Salute mentale: il momento storico, la deistituzionalizzazione e Regione Sardegna, Progetto APQ Balcani Salute mentale: il momento storico, la deistituzionalizzazione e l’intervento in Albania Mauro G. Carta Campobasso 2010

L’area della salute mentale rappresenta una emergenza mondiale anche nei paesi poveri 25% delle individui in tutto il mondo manifestano almeno un disturbo mentale nel corso della vita.  Quattro fra le maggiori cause di disabilità nel mondo riguardano la salute mentale . Il 30% delle giornate vissute con disabilità nel mondo è causata da disturbi mentali Il suicidio causa oltre1% delle morti : 86% in paesi a basso-medio reddito; 90% in persone con disturbo mentale Thornicroft et al 2010,

L’area della salute mentale rappresenta una emergenza mondiale anche nei paesi poveri La compromissione della salute mentale produce il 15% del totale del “carico” economico sanitario. L’aspettativa di vita delle persone affette da disturbi mentali è bassa, ancor più bassa in paesi poveri. I problemi di salute mentale compromettono la qualità della vita e abbassano l’aspettativa di vita anche nei familiari dei sofferenti. Provvedere sistemi di cure efficaci è fondamentale per contrastare questo carico. WHO 2009

L’emergenza è presente anche in paesi a basso reddito con elevato“carico” per malattie infettive (WHO, 2001) I paesi con basso reddito, mancano di risorse per fare fronte a questa emergenza, vengono così rallentati i processi di deistituzionalizzazione” Questa condizione rischia di comprometter gli stessi diritti umani dei sofferenti, il loro diritto di cittadinanza e la loro inclusione “nella comunità sociale”  

Bisogni prioritari nell’area mediterranea in salute mentale secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità Ripristino dei diritti umani per i pazienti psichiatrici Deistituzionalizzazione e rafforzamento delle cure “comunitarie” Saraceno East Mediterr Healt J 7:332-5, 2001 Ghosh et al. J R Soc Health 124: 268-70, 2004  

WPA Guidance on steps, obastacles and mistakes to avoid in the implementation of community mental health care. WPA 2010 -Bilanciare l’apertura dei servizi comunitari con la chiusura progressiva dei posti letto in ospedale -Utilizzare pratiche “evidenced based” -Evitare l’attenzione esclusiva alle psicosi croniche -Coinvolgere tutti gli attori, gli utenti e le famiglie -Lavorare per la riabilitazione e l’inclusione sociale -Riferirsi a politiche nazionali, piani e programmi -Lavorare a lungo termine in accordo a programmi e risorse -Pensare alla formazione continua del personale in funzione dei piani e delle risorse

Tre fasi storiche nella “chiusura degli ospedali” nel mondo occidentale   L’approccio asilare 1880-1955 Il declino degli asili dal 1955 e il lento sviluppo della psichiatria comunitaria Una fase “bilanciata” nella quale di “integrerebbero elementi di psichiatria comunitaria e di assistenza ospedaliera” (?WPA 2010?) Si assiste all’incremento “di fatto” dei posti letto psichiatrici anche in Italia Priebe S et al BMJ 2005

Dichiarazione del Ministro della Sanità albanese Petrit Vasili, 11 Ottobre 2010  ”Da 10 anni dell’entrata in vigore della riforma che ha orientato le cure in salute mentale verso il superamento dell’ospedale psichiatrico e la creazione di centri comunitari, è evidente il cambiamento in positivo. Ovviamente il sistema ha un immenso bisogno di infrastrutture e di risorse” Certamente in Albania esistono politiche Bisogna reclutare risorse per sostenere programmi e piani

*Dati simili per i paesi ad alto reddito nel mondo, WHO 2010 Personale dei Servizi Pubblici per 10.000 Adulti Italia StimaValona/Fier Albania Psichiatri = 1,2* 60 (12) 0.3 Psicologi = 0,4 20 (1) 00.1 Infermieri = 3.1* 155 (28) 0.7 Assistenti Sociali = 0,4 20 (1) 0.03 Ed/Tecnici Riab = 0,5 25 (2) 0.04 Ausiliari /altri = 0,8 40 (12) 0.3 TOTALE = 6,4 320 (56) 1.4 *Dati simili per i paesi ad alto reddito nel mondo, WHO 2010

“The mean length of stay was 122 days in mental hospitals” Posti letto in ospedale per la Salute Mentale confronto Italia /Albania Luogo Tasso 100,000 Albania* 25.4 (18.9+6.5) Italia** 18 Sardegna*** 6.5 “The mean length of stay was 122 days in mental hospitals” *WHO 2006 **Progress 2006 *** Commissione regionale 2010

Confronto Italia Albania Progress Study (2006) vs Report WHO (2006) tassi per 100,000 Italia StimaValonaFier Albania Strutture Residenziali = 1.370 9.6 (3)* 15 Tasso dei posti/10,000 = 2,9 0.7* 0.5 Media pazienti = 12,5 12 % di posti occupati = 93% 100% 95% *Nota bene la proiezione sul dato WHO dovrebbe essere di 20 posti letto, sono 35

Albania 75 Sardegna 169 Trieste 151 Arezzo Contatto con i servizi psichiatrici in Albania e confronto con i pazienti “in carico” in Italia in un anno per 10,000 abitanti Albania 75 Sardegna 169 Trieste 151 Arezzo “As regards psychosocial interventions their availability is wider in outpatient facilities and in community-based psychiatric inpatient (50% of the patients) than in mental hospitals (20% of the patients) ” (WHO 2006)

Il lavoro comunitario in salute mentale a Valona Prima fase: creazione di un centro comunitario e di una struttura residenziale per 10 donne Seconda fase: creazione di una struttura residenziale per 10 uomini + nuova struttura per 15 posti, potenziamento del centro comunitario (serra), abbozzo di una rete periferica (Fier) Terza fase: supporto alla formazione continua del personale della primary care con inclusione del personale di Valona nel progetto “MeditPsycare”

WPA Guidance on steps, obastacles and mistakes to avoid in the implementation of community mental health care. WPA 2010 La WPA (società di psichiatri) ribadisce che è necessario “integrare psichiatria comunitaria assistenza ospedaliera” nell’ambito di quello di un “approccio bilanciatocomunità-ospedale” si tratta di un documento che si può condividere in gran parte ma il centro dell’operare deve essere l’integrazione nella comunità, non può esistere un approccio bilanciato “comunità ospedale” ma posti letto utili per un percorso di inclusione nella comunità (la comunità è il centro), inoltre mantenere aperti i manicomi significa spesso spendere risorse non utilizzabili nello sviluppo dei servizi.

Tre differenti modalità di intervento in paesi con differente accesso a risorse In paesi a basso livello di risorse reti incentrate su supporti informali, terapeuti tradizionali e referenti i medici di medicina generale In paesi con medio livello di risorse reti incentrate sui medici di medicina generale con referenti specialisti In paesi con elevato livello di risorse reti articolate in servizi specialistici di salute mentale che presenti anche in periferia e, comunque, integrati alla medicina generale WPA 2010

Diminuzione nel tasso di posti letto negli ospedali psichiatrici (Italia 1964-2000)

La diminuzione dei posti letto e la chiusura degli ospedali nel mondo è determinata solo dal maggior rispetto dei diritti dei malati? Agli inizi degli anni 50’ vengono scoperti i prima farmaci antipsicotici, possono “curare” ma anche consentire un maggior controllo dei sintomi (misura di esito di efficacia è la sedazione) Gli ospedali “costano”, il trend della diminuzione dei posti letto interessa l’intera ambito della medicina Gli ospedali psichiatrici costruiti “in periferia” a fine 800’ sono ubicati in aree divenute centrali e appetibili per la speculazione La chiusura degli ospedali senza alternative porta al disastro: in Sardegna nel 1988 il rischio di suicidio nelle persone con schizofrenia ricoverate nel 1978 era 90 volte i controlli  

La chiusura degli ospedali Chiudere i manicomi e creare reti “nella comunità” è anche il solo modo di garantire il diritto di cittadinanza dei sofferenti, riconoscere i bisogni di chi soffre di disturbi mentali non solo per i pazienti con psicosi croniche. Chiudere i manicomi è anche un metodo per disporre di risorse per le cure comunitarie