Pisa, 20 aprile 2013 www.giovanemedico.it

INTRODUZIONE ALLA RESPONSABILITA’ PROFESSIONALE

RESPONSABILITA’ PROFESSIONALE integrità psico-fisica omicidio lesione personale: lievissima lieve grave gravissima penale nesso di causa danno ingiusto: patrimoniale non patrimoniale (danno biologico, morale ...) alterazione integrità psico-fisica condotta censurabile civile

ANALISI DELLA RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE DEL MEDICO Se il paziente ha subito danno, i punti cardinali dell’analisi della responsabilità dovrebbero riguardare : • la CONDOTTA DEL PROFESSIONISTA (si colloca sotto gli standard accettati?) • il NESSO DI CAUSA (vi è relazione causale fra condotta censurabile e danno al paziente?)

ANALISI DELLA RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE DEL MEDICO nesso di causa alterazione integrità psico-fisica condotta censurabile

Condotta censurabile? Manca il danno

... la condotta non è censurabile ... ... ma, se anche lo fosse, manca il nesso di causa C’è il danno ...

ANALISI DELLA RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE DEL MEDICO QUANTUM alterazione integrità psico-fisica

Processo penale e processo civile: diverse regole, diversi standard

Art. 40 c.p. - Rapporto di causalità - Nessuno può essere punito per un fatto preveduto dalla legge come reato, se l'evento dannoso o pericoloso, da cui dipende la esistenza del reato, non è conseguenza della sua azione od omissione. Non impedire un evento, che si ha l'obbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo.

Causalita’ in senso normativo vs naturalistico Non impedire un evento, che si ha l'obbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo. Causalita’ in senso normativo vs naturalistico Il casellante ha l’obbligo di abbassare le sbarre al passaggio del treno. Se non lo fa, risponde della morte di chi attraversi i binari e venga travolto dal treno.

POSIZIONE DI GARANZIA L’equivalenza tra “cagionare” e “non impedire” deve essere sorretta dalla “posizione di garanzia” di un responsabile nei confronti dell’interesse tutelato. Per gli obblighi di garanzia che restano fuori dall’ambito sanitario (sia di controllo che di protezione), è tesi pacifica in giurisprudenza e dominante in dottrina che fonte dell'obbligo deve essere una norma di legge o un contratto e che in mancanza di una fonte legale o contrattuale non sussiste alcuna posizione di garanzia. G. MOMMIO, 2005

POSIZIONE DI GARANZIA Per quanto riguarda i trattamenti medico-chirurgici, per poter fondare un giudizio di responsabilità, ex articolo 40 secondo comma del Codice penale, non è richiesta l’esistenza di una fonte normativa. G. Mommio, 2005 “... è sufficiente che si sia instaurato un rapporto sul piano terapeutico tra paziente e medico per attribuire a quest'ultimo la posizione di garanzia ai fini della causalità omissiva, e comunque quella funzione di garante della vita e della salute del paziente che lo rende responsabile delle condotte colpose che abbiano cagionato una lesione di questi beni” Cass. Pen. Sez. IV, 28 ottobre 2004 n. 46586

Posizione di garanzia = obbligo specifico “… il primario può, in relazione ai periodi di legittima assenza dal servizio, imporre all’aiuto l’obbligo di informarlo e ha il diritto di intervenire legittimamente … tuttavia l’aiuto non può restare inerte in attesa del suo arrivo, ma essendo titolare di una sua autonoma posizione di garanzia … deve attivarsi … per rendere efficace l’intervento del primario, se del caso a quest’ ultimo sostituendosi” (Cass. Pen. Sez. IV n. 7483/2000) La successione di turno degli infermieri non libera l’uscente dalle iniziative immediatamente attuabili (Cass. Pen. Sez. IV n. 9638/2000) Nei turni dei servizi ospedalieri, la posizione di garanzia concernente l’obbligo specifico di intervento attivo può “scorrere” sul medico subentrante, sollevandone il precedente, a meno che non risulti, a carico di quest’ultimo, una carente informazione del caso verso il collega.

Nesso di causalità materiale Cassazione Penale Sezioni Unite (n. 30328 11/09/02) Criteri a) Il nesso causale può essere ravvisato quando, alla stregua del giudizio controfattuale condotto sulla base di una generalizzata regola di esperienza o di una legge scientifica - universale o statistica -, si accerti che, ipotizzandosi come realizzata dal medico la condotta a doverosa impeditiva dell'evento hic et nunc, questo non si sarebbe verificato, ovvero si sarebbe verificato ma in epoca significativamente posteriore o con minore intensità lesiva.

Nesso di causalità materiale Cassazione Penale Sezioni Unite (n. 30328 11/09/02) Criteri b) Non é consentito dedurre automaticamente dal coefficiente di probabilità espresso dalla legge statistica la conferma, o meno, dell'ipotesi accusatoria sull'esistenza del nesso causale, poiché il giudice deve verificarne la validità nel caso concreto, sulla base delle circostanze del fatto e dell'evidenza disponibile, così che, all'esito del ragionamento probatorio che abbia altresì escluso l'interferenza di fattori alternativi, risulti giustificata e processualmente certa la conclusione che la condotta omissiva del medico è stata condizione necessaria dell'evento lesivo con 'alto o elevato grado di credibilità razionale' o 'probabilità logica'. .

Nesso di causalità materiale Corte di Cassazione Sezioni Unite (n. 30328 11/09/02) Criteri c) L'insufficienza, la contraddittorietà e l'incertezza del riscontro probatorio sulla ricostruzione del nesso causale, quindi il ragionevole dubbio, in base all'evidenza disponibile, sulla reale efficacia condizionante della condotta omissiva del medico rispetto ad altri fattori interagenti nella produzione dell'evento lesivo, comportano la neutralizzazione dell'ipotesi prospettata dall'accusa e l'esito assolutorio del giudizio...

Legge 20 febbraio 2006, n. 46 Art. 5. 1. All’articolo 533 del codice di procedura penale, il comma 1 è sostituito dal seguente: «1. Il giudice pronuncia sentenza di condanna se l’imputato risulta colpevole del reato contestatogli al di là di ogni ragionevole dubbio. Con la sentenza il giudice applica la pena e le eventuali misure di sicurezza».

Causalità omissiva La condotta doverosa avrebbe scongiurato l’evento L’evento dannoso è stato causato dalla patologia, secondo le leggi naturali La condotta doverosa non avrebbe scongiurato l’evento

RESPONSABILITA’ PROFESSIONALE DEL MEDICO In materia penale: Lesioni personali colpose, omicidio colposo Art. 43 C.P.: Il delitto è colposo quando l’evento si verifica a causa di negligenza o imprudenza o imperizia (colpa generica) ovvero per inosservanza di leggi, regolamenti, ordini o discipline (colpa specifica).

ANALISI DELLA RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE DEL MEDICO: CONDOTTA DEL PROFESSIONISTA Tipi di violazione: colpa specifica Colpa specifica

ANALISI DELLA RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE DEL MEDICO: CONDOTTA DEL PROFESSIONISTA Tipi di violazione (colpa generica): (1) Inottemperanza di regola tecnica (imperizia) (2) Omissione di cautele doverose (negligenza) (3) Comportamento in positivo in contrasto con la regola prevenzionistica (imprudenza)

MODELLO IDEALE o MODELLO REALE? Parametro oggettivo della migliore scienza ed esperienza Parametro soggettivo dell’ homo ejusdem professionis ac conditionis vs Violazione di una generalizzata e condivisa regola di esperienza (cfr guidelines)

NEGLIGENZA Never events risarciti in USA tra il 1990 e il 2010 (tra cui 27 interventi eseguiti sul paziente sbagliato) Surgery, 2013 (in press)

“Legge Balduzzi” DL 158/2012 L 189/2012 Art 3: Responsabilità professionale dell’esercente le professioni sanitarie 1. L’esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve. In tali casi resta comunque fermo l’obbligo [di risarcimento] di cui all’articolo 2043 del codice civile ...

Linee guida e colpa per imperizia Il sanitario non risponde se ha errato, con colpa lieve, nell’applicare le linee guida, mentre il caso particolare necessitava che se ne discostasse. O viceversa se si discosta, con colpa lieve, dalle linee guida che avrebbe dovuta applicare. L’esonero dalla responsabilità consegue anche nelle ipotesi in cui il medico abbia, con colpa lieve, errato nell’esecuzione delle attività raccomandate dalle linee guida, cui doveva attenersi?