La presa in carico dei bambini con disturbi della coordinazione motoria Dott. Alberto roman Terapista della neuropsicomotricitA’ dell’eta’ evolutiva 3393491291 Email: romanrio@katamail.com GALLIERA VENETA 28 MARZO 2017

Le principali tappe dello sviluppo I bambini si sviluppano con un ritmo individuale, e per questo non è possibile prevedere con esattezza quando acquisiranno una data capacità. Le tappe dello sviluppo che vengono qui descritte debbono essere considerate uno schema generale dei cambiamenti attesi durante la crescita: lievi scostamenti da questo profilo non debbono procurare allarme.

Il Disturbo di Coordinazione Motoria (Developmental Coordination Disorder, DCD o DCM) è un disturbo che riguarda lo sviluppo delle competenze motorie inerenti alla coordinazione, alla motricità fine e all’equilibrio. Si ritiene che l’eziopatogenesi del disturbo in età evolutiva sia di tipo multifattoriale, riconducibili a ipossia, a malnutrizione perinatale e al basso peso al momento della nascita.

Il Disturbo di Sviluppo della Coordinazione Motoria (Developmental Coordination Desorder  DCD) si manifesta quando le prestazioni in compiti di coordinazione motoria, fini o grosso motori, sono significativamente al di sotto del livello atteso rispetto all’età e allo sviluppo intellettivo. La valutazione va condotta con esame individuale utilizzando uno strumento che misura la coordinazione fine e grosso motoria. Le difficoltà di coordinazione dovrebbero essere presenti sin dall’inizio dello sviluppo e non dipendono da deficit acquisiti (DSM –V).

La diagnosi viene fatta solo se questa compromissione interferisce in modo significativo con l'apprendimento scolastico o con le attività della vita quotidiana e se le difficoltà nella coordinazione non sono dovute ad una condizione medica generale o disturbi neurologici (paralisi cerebrale, emiplegia, o distrofia muscolare ect.). Se è presente Ritardo Mentale, le difficoltà motorie vanno al di là di quelle di solito associate con esso. La prevalenza del disturbo è stimata intorno al 6% della popolazione infantile tra i 5 e gli 11 anni.

Come si manifesta   Le principali difficoltà che incontrano i bambini con Disturbo della Coordinazione Motoria non sono solo relative all’incapacità nell’uso del movimento, ma anche nell'imparare ad usare strategie per risolvere i problemi legati alle attività motorie. Le capacità motorie non diventano automatiche per questi bambini, essi devono dedicare uno sforzo e un'attenzione supplementari per portare a termine le attività motorie, anche quelle già acquisite in precedenza. Spesso i bambini affetti da DCD non riconoscono le somiglianze tra determinate attività motorie e ciò comporta una difficoltà a trasferire le proprie capacità motorie da un'attività all'altra (ad es. prendere una palla grande e prendere una palla piccola).

Presentano difficoltà a generalizzare le proprie capacità motorie nelle diverse situazioni (ad es. un bambino che si avvicina al bordo di un marciapiede deve capire che salire sul marciapiede è un'attività simile a salire le scale). La necessità di reagire ad un ambiente mutevole (ad es. colpire una palla in movimento, o evitare gli altri bambini nei giochi di squadra) comporta un'ulteriore difficoltà per i bambini affetti da DCD, in quanto per loro è difficile rilevare le informazioni derivanti dall'ambiente e far reagire il proprio corpo in modo tempestivo.

Le caratteristiche principali del bambino con DCD sono le seguenti: Il bambino può essere goffo o impacciato nei movimenti. Può urtare, rovesciare o far cadere le cose. Il bambino può avere difficoltà con le abilità grosso-motorie (tutto il corpo), le abilità fino motorie (uso delle mani) o entrambe. Il bambino può sviluppare in ritardo alcune capacità motorie quali andare in triciclo/bicicletta, afferrare una palla, saltare una corda, allacciare i bottoni e i lacci delle scarpe.

Il bambino può mostrare una discrepanza tra le proprie capacità motorie e le capacità in altre aree. Ad esempio, le capacità intellettuali e linguistiche possono essere piuttosto sviluppate, mentre le capacità motorie possono risultare in ritardo. Il bambino può avere difficoltà ad acquisire nuove capacità motorie. Una volta acquisite, alcune capacità motorie possono essere eseguite abbastanza bene, mentre altre possono continuare ad essere svolte con scarsi risultati.  Il bambino può avere più difficoltà a svolgere attività che richiedono un cambiamento continuo della posizione del corpo oppure quando deve reagire a cambiamenti dell'ambiente.

Il bambino può avere difficoltà a svolgere attività che richiedono l'uso coordinato di entrambi i lati del corpo (ad es. tagliare con le forbici). Il bambino può mostrare uno scarso controllo della postura e uno scarso equilibrio, soprattutto in attività che richiedono equilibrio (ad es. salire le scale, stare in piedi mentre ci si veste). Il bambino può avere difficoltà a scrivere in stampatello o a mano libera. Questa capacità implica una continua interpretazione del feedback in merito ai movimenti della mano e la contemporanea pianificazione di nuovi movimenti, ed è un'attività molto difficile per la maggior parte dei bambini affetti da DCD.

Disturbi associati     I problemi comunemente associati con il Disturbo di Sviluppo della Coordinazione includono il ritardo nel raggiungimento di altre tappe fondamentali non motorie. I disturbi associati possono includere il Disturbo della Espressione del Linguaggio, il Disturbo della Fonazione ed il Disturbo Misto della Espressione e della Ricezione del Linguaggio. Difficoltà Scolastiche e problemi comportamentali socio-emotivi.

La Disprassia Evolutiva   La Disprassia viene generalmente inclusa nella definizione di disturbi della Coordinazione Motoria DCD (Developmental Coordination Desorder). La Disprassia Evolutiva è infatti riconosciuta come un disturbo congenito o acquisito precocemente che, pur non alterando nella sua globalità lo sviluppo motorio, comporta difficoltà nella gestione dei movimenti comunemente utilizzati nelle attività quotidiane (ad es. vestirsi, svestirsi, allacciarsi le scarpe) e nel compiere gesti espressivi (che servono a comunicare emozioni, stati d’animo); inoltre è deficitaria la capacità di compiere sia gesti transitivi (che comportano l’uso di un oggetto, abilità manuali) che intransitivi (non rivolti ad un oggetto, a contenuto prevalentemente simbolico).

Per comprendere meglio il significato implicito nel termine è necessario distinguere due termini: Disturbo del Movimento e Disprassia. Infatti mentre il disturbo del Movimento può essere incluso nella definizione di DCD, la definizione di Disprassia implica “il deficit di esecuzione di un gesto intenzionale” e difficoltà soprattutto rispetto alla capacità di pianificazione, programmazione ed esecuzione deputate al raggiungimento di uno scopo od obiettivo.  

Il bambino disprassico, in genere, non si sa "organizzare" nelle "azioni" che compie: il gioco risulta povero e ripetitivo; non si sa spogliare e vestire da solo; è difficile che attivi spontaneamente la capacità di disegnare; il linguaggio fatica a decollare. Spesso alcuni suoni della lingua sono di difficile acquisizione e quando sono acquisiti, la loro posizione all’interno delle parole, risulta non corretta.

ITER DIAGNOSTICO prevede un primo colloquio da parte della famiglia del bimbo con il neuropsichiatra di anamnesi e raccolta dati clinici e informazioni. La successiva valutazione neuropsicomotoria si svolgerà in due o più sedute di osservazione e test pratici. Il Disturbo di Coordinazione Motoria raramente è un disturbo puro. Nell’anamnesi familiare e personale si andrà a ricercare la comorbilità con altri disturbi quali disturbi del linguaggio (DSL), iperattività e/o deficit di attenzione (ADHD), disturbi specifici dell’apprendimento(DSA). Risulta necessaria una presa in carico globale del bambino attenta ai vari aspetti clinici e riabilitativi legati al disturbo. Un trattamento specialistico multidisciplinare viene eseguito attraverso una sinergia di diverse figure coinvolte in modo integrato nella valutazione e intervento riabilitativo.( neuropsichiatra, psicologi, logopediste, pedagogiste)

OSSERVAZIONE TEST STANDARDIZZATI ANALISI DATI CLINICI CONFRONTO IN EQUIPE MULTIDISCIPLINARE

La valutazione neuropsicomotoria, effettuata secondo un protocollo diagnostico, si articola nelle seguenti fasi: valutazione del comportamento del bambino; valutazione del livello di sviluppo sensomotorio; valutazione delle competenze prattognosiche; valutazione delle competenze grafiche; valutazione del livello ludico; valutazione del livello linguistico-comunicativo.

M ABC-2 Il Movement Assessment Battery for Children è un test che è composto da una batteria di 32 item suddivisi in quattro fasce d’età: 4-6 anni, 7-8 anni, 9-10 anni e 11-12 anni. Il punteggio globale che si ricava dall’intero test esprime il livello di abilità motoria del bambino.

APCM Il Protocollo per la valutazione delle abilità prassiche e della coordinazione motoria (APCM) La valutazione si articola in tre specifiche sezioni di osservazione: – Funzioni di base – Schemi di movimento – Funzioni cognitive adattive

Funzioni di base -recettività sensoriale, -respirazione/coordinazione respiratoria, -postura.

Schemi di movimento -equilibrio statico e dinamico in cui si osserva comunque la respirazione; -movimenti oculari e capacità di esplorare lo spazio; -movimenti in sequenza delle mani e della dita: opposizione del pollice con le altre dita della mano; -sequenzialità esplicita, motoria-gestuale e visiva: prove di fondamentale importanza per la valutazione delle rappresentazioni spaziali.

Funzioni cognitive adattive -coordinazione dinamica nel camminare, salire/scendere le scale, calciare una palla; -abilità grafomotorie: riproduzione di linee e figure; -abilità manuali: serie di prove (sciogliere un nodo, strappare un foglio, tagliare seguendo le linee) che prevedono l’integrità delle abilità motorie quali la coordinazione fine delle dita e la coordinazione oculo- manuale; -esecuzione di gesti simbolici: riproduzione su imitazione di specifiche richieste che presuppongono un buono sviluppo della propria rappresentazione corporea e della capacità simbolica; -prassie oro facciali; -abilità costruttive: costruzione di varie forme, ricostruzione di figure tagliate. Alla fine del protocollo è presente un “Questionario per i genitori” che mira a valutare le autonomie del bambino nella vita quotidiana come lo spogliarsi e il vestirsi.

Coordinazione dinamica FUNZIONE DI BASE Equilibrio SCHEMI DI MOVIMENTO Protocolli di valutazione delle abilità prassiche e della coordinazione Motoria: APCM Coordinazione dinamica FUNZIONE DI BASE Equilibrio SCHEMI DI MOVIMENTO Oculomozione Movimenti mani e dita Sequenzialità esplicita Abilità grafomotorie FUNZIONI COGNITIVE ADATTIVE Abilità manuali Gesti simbolici Movimenti orofacciali Abilità costruttive

Il test della coordinazione motoria di Charlop-Atwell  É una scala composta da 6 item che misurano quattro categorie di abilità. Gli item sono: “Burattino-Jumping Jack” che indaga la coordinazione e la dissociazione motoria tra arti superiori e inferiori; “Salto a mezzo giro” che indaga la coordinazione; “Salto su un piede” che misura l’equilibrio dinamico; “L’animale preistorico”: seconda prova per la valutazione della coordinazione/dissociazione tra arti superiori e inferiori; “Giravolta”: prova di coordinazione di due azioni contemporanee in quanto il bambino roteando su stesso dovrà tenere in mano una sciapra con il braccio verso l’alto; “Equilibrio sulla punta dei piedi”; indaga l’equilibrio statico.

Le categorie di abilità, di cui i sei item sopra elencati ne sono le prove, sono: “Coordinazione tra gli arti superiori e inferiori” “Coordinazione di due azioni simultanee” “Equilibrio dinamico” “Equilibrio statico” Grazie ai tempi di somministrazione relativamente brevi, il test può essere utilizzato quale strumento di screening.

PRESA IN CARICO: INTESA COME PRENDERSI CURA DEL BAMBINO TEMPISTICA VELOCE (appuntamenti, valutazione, relazione) PERCORSI DIAGNOSTICI /EQUIPE MULTIDISCIPLINARE PIANI DI TRATTAMENTO CONDIVISIONE CON LA FAMIGLIA CREARE RETE (POLO FORMATIVO E DIDATTICO) FOLLOW UP DI CONTROLLO

Trattamento Le abilità di coordinazione motoria sono influenzate da condizioni neurologiche, ambientali e psicologiche, da qui la necessità di offrire al bambino tutti gli stimoli necessari affinché si verifichi un buon funzionamento del sistema nervoso e in particolare dell’apparato senso motorio e un’adeguata integrazione delle informazioni dei diversi sistemi percettivi (sistema visivo, cinestesico, acustico, tattile e dell’equilibrio). Ciò si traduce attraverso un’educazione motoria del bambino che tenga conto di un ottimale sviluppo delle capacità di apprendimento motorio che consiste nell’assimilazione e nell’acquisizione di movimenti precedentemente non posseduti, che devono essere stabilizzati ed automatizzati. Miglioramento della capacità di controllo motorio secondo lo scopo previsto. La riabilitazione neuro-motoria è volta a promuovere, attraverso esperienze concrete e il controllo cosciente del movimento e dell’azione, uno sviluppo adeguato e una congrua comunicazione del bambino con l’ambiente circostante tenendo conto delle potenzialità dello stesso. Ciò si traduce con una buona conoscenza del bambino da parte dell’adulto e dell’educatore finalizzata a favorire uno sviluppo funzionale che tende alla motivazione e alla valorizzazione del bambino nel rispetto dei suoi tempi e dell’interazione con l’ambiente circostante. Questo significa che l’esercizio fisico non va inteso semplicemente come un atto imitativo e ripetuto ma come un atto intenzionale in cui il corpo non è solo uno strumento ma un modo di conoscere e comunicare.

1. Capacità di apprendimento motorio 1. Capacità di apprendimento motorio. Essa consiste nell’assimilazione e nell’acquisizione di movimenti o di parti di movimenti precedentemente non posseduti, che devono poi essere immediatamente stabilizzati; 2. Capacità di controllo motorio. Così si definisce la capacità di controllare il movimento secondo lo scopo previsto, cioè di raggiungere esattamente il risultato programmato del movimento/esercizio; 3. Capacità di adattamento e trasformazione dei movimenti. È la capacità di cambiare, trasformare e adattare il programma motorio alla modificazione improvvisa della situazione o delle condizioni esterne (diverse da quelle abituali nelle quali si è appreso il movimento), per cui il risultato dei movimenti non cambia o cambia solo di poco.

Le capacità coordinative speciali sono quelle legate a diversi contesti di attività motoria e sportiva e comprendono: la capacità di equilibrio; la capacità di combinazione motoria; la capacità di orientamento; la capacità di differenziazione spazio-temporale; la capacità di differenziazione dinamica; la capacità di anticipazione motoria; la fantasia motoria, ovvero la capacità di creare nuovi movimenti. La terapia psicomotoria mira a ristabilire l’equilibrio attraverso il corpo e la tonicità del bambino partendo dalle sue capacità e dalle sue inclinazioni, affinché egli possa trarre dall’esperienza i feedback necessari per una crescita armonica. A questo proposito l’insegnante dovrebbe scegliere, dal proprio repertorio tecnico-didattico, le attività più adatte alla componente motivazionale e relazionale che intende stimolare. Di fatto, la direzione dello sforzo verso un particolare fine è ottenibile se esso è direttamente o indirettamente importante per il bambino. Bisogni fondamentali di ogni fanciullo sono indubbiamente: esprimere se stesso; provare senso di pienezza e padroneggiamento del proprio corpo; costruire ed esplorare una nuova esperienza.

Programmazione intervento L’obiettivo principale dell’intervento non riguardava soltanto l’acquisizione di strategie per migliorare le competenze motorio-prassiche, ma anche la loro integrazione nello sviluppo globale del bambino. Per consentire al bambino di sperimentare ed apprendere abilità motorio-prassiche, è prima necessario ridurre l’iperattività e l’oppositorietà del bambino attraverso la motivazione e la gratificazione al compito.

Per quanto riguarda gli aspetti emotivi, si cerca di limitare l’oppositorietà e la tendenza all’abbandono del compito conseguenti alla frustrazione che insorge di fronte alle difficoltà prassiche. Ciò è possibile attraverso la mediazione e il supporto da parte dell’adulto e la proposta delle attività sotto forma di gioco, stimolando sempre la capacità di lasciarsi andare senza timore al piacere del gioco, dei suoi contenuti e della condivisione con l’altro. Si cerca di instaurare un rapporto empatico tra operatore e bambino e di favorire non solo la condivisione di attività ma anche di emozioni cercando di esplicitarle, comprenderle e se necessario trasformarle in senso positivo.

Per incrementare i tempi di attenzione, il rispetto delle regole e della scansione temporale delle sedute, si fissa un andamento stabile sia nell’organizzazione delle attività nel corso della seduta sia nello svolgimento di ogni singola attività e si sono formulano delle regole comuni e condivise. Questa tipologia di strutturazione del setting permette di trasmettere al bambino una maggior consapevolezza favorendo la condivisione ed esplicitazione delle intenzioni del terapista e del bambino.

Una volta stabilizzati gli aspetti comportamentali e l’accettazione di riferimenti, si inseriscono nelle attività ludiche dei compiti prassici al fine di rafforzare le competenze prassiche e gli schemi d’azione che il bambino già possedeva, ma che usava in modo impreciso, attraverso l’esperienza e il ragionamento su di essi ed attraverso l’utilizzo sia dell’adulto come modello e guida nella pianificazione sia del linguaggio come supporto. Successivamente, si possono proporre esperienze prassiche, di problem solving e di progettazione di schemi d’azione con oggetti nuovi e in molteplici situazioni, inserendoli sempre in contesti di gioco simbolico. Gradualmente nel corso delle sedute si possono espandere le sequenze ludiche nella complessità dei contenuti, degli schemi d’azione e della lunghezza della sequenza. In particolare, dall’utilizzo di schemi semplici e di uso funzionale con gli oggetti si puo’ cercare di espandere le attività fino ad articolare in una sequenza complessa più azioni simboliche utilizzando il materiale precedentemente costruito dal bambino. La stessa modalità puo’ essere applicata nel grafismo, partendo dalla rappresentazione di figure geometriche semplici col supporto dell’adulto per arrivare alla rappresentazione di una figura umana completa senza necessità di indicazioni

Affinché le competenze acquisite non siano utilizzate soltanto nell’ambito della terapia ma applicate dal bambino anche in diversi contesti e in molteplici situazioni si cerca di favorire il consolidamento e la generalizzazione degli schemi acquisiti, introducendo nei compiti un maggior numero di variabili e verificando a distanza di tempo il mantenimento delle competenze.

Per favorire il miglioramento in contesti diversi dalla terapia è importante sollecitare la famiglia a stimolare il bambino in modo più adeguato nelle competenze acquisite, nel tentativo di trasferire nella relazione famiglia/bambino il piacere dello scambio reciproco. (parent training/teacher training)

PROPOSTE PRATICHE ABILITÀ PRASSICHE E MOTRICITÀ FINE - Manipolazioni varie (plastilina, creta, carta di giornale, pasta di sale,…) - Prassie semplici (ritagliare, incollare, infilare, impilare, incastri, puzzle,…) - Canzoncine/filastrocche con gesti e adattamenti suono-movimento (utilizzando tutte le parti della mano) - ……

ABILITÀ VISUO-PERCETTIVE E VISUO-SPAZIALI – Trasposizione grafica di modelli realizzati con bastoncini – Riproduzione grafica di linee formate da segmenti di colori diversi distanziati o non – Riempire dei quadrati in cui è stato suddiviso il foglio rispettando direzione sx-dx/altobasso – Disporre dei dischetti/figure geometriche sopra-sotto un segmento disegnato su un foglio – Costanza della forma – Velocità visuo-motoria – “Andare a capo” – Ricomposizione di figure

ABILITÀ VISUO-PERCETTIVE E VISUO-SPAZIALI - Coordinazione occhio-mano (percorsi, labirinti) - Posizione nello spazio - Ricerca delle differenze - Ricerca di un particolare ripetuto - Discriminazione figura-sfondo - Completamento di figura

DOMINANZA - Camminare a gambe divaricate a cavalcioni di una riga disegnata a terra - Camminare su mattoncini di colore diverso prima con un piede poi con l’altro - Lanciare e ricevere palline/foulard ora con una mano ora con l’altra - Lasciare l’impronta delle due mani colorate in modo diverso - Specchiarsi in uno specchio colorato per metà (verticalmente) in un modo e per metà in un altro (in modo da vedere il proprio corpo metà di un colore, metà di un altro) - Movimenti crociati (p.e. braccio sx – ginocchio dx e viceversa)

GRAFOMOTRICITA’ ATTIVITA’ GRAFICHE CON VARI MATERIALI • SI FAVORISCE L’ESPRESSIVITA’ • SI INSEGNA LA MODALITA’ DI UTILIZZO DEI DIVERSI STRUMENTI - Disegno libero - Disegno in spazi definiti - Sperimentazione pressione e velocità - Studio di forme e tracciati - Seguire le forme in modo che il bambino ponga attenzione al gesto e non alla produzione

- Riproduzione di icone -Piccole progressioni con icone che riprendono i segni principali della scrittura - Studio delle lettere (attenzione sul percorso della traccia) L’adulto guida le attività sia verbalmente sia fisicamente facendo sperimentare la motricità corretta

Occorre trovare strategie per facilitare i movimenti, ad esempio: – Comprare abiti facili da indossare quando il bambino deve vestirsi da solo (ciò contribuisce ad alimentare il suo senso di autoefficacia); – Aiutarlo a costruire schemi o griglie per pianificare le attività autonomamente; – Proporgli giochi di motricità grossolana (palla a mano, bicicletta, calcio…) o motricità fine (cucire, fare collanine, costruzioni, pongo o das…); – Utilizzare il feedback positivo ogni volta che il bambino si impegna o compie correttamente un movimento; – Consolarlo quando rompe un oggetto o sbaglia un movimento; – Non fargli pressione per la sua lentezza o goffaggine: il bambino deve sentirsi accettato e amato nonostante la sua difficoltà e non in colpa o ridicolizzato; – Stimolarlo affinchè si relazioni ai compagni; – Consultare un professionista per un intervento

A scuola, come è ben noto, il bambino si relaziona giornalmente con i suoi coetanei e con gli insegnanti. Di fondamentale importanza allora diventa anche un intervento che abbia come obiettivo quello di sviluppare l’autostima e un’immagine positiva di se stessi. Il primo passo che ogni insegnante deve fare quando si trova a contatto con un bambino con DCD è quello di conoscere ogni punto di forza e ogni punto di debolezza del bambino, affinché si possa cominciare a lavorare dai primi per rafforzare i secondi. Bisogna sempre lodare i punti di forza del bambino affinché cresca l’autostima.

GRAZIE DELL’ATTENZIONE “Tutti i grandi sono stati bambini una volta. Ma pochi di essi se ne ricordano” GRAZIE DELL’ATTENZIONE Buon lavoro Dott. Alberto Roman