APPROPRIATEZZA TERAPEUTICA E ADERENZA ALLA TERAPIA Qualsiasi terapia è efficace se la prescrizione è appropriata e se il paziente esegue quanto gli è stato prescritto (aderenza)

Appropriatezza prescrittiva DEFINIZIONE: è appropriata quella prescrizione in cui il beneficio atteso (inteso come aumento della sopravvivenza, riduzione del dolore, miglioramento delle capacità funzionali, etc.) supera con un margine sufficientemente ampio (rapporto rischio/beneficio) le attese conseguenze negative (mortalità, morbilità, ansia pre-procedurale, dolore post-procedurale, errata diagnosi, tempo di assenza dal lavoro). Una buona prescrizione è garantita dall’equilibrio tra le qualità tecniche del farmaco, le necessità del paziente e il beneficio maggiore. Studi clinici retrospettivi hanno dimostrato che molte procedure non sono assolutamente correlate con i livelli di appropriatezza, ma piuttosto si verificano livelli di sottoutilizzo o sovrautilizzo anche nella stessa area geografica. Gli enormi progressi in campo medico e farmacologico hanno reso la maggior parte dei trattamenti disponibili in ambito extraospedaliero. Contestualmente, le malattie croniche sono sempre più prevalenti per cui i trattamenti più moderni dipendono in gran parte dalla capacità dei pazienti di autogestire i propri comportamenti sanitari. A ciò si aggiunge l’allungamento della vita che richiede polifarmacoterapie nell’anziano.

inadeguata valutazione clinica => errata diagnosi Secondo il Royal College of Physicians inglese, la difficoltà nella corretta scelta di un farmaco può essere legata a diversi aspetti: CLINICI: inadeguata valutazione clinica => errata diagnosi difficoltà a reperire informazioni sulle terapie precedenti (es. OTC) difficoltà nel conoscere e riconoscere tutte le possibili interazioni impossibilità di reperire informazioni su precedenti ADR difficoltà nel valutare gli outcome incomplete conoscenze farmacocinetiche e/o farmacodinamiche NON CLINICI: difficoltà ad aggiornarsi sui progressi della farmacologia clinica e della terapia difficoltà a tenere il passo con i dati che emergono in letteratura (trial clinici randomizzati, meta-analisi, linee guida, etc.) opinioni personali (o ambientali/contestuali) verso evidenze scientifiche riduzione dei costi L’errore di prescrizione può riguardare tutti i dati presenti nella prescrizione (identità del paziente, identità del farmaco, formulazione, dose, frequenza, via e durata della somministrazione). Un esempio classico di farmaci prescritti in maniera inappropriata è offerto dagli antibiotici usati per patologie ad eziologia sicuramente virale (es. influenza, raffreddore comune, laringotracheite acuta). NB: le linee guida spesso si riferiscono ad una singola patologia e non tengono conto della comorbidità. In caso di faringite e tonsillite acuta (da S. Pyogenes) bisognerebbe usare penicilline e non, come erroneamente si fa, macrolidi, fluorochinoloni o cefalosporine.

Aderenza (compliance) Per “aderenza al trattamento” si intende quanto il paziente assume i farmaci seguendo le raccomandazioni associate a una prescrizione. Anche se l’aderenza al trattamento delle patologie croniche appare particolarmente elevata nei trial clinici, i risultati provenienti da studi condotti nella “vita reale” riportano stime significativamente più basse. I fattori che influenzano l’aderenza alla terapia possono essere legati: 1) al paziente 2) al tipo di trattamento 3) agli operatori sanitari (capacità di: trasferire al paziente tutte le informazioni inerenti il trattamento, inclusi gli effetti avversi; adattare il trattamento allo stile di vita del paziente; instaurare un rapporto di fiducia con il paziente; coordinarsi con gli altri operatori che hanno in cura il paziente) 4) alle strutture del sistema sanitario (facilità di accesso alle strutture sanitarie, tempi di attesa, distanza dalle zone rurali, etc.)

Fattori legati al paziente Una corretta aderenza è influenzata sia dal valore che il paziente attribuisce al trattamento, sia dalla motivazione a seguirlo. Per esempio, l’aderenza alla terapia è minore se: il rischio per la salute del soggetto non è immediato è assente una sintomatologia su cui la prescrizione ha un effetto positivo rapidamente avvertibile le prescrizioni richiedono modificazioni dello stile di vita la terapia deve essere seguita a tempo indeterminato Da un questionario è emerso che i pazienti che non assumono i farmaci prescritti lo fanno per: dimenticanza (30%), altre priorità (16%), decisione personale di ridurre il dosaggio (11%), mancanza di informazione sui benefici della terapia (9%), altre motivazioni (34%).

attitudini del soggetto I principali fattori legati al paziente che influenzano l’aderenza alla terapia sono: attitudini del soggetto caratteristiche demografiche: età, sesso, livello di istruzione, residenza in contesti urbani o rurali caratteristiche cliniche: gravità della malattia, severità dei sintomi, presenza di patologie concomitanti tipologia e caratteristiche dei farmaci assunti (schema posologico, profilo di tollerabilità) costi (ticket) Età (<65 anni => <aderenza) Antiipertensivi (aderenza 60%), ipolipemizzanti (aderenza 31% nei pz a rischio moderato, 60% nei pz a rischio molto alto) Posologia (aderenza 80% per F assunti una sola volta al giorno; 50% per F assunti 4 volte al giorno) Tollerabilità (il pz potrebbe sentirsi meglio dopo l’assunzione di un F sbagliato, mentre potrebbe non tollerare gli effetti avversi di un F appropriato)

Fattori legati al tipo di trattamento L’aderenza al trattamento dipende: dalle caratteristiche intrinseche della terapia dalla sua complessità: numero di farmaci, quantità di dosi, modalità di assunzione (per es. via orale o parenterale) dalla sua durata dalla rapidità dell’effetto sulla patologia (per es. sospensione anticipata del trattamento antibiotico per scomparsa dei sintomi) dall’eventuale insorgenza di effetti collaterali.