interrotto 10 gg D,C 77 Apixaban 5mg SI A,F Apixaban 5mg Lacunare L,L 85 Dabigatran 110 mg V.M Rivaroxaban 20 mg A,S 79 M,T 56 3 NO (rifampicina)* L,T 83 Rivaroxaban 20 mg Interrotto 3 gg G,G N,C MA ,M 91 Edoxaban 30 mg V, DL Età media: 84,5 aa (range 56-93) CHA2DS2VASc score medio 4,16 -Dosaggio ridotto 20/33 (60%) -Dosaggio non appropriato 10/33 (30%) -Sospensione recente 8/33(24%) -Interazione farmacologica 1/33 (3%) 57% inappriopriatezza Eziologia non cardioembolica 6/39 (15%) Eziologia cardioembolica 33/39 (85%)

Adeguatezza prescrittiva e monitoraggio Condizioni che possono influenzare l’outcome «stroke ischemico» nel mondo reale in corso di NAO Fattori correlati al paziente Rischio di stroke (CHA2DS2VASc score) Eziopatogenesi non cardioembolica Fattori correlati al farmaco Scelta del dosaggio Sospensione del farmaco Interazioni farmacologiche Adeguatezza prescrittiva e monitoraggio

Linee Guida: quando possibile utilizzare la standard-dose Per ridurre il dosaggio considerare: età, peso, funzionalità renale Considerare interazioni farmacologiche e comorbidità Pochi dati dai trials su dosaggi ridotti L’utilizzo del dosaggio del livello plasmatico di NOAC, dTT e FXa per uso «off-label» è sconsigliato in clinical setting

NOACs Vs VKAS: Efficacia e sicurezza Il risultato dipende anche dal punto di vista dell’osservatore Gastroenterologo Neurologo NCH Desai J et Al., Thromb Haemost. 2013 Desai J et Al., Gastrointest Endosc 2013 Giugliano et al. N Engl J Med 2013 Dalle maggiori Metanalisi  NOAC hanno favorevole rapporto rischio beneficio Stroke ischemico  trend simile al Warfarin Emorragia cerebrale riduzione rispetto al Warfarin

60% in meno rispetto a placebo! 19% 60% in meno rispetto a placebo! 50%

Stroke 2018

CONCLUSIONI A distanza di alcuni anni dall’introduzione in commercio dei NAO, alcuni problemi correlati alla loro gestione nel mondo reale sembrano aperti Nel 57% dei nostri casi è stato osservato un management inappropriato dei NAO Questo aspetto dovrebbe essere attentamente considerato nel “real world” perché può condizionare il profilo di rischio-beneficio dei NAO spiegando anche la variabilità di risultati nei diversi studi

ANALISI DEI FATTORI CHE POSSONO INFLUENZARE L'INCIDENZA DI ICTUS ISCHEMICO NEI PAZIENTI IN TERAPIA CON NAO E. Innocenti, S. Gallerini, C. Marotti, F. De Sensi1, M. Bartalucci, E. Di Coscio, A. Mignarri, E. Molesti, K. Plewnia, S. Pieri, F. Rossi, C. Scarpini, R. Marconi   Azienda USL Toscana SUDEST, Dipartimento CardioNeuroVascolare, UO Neurologia, PO Grosseto 1Azienda USL Toscana SUDEST, Dipartimento CardioNeuroVascolare, UO Cardiologia, PO Grosseto

Sospensione del farmaco No bridging strategy 3gg bridging strategy 3gg Bridging 2 week blinded edoxaban e unblinded PT 1,7%

Interazioni farmacologiche P-gp e CYP3A4 inibitori elevati dosaggi plasmatico dei NOAC P-gp e CYP3A4 induttori ridotti dosaggi plasmatico dei NOAC Controindicato/non raccomandato Ridurre il dosaggio Ridurre il dosaggio se presenti >2 fattori Interazione non clinicamente significativa Heidbuchel H et al., Eur Heart Jour, 2016

NAO e antiepilettici ESC 2018