ECG un approccio in 5 PUNTI Specializzazione in Cardiologia II ANNO 19/02/13 ECG un approccio in 5 PUNTI L’Elettrocardiogramma (ECG) rappresenta la registrazione degli eventi elettrici cardiaci determinati dal sistema di eccito-conduzione e dalla depolarizzazione e ripolarizzazione delle camere cardiache. L’ECG consente sia un esame delle aritmie che l’analisi di eventuali eventi ischemici. Lorenzo Del Pesce Specializzazione in Cardiologia II ANNO 1

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Lettura dell' ECG nella Routine 19/02/13 Lettura dell' ECG nella Routine 1) Analisi del Ritmo a) presenza di onde P b) esistenza di un rapporto temporale fra onde P e complessi QRS c) rapporto temporale tra i complessi QRS 2) Analisi della Frequenza 3) Analisi del QRS a) durata b) morfologia 4) Analisi del tratto ST ed onde Q a) eventuali sopra- o sottolivellamenti 5) Analisi dell’onda T ed intervallo QT 3

A) Presenza di onde P D II Presenti in tutte le derivazioni 19/02/13 A) Presenza di onde P D II Innanzitutto occorre definire il ritmo sinusale, ovvero il ritmo “normale”. RITMO SINUSALE - presenza di onde P con asse intermedio - frequenza compresa fra 60 e 100 bpm - PR compreso fra 0,12 e 0,20 sec. - QRS solitamente stretto (eccetto i casi con blocco di branca o preeccitazione) Presenti in tutte le derivazioni Positive in tutte le derivazioni ad eccezione di aVR e talvolta V1 e V2 4

B) Rapporti temporali tra P e QRS 19/02/13 B) Rapporti temporali tra P e QRS D II - Ogni P è seguita da un QRS - Intervallo PR < 200 msec (5 quadratini)

- Intervalli RR costanti 19/02/13 C) Rapporti temporali tra i complessi QRS D II - Intervalli RR costanti

Lettura dell' ECG nella Routine 19/02/13 Lettura dell' ECG nella Routine 1) Analisi del Ritmo a) presenza di onde P b) esistenza di un rapporto temporale fra onde P e complessi QRS c) rapporto temporale tra i complessi QRS 2) Analisi della Frequenza 3) Analisi del QRS a) durata b) morfologia 4) Analisi del tratto ST ed onde Q a) eventuali sopra- o sottolivellamenti 5) Analisi dell’onda T ed intervallo QT 7

ANALISI DELLA FREQUENZA 19/02/13 ANALISI DELLA FREQUENZA Tachicardia FC (bpm) 100 Normofrequenza 60 Bradicardia

Calcolo della frequenza cardiaca 19/02/13 Calcolo della frequenza cardiaca 300 : numero di quadrati fra due onde R Esempio 2 Esempio 1 FC = Circa 75 bpm 9

Come si calcola la frequenza se il ritmo non è regolare? 19/02/13 Come si calcola la frequenza se il ritmo non è regolare? Abbiamo già detto che il sistema elettrico del cuore ha impostazione fortemente “gerarchica”. In condizioni di normalità il nodo del seno induce il ritmo, con una frequenza compresa fra 60 e 100 battiti al minuto. Gli altri segnapassi sussidiari rimangono quiescenti, seppur pronti ad intervenire in caso di malfunzionamento dei segnapassi superiori: - il nodo atrioventricolare, con una frequenza inferiore (40-60 bpm). - il fascio di His, con una frequenza < 40-50 bpm - il miocardio di lavoro (ritmo idioventricolare) con una frequenza < 30-40 bpm e QRS largo. RITMO DI SCAPPAMENTO GIUNZIONALE - assenza di onde P - QRS solitamente stretto (eccetto i casi con blocco di branca) - frequenza minore di 60 bpm - intervalli RR regolari RITMO DI SCAPPAMENTO IDIOVENTRICOLARE - QRS largo - frequenza solitamente minore di 40 bpm FCM = 11 QRS x 10 = circa 110 bpm 10

1B Ogni P è seguita da un QRS? 1C In che rapporto sono i QRS? SI 19/02/13 P 1A Ci sono le onde P? 1B Ogni P è seguita da un QRS? 1C In che rapporto sono i QRS? SI 2 Qual è la FC? 60 SI RR costante

19/02/13 “Il ritmo normale del cuore è il ritmo sinusale, che origina cioè dal NSA, con una frequenza regolare tra 60 e 100 battiti al minuto” Criteria Committee della New York Heart Association

FIBRILLAZIONE ATRIALE !!! 19/02/13 1A Ci sono le onde P? 1B Ogni P è seguita da un QRS? 1C In che rapporto sono i QRS? NO 2 Qual è la FC? RITMO IRREGOLARE FIBRILLAZIONE ATRIALE !!!

FLUTTER ATRIALE !!! 1A Ci sono le onde P? 19/02/13 1A Ci sono le onde P? 1B Ogni P è seguita da un QRS? 1C In che rapporto sono i QRS? 2 Qual è la FC? NO ONDE F “a denti di sega” RITMO REGOLARE Circa 60 bpm FLUTTER ATRIALE !!!

PR > 200 msec (5 quadratini) 19/02/13 BAV I PR > 200 msec (5 quadratini) Nel ritmo sinusale “normale” ad ogni onda P fa seguito un complesso QRS, con un intervallo PR compreso fra 0,12” e 0,20”. BLOCCO ATRIO-VENTRICOLARE DI I GRADO - presenza di onde P con asse intermedio - frequenza delle onde P sino a 160 bpm - PR maggiore di 0,20 sec. - QRS solitamente stretto (eccetto i casi con blocco di branca o preeccitazione) 1B Ogni P è seguita da un QRS Intervallo PR > 200 msec (5 quadratini) 15

Misura PR prima e dopo alla P bloccata 19/02/13 BAV II tipo 1 (L-W) 0,28 0,32 0,44 sec 0,26 sec Misura PR prima e dopo alla P bloccata BAV II tipo 2 (Mobitz 2) BLOCCO ATRIO-VENTRICOLARE DI II GRADO TIPO MOBITZ 1 (O TIPO LUCIANI-WENCKEBACH) - presenza di onde P con asse intermedio - frequenza delle onde P sino a 160 bpm - progressivo allungamento del PR sino ad avere una P non condotta - QRS solitamente stretto (eccetto i casi con blocco di branca o preeccitazione) BLOCCO ATRIO-VENTRICOLARE DI II GRADO TIPO MOBITZ 2 - presenza di P non condotte non precedute da un progressivo allungamento del PR BLOCCO ATRIO-VENTRICOLARE DI II GRADO 2:1 - alternanza di una P condotta e di una P non condotta 160 160 msec 160 16

BAV III o totale BRADICARDIA!!! 1A Ci sono le onde P? 19/02/13 BAV III o totale Sinus node 1A Ci sono le onde P? 1B Ogni P è seguita da un QRS? 1C In che rapporto sono i QRS? 2 Qual è la FC? SI NO REGOLARE BRADICARDIA!!! BLOCCO ATRIO-VENTRICOLARE DI III GRADO O TOTALE - presenza di onde P con asse intermedio - frequenza delle onde P sino a 160 bpm - nessuna P condotta - intervalli RR solitamente uguali fra loro con frequenza dei QRS minore della frequenza delle onde P (segnapassi distale al blocco) - totale mancanza di rapporti tra onde P e complessi QRS - QRS stretto (ritmo giunzionale basso) o largo (ritmo idioventricolare) BLOCCO ATRIO-VENTRICOLARE AVANZATO - presenza di 2 o più P consecutive non condotte - QRS solitamente stretto (eccetto i casi con blocco di branca o preeccitazione) Foglio di carta 17

CHIAMA IL CARDIOLOGO DI GUARDIA 19/02/13 Blocchi AV cosa fare? NESSUN PERICOLO! Confronto con precedente ECG Utile valutazione cardiologica BAV 1 grado BAV 2 grado tipo 1 BAV 2 grado tipo 2 BAV 3 grado CHIAMA IL CARDIOLOGO DI GUARDIA

Lettura dell' ECG nella Routine 19/02/13 Lettura dell' ECG nella Routine 1) Analisi del Ritmo a) presenza di onde P b) esistenza di un rapporto temporale fra onde P e complessi QRS c) rapporto temporale tra i complessi QRS 2) Analisi della Frequenza 3) Analisi del QRS a) durata b) morfologia 4) Analisi del tratto ST ed onde Q a) eventuali sopra- o sottolivellamenti 5) Analisi dell’onda T e del tratto QT 19

REALTA' QRS … uno, due o tre deflessioni facilmente riconoscibili … 19/02/13 REALTA' QRS … uno, due o tre deflessioni facilmente riconoscibili …

ANALISI DEL QRS (DURATA E MORFOLOGIA) QRS > 120 msec (3 quadratini) 19/02/13 ANALISI DEL QRS (DURATA E MORFOLOGIA) QRS > 120 msec (3 quadratini) Impulsi ventricolari Impulsi sopraventricolari condotti con blocco di branca

BLOCCO DI BRANCA DESTRA (BBDX) 19/02/13 BLOCCO DI BRANCA DESTRA (BBDX)

BLOCCO DI BRANCA SINISTRA (BBS) 19/02/13 BLOCCO DI BRANCA SINISTRA (BBS)

BLOCCHI DI BRANCA COSA FARE? 19/02/13 BLOCCHI DI BRANCA COSA FARE? SE POSSIBILE METTI A CONFRONTO CON ECG PRECEDENTE BBD generalmente è un difetto non significativo della conduzione elettrica del cuore Se non associato a cardiopatie la prognosi è benigna, non richiede particolari controlli od interventi farmacologici Se di primo riscontro utile valutazione cardiologica per escludere cardiopatie BBS difetto di conduzione significativo. Spesso primo segno di una cardiopatia misconosciuta. Se di primo riscontro ed associato a dolore toracico può essere espressione di un IMA!!!

BATTITI ECTOPICI Normale Battito Extrasistolico Battito di Scappamento 19/02/13 BATTITI ECTOPICI Normale Battito Extrasistolico Battito di Scappamento Differenza fra battiti extrasistolici ed extrasistoli. La differenza sta nel “timing”. I battiti extrasistolici cadono prima del battito “atteso”. I battiti di scappamento invece cadono dopo il battito “atteso”. 25

Extrasistoli a QRS stretto (<120 msec, 3 quadratini) 19/02/13 Extrasistoli a QRS stretto (<120 msec, 3 quadratini) Origine atriale o giunzione AV

Extrasistoli a QRS largo (>120 msec, 3 quadratini) 19/02/13 Extrasistoli a QRS largo (>120 msec, 3 quadratini) Origine: - VENTRICOLARE - Sopraventricolare condotta con blocco di branca

EXTRASISTOLI COSA FARE? 19/02/13 EXTRASISTOLI COSA FARE? Sia le sopraventricolari che ventricolari se isolate non richiedono generalmente approfondimenti Se paziente sintomatico per sincope o palpitazioni, se a coppie, triplette, molto frequenti (es >3 ogni 10 battiti) o ripetitive utile valutazione cardiologica

19/02/13 No consulenza

19/02/13 1 1 Consulenza 2 3

TACHICARDIA A QRS STRETTO 19/02/13 TACHICARDIA SINUSALE 1A Ci sono le onde P? 1B Ogni P è seguita da un QRS? 1C In che rapporto sono i QRS? 2 Qual è la FC? NO RR regolari 150 TACHICARDIA A QRS STRETTO

PAUSA SIGNIFICATIVE COSA FARE? 19/02/13 PAUSA SIGNIFICATIVE COSA FARE? 1) RITMO SINUSALE > 3 SECONDI (15 quadrati grandi) 2) FIBRILLAZIONE ATRIALE > 3,5 SECONDI SOSPENDERE EVENTUALI FARMACI BRADICARDIZZANTI UTILE VALUTAZIONE CARDIOLOGICA

Lettura dell' ECG nella Routine 19/02/13 Lettura dell' ECG nella Routine 1) Analisi del Ritmo a) presenza di onde P b) esistenza di un rapporto temporale fra onde P e complessi QRS c) rapporto temporale tra i complessi QRS 2) Analisi della Frequenza 3) Analisi del QRS a) durata b) morfologia 4) Analisi del tratto ST ed onde Q a) eventuali sopra- o sottolivellamenti 5) Analisi dell’onda T ed intervallo QT 33

SEGNI DI PREGRESSA NECROSI TRANSMURALE 19/02/13 ONDE Q SEGNI DI PREGRESSA NECROSI TRANSMURALE

ST è l'intervallo compreso tra punto J ed onda T 19/02/13 SEGMENTO ST Onda T Punto J ST è l'intervallo compreso tra punto J ed onda T

COSA SI VALUTA DEL TRATTO ST ? 19/02/13 COSA SI VALUTA DEL TRATTO ST ? Sopra ST Sotto ST

ALTERAZIONI DEL SEGMENTO ST NON SINONIMO DI INFARTO 19/02/13 ALTERAZIONI DEL SEGMENTO ST NON SINONIMO DI INFARTO CAUSE SOPRA-ST - Infarto miocardico - pericardite - angina di Printzmetal - Ipertrofia ventricolare - aneurisma ventricolare - blocchi di branca - ripolarizzazione precoce - WPW - iperkaliemia - sindrome di Brugada. CAUSE SOTTO-ST - Ischemia subendocardica - Digitale - Ipokaliemia -Ipertrofia ventricolare - blocchi di branca - WPW - Ipotermia - Tachicardia - Prolasso della valvola mitrale

1 2 SCENARIO REPARTO NON CARDIOLOGICO O SUL TERRITORIO 19/02/13 SCENARIO REPARTO NON CARDIOLOGICO O SUL TERRITORIO ECG con sopra ST o sotto ST Paziente con dolore toracico, dispnea ingravescente, sudorazione algida Paziente asintomatico 1 2 Chiamata 118 o Cardiologo di guardia anticipando la probabile presenza di IMA Confronto con ECG precedente - Valutazione

19/02/13 ONDE T Normalmente positive in tutte le derivazioni ad eccezione di aVR, frequentemente in V1, possibile anche in V2-V3 L'anormalità più comune è la negativizzazione che può essere espressione di: pregressa ischemia, ipertrofia del ventricolo, terapia con digitale, secondaria a blocchi di branca od alterazioni elettrolitiche (potassio)

Anomalie aspecifiche della ripolarizzazione ventricolare ... 19/02/13 Anomalie aspecifiche della ripolarizzazione ventricolare ...

19/02/13 INTERVALLO QT Distanza tra la prima deflessione del QRS e la fine dell'onda T > 500 msec PATOLOGICO (2,5 QUADRATI) ! ALLUNGAMENTO QT !!! RISCHIO DI GRAVI ARITMIE CAUSE PRINCIPALI - Farmaci - Disturbi elettrolitici

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L'intervallo QT va corretto per la frequenza cardiaca (Qtc) 19/02/13 L'intervallo QT va corretto per la frequenza cardiaca (Qtc) PER SEMPLICITA' ... QT < ½ RR

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