IRCCS San Martino Genova CASO CLINICO Luca Deferrari U.O. Cardiologia IRCCS San Martino Genova Caso Clinico

Caso Clinico Maschio di 57 anni Fattori di rischio: fumo (+++), dislipidemia, ipertensione 2002: STEMI inferiore (SK) non eseguita coro Ripetuti test ergometrici negativi (2002, 03, 04, 05) Plurimi episodi di dolore toracico tipico per cui esegue ripetute coro (2003, 04, 05): malattia di rami secondari

05/10/2011 Accesso al PS In giornata ripetuti episodi di angor di breve durata h 21: accesso al PS con angor tipico insorto a riposo, durata 30 min ECG: all’ingresso in corso di angor modificazione di ST in sede inferiore (tracciato 1) h 22: scomparsa spontanea dei sintomi, normalizzazione ECG (tracciato 2) Dosaggio seriato Troponina negativo (cTnI 0) Successivamente Pz sempre asintomatico

Tracciato 1 (angor)

Tracciato 2 (asintomatico)

Percorso 06/10/11 (h 15) trasferimento in Reparto di Cardiologia 07/10/11 coronarografia: malattia coronarica di CX e DX senza evidenza di lesioni critiche Eco: cavità di dimensioni normali, non alterazioni segmentarie della cinesi (FE 60%) 08/10/11 dimesso con diagnosi di Dolore Toracico in terapia con ASA 100, Atorvastatina 40, Atenololo 50, Nitrato td Non diagnosi di SCA  non è stato prescritto Clopidogrel

Coro sinistra 7/10/2011 IVA: modeste irregolarità CX: placche non critiche su Post Lat e Marginale

Coro destra 7/10/2011 DX: irregolarità tratto prox e medio; placca non critica a livello distale

Dopo 3 gg dalla dimissione nuovo accesso al PS 11/10/11 h 9 dopo 3 gg di asintomaticità improvviso esordio di angor a riposo  si presenta in PS h 9.20 ECG: TRACCIATO 3 ST sopralivellato 3 mm inferiore ST sottolivellato V2-V5 (V4 sotto 6 mm) h 9.40 arresto da FV: DC-shock, RCP + IOT h 10.30 CathLab in IOT

Tracciato 3 (angor)

Coro sinistra 11/10/2011 IVA: invariata CX: riduzione del lume da vasospasmo sul ramo marginale e posterolaterale. In acquisizione immediatamente successiva notevole riduzione del vasospasmo

Coro destra 11/10/2011 Al tratto distale significativa riduzione del lume (placca) con immagine lineare riferibile a formazione trombotica (TIMI III) FV intraprocedurale DC shock Duplice BMS su Coro Destra distale

Coro destra 11/10/2011

Successivo percorso 11/10/11 IOT e monitoraggio in Rianimazione 12/10/11 estubato, miglioramento clinico 13/10 trasferimento in cardiologia asintomatico con emodinamica stabile ECG: T negativa infero-laterale (TRACCIATO 4) Picco cTnI 88; PCR 3; tossicologici negativi Eco: limitata acinesia infero-basale (FE 55%) Terapia: ASA 125; Clopidogrel 75 Atorvastatina 80; Atenololo 50; Amlodipina 5

Tracciato 4 (asintomatico)

Discussione I Cosa è successo in 4 gg? (quadro coro modificato; marcatori di necrosi positivi; complicanze aritmiche fino all’arresto) Il Pz da anni lamenta dolore toracico suggestivo per angina: possibile ruolo del vasospasmo? Ipotesi: ruolo della coagulazione nel versante arterioso

Discussione II Vista l’evoluzione sfavorevole sulla coro destra si dovrebbe considerare l’angioplastica anche sulla Circonflessa? Si rilevano omissioni all’atto della dimissione del primo ricovero? Sarebbero stati da prescrivere altri accertamenti? altra terapia? Se in presenza di ‘vasospasmo’ si è verificata FV, vista la storia clinica e l’età del Pz è indicato ICD?