Tips and tricks per suturare in laparoscopia Dott. Alessandro Pontis

Sutura laparoscopica Tecnica intracorporea: nodo è eseguito all’interno della cavità addominale con l’utilizzo di due strumenti Tecnica extracorporea: nodo eseguito al di fuori della cavità addominale. La sutura laparoscopica deve essere non complicata e riproducibile.

Conoscenze Scegliere tecnica per suturare intra o extra (tecnica del gladiatore) Sutura continua, punti staccati, sutura barbed Scelta strumentario, scelta dell’ ago, del filo e sua lunghezza Introduzione ed estrazione dell’ago in addome e posizionamento ago sul portaghi

Strumentario chirurgico Portaaghi Spinginodi Pinze da presa Riduttori Fili di sutura (fili preconfezionati su spinginodo, fili di sutura non montati, fili di sutura montati su ago, fili barbed) Prima dell’inizio di ogni procedura lps nella quale si ipotizza una sutura lps controllare lo sturmentario necessario.

STRUMENTI PER SUTURA Portaghi Controportaghi Spinginodo

Portaghi-manici Bisogna sceglierli in base: Tipo di tessuto da trasfiggere Da dove portare il punto ( centrale o laterale)

Portaaghi Portaaghi a cremagliera: il fermo dell’ago è garantito da un sistema a cremagliera. Impugnatura morbida, non impone la necessità di applicare forze eccessive per la presa e rilascio dell’ago. Calibro di 5 mm.

Spinginodi Strumenti utilizzati per spingere e serrare i nodi eseguiti all’esterno della cavità (nodi extracorporei).

Pinze da presa Deve risultare il più possibile ergonomica e non presentare alcun meccanismo di blocco che affaticherebbe l’operatore Durante ogni manovra di sutura è bene abituarsi a lavorare in modo bimanuale.

Fili di sutura Fili preconfezionati su spinginodo: semplificano le operazioni di annodamento extracorporeo Fili di sutura non montati: permettono annodamenti di strutture chiuse; necessitano di spinginodo metallico per serraggio nodo. Fili di sutura montati su ago

Lunghezza del filo I fili da 75 a 120 cm sono utili per suturare con annodamento extracorporeo I fili da 20 cm utili per l’esecuzione di suture in continua I fili da 7 cm utili per suturare a punti staccati con annodamento intracorporeo.

Tipi di ago Ago retto: per suture robuste e ben esposte Ago curvo: per strutture sia robuste che delicate, anche se molto profonde e scarsamente esposte; penetra con movimento di spinta rotatoria. Dispositivi di bloccaggio: consistono in clips in PDS( polidiossanone) e in fili con asola (permette il blocco inziale della continua). L’ago retto presenta il vantaggio di non ruotare sul portaaghi e, quindi di mantenere una maggior stabilità di posizione durante la manovra di penetrazione nei tessuti. Questa avviene esercitando un movimento di spinta. (sospensione utero, ovaie e intestino). L’ago curvo penetra nei tessuti con movimento di spinta rotatoria e quindi si presta alla sutura di strutture sia robuste che delicate, anche se molto profonde e scarsamente esposte. Svantaggio ruotare nel portaaghi Le clips sono indicate per l’esecuzione di suture in continua in quanto permettono un rapido bloccaggio del filo ai suoi estremi. Utili pinza per stringere la clip terminale. Fili con asola, il filo è ancorato all’ago nei suoi due punti estremi formando cosi un’asola che permetterà il blocco iniziale della continua.

Introduzione ago e fili in cavità addominale Attraverso un trocar accessorio da 10 mm Attraverso un trocar accessorio da 5 mm La presa del Portaghi non va mai fatta direttamente sull’ago. La presa va fatta sul filo, per dare modo all’ago di adattarsi liberamente al suo riduttore.

Estrazione attraverso un trocar accessorio da 5 mm L’estrazione può avvenire attraverso lo stesso trocar E’ condizione indispensabile che il trocar sia inserito con direzione assolutamente ortogonale al piano cutaneo L’ago può essere rettinilizzato ed estratto attraverso il trocar da 5 mm senza estrarre quest’ultimo. L’estrazione dell’ago deve essere effettuata sempre sotto visione fino alla fuoriuscita dal trocar.

Estrazione attraverso il trocar ombelicale Afferrare il filo di sutura a circa 2 cm dall’ago col portaghi del trocar di sinistra Porre il trocar ed il portaghi sinistro in asse con il trocar ombelicale Introdurre il portaghi nel trocar ombelicale estraendo progressivamente l’ottica.

Sutura ideale L’ago perpendicolare (Asse T) all’asse P del porta-aghi, penetra il tessuto con un angolo di entrata A di 90°rispetto all’asse della ferita F. Entrambi gli assi, asse P e F, sono paralleli reciprocamente, confermando la teoria degli assi paralleli. Vale quando l’impostazione dell’angolo A non è maggiore di 45°.

Sutura ideale

Il punto perfetto Saper eseguire le manovre che ci consentono di posizionare l’ago nel portaghi Considerare l’angolo e gli assi di sutura

L’ago e il suo orientamento Ci sono dei trucchetti che ci consentono di posizionare l’ago correttamente e con facilità nel portaghi e di impattare correttamente l’asse di sutura. Afferando l’ago nel punto PX IL FILO è tirato in direzione verticale verso la parete addominale, se vogliamo aprire o chiudere l’angolo tra ago e portaghi dobbiamo tirare prossimalmente e parallelamente e-o distalmente e parallellamente. all’asse p del portaghi.

L’ago e il suo orientamento Macinino: rotazione dell’ago di 180 gradi; la presa dell’ago avviene nel punto di mezzo e la rotazione può esser fatta in direzione verticale o orizzontale. Ci permette di cambiare la direzione dell’ago: si afferra l’ago nel punto di mezzo con le pinza non completamente chiusa, e con l’altra pinza si afferra il filo a 5 cm dalla fine dell’ago e ci consente di fare una rotazione di 180 gradi.

Macinino: rotazione dell’ago di 180 gradi; la presa dell’ago avviene nel punto di mezzo e la rotazione può esser fatta in direzione verticale o orizzontale. Ci permette di cambiare la direzione dell’ago: si afferra l’ago nel punto di mezzo con la pinza non completamente chiusa, e con l’altra pinza si afferra il filo a 5 cm dall’ago e ci consente di fare una rotazione di 180 gradi.

Manovre per ruotare l’ago Macinino: rotazione dell’ago di 180 gradi; la presa dell’ago avviene nel punto di mezzo e la rotazione può esser fatta in direzione verticale o orizzontale. Ci permette di cambiare la direzione dell’ago: si afferra l’ago nel punto di mezzo con le pinza non completamente chiusa, e con l’altra pinza si afferra il filo a 5 cm dalla fine dell’ago e ci consente di fare una rotazione di 180 gradi.

Flag point (sbandieramento) Lo sbandieramento ci consente di cambiare la direzione dell’ago da destra e sinistra e viceversa; si afferra l’ago con il controportaghi vicino alla punta e con il portaghi si afferra il filo a 2 cm dalla parte prossimale e si esercita una trazione in senso caudale o craniale che ci permette di cambiare la direzione dell’ago a seconda della sutura che dovremmo fare.

Flag Point (sbandieramento) Lo sbandieramento ci consente di cambiare la direzione dell’ago da destra e sinistra e viceversa; si afferra l’ago con il controportaghi vicino alla punta e con il portaghi si afferra il filo a 2 cm dalla parte prossimale e si esercita una trazione in senso caudale o craniale che ci permette di cambiare la direzione dell’ago a seconda della sutura che dovremmo fare.

Regolazione fine dell’ago Per aumentare o ridurre l’angolo tra Ago e portaaghi, con il controportaghi dare leggera trazione Nel punto PB per aumentare l’angolo, per ridurre trazione nel punto PM. Verificare l’angolo di sutura poggiando la convessità dell’ago sulla rima di sutura Per aumentare o ridurre l’angolo tra ago e portaghi, con il controportaghi dando una leggera trazione nel punto PB X incrementare l’angolo e PM per ridurre l’angolo. Verificare l’angolo di sutura poggiando la convessità dell’ago sulla rima di sutura.

Profondità di transfissione Profonda: Rotazione del polso in senso ant in mod tale che la concavità dell’ago sia rivolta verso la rima di sutura; successivamente rotazione di 180° in senso orario. Superficiale: partendo da una posizione neutra, si ruota in senso orario il portaghi. Dipende dalla posizione e dall’angolo di entrata con la quale l’ago attraversa il tessuto. Mantenendo il braccio in una posizione neutra, viene fatta dapprima una rotazione in senso antiorario per posizionare l’ago in modo tale che la sua concavità sia rivolta completamente verso il tessuto. Successivamente un giro di 180 gradi viene fatto in senso orario per far passare l’ago profondamente attraverso il tessuto.

Le abilità nel suturare in laparoscopia è proporzionale al tempo di esercizio, alla concentrazione del chirurgo ed alla sua pazienza. Il movimento nella sutura laparoscopica deve essere lento e la coreografia del gesto armoniosa.