Trapianto renale da donatore vivente Aspetti etici e organizzativi

Dialisi: - depurazione plasmatica - riabilitazione scarsa - alterazioni d’organo sopravvivenza convivenza con l’uremia

Trapianto (Tx) renale: Terapia di elezione della IRC TX vs. dialisi: maggior sopravvivenza migliore riabilitazione migliore qualità della vita

CASISTICA Registro Ital. Dialisi e trapianto (RIDT, Italia 2010) PAZIENTI IN DIALISI > 50.000 IN LISTA D’ATTESA PER TX 9882 T’ di attesa per TX: 3,04 aa. Pazienti entrati in dialisi 8638 (162 / pma ) TX renali nell’anno: 1441 (di cui 1274 da cadavere e 167 da donatore vivente)

Reperimento organi Grande squilibrio fra organi disponibili e richiesta di TX Donazioni da cadavere (Italia) 21,3 pma elevata ma insufficiente Incremento di pazienti in dialisi: ~ 9000/anno E’ indispensabile ricorrere anche alla donazione da vivente

Carenza di organi: soluzioni La scarsità di organi e l’esistenza di un commercio clandestino ha portato alla proposta (non accolta) di legalizzare negli USA la compra-vendita (Congr. Am. Soc. Surg. of Transplant,, Boston 2004)

Soluzione attuale: lista di donatori non compatibili con il famigliare, ma compatibili con un altro soggetto. Scambio reciproco di organo (cross-over) Donazione “samaritana”: verso persone ignote, non legate da vincoli di sangue o affettivi. (Consentita in Italia, Decr. Ministero della Salute n.116/ 16 Aprile 2010) Non praticabili attualmente altre vie (xenotrapianto, organi da cellule staminali) la soluzione migliore è il Tx da donatore vivente

Il TX da donatore vivente non è sostitutivo del TX da cadavere, ma aggiuntivo TX da vivente in Italia: ± 10% (3/mln ab.) in Europa: 20% Norvegia: prevalente vs. cadavere Svizzera, Svezia, Usa, Canada, Paesi latino-americani (eccetto Cuba): ~50% Corea e Giappone: TX quasi esclusivamente da vivente

BASI IMMUNOLOGICHE Principale complesso di istocompatibilità: Sistema HLA Loci HLA: glicoproteine codificate da geni sul braccio corto del Cromosoma 6

Tipizzazione HLA Si valutano 2 classi di antigeni: A, B, C (classe I) e DP, DQ, DR (classe II) Il soggetto viene classificato secondo gli antigeni HLA che i suoi Leucociti presentano

Gruppi sanguigni Per il Tx è richiesta la compatibilità del gruppo sanguigno A, B, AB, O Indifferente l’Rh ± e i sottogruppi minori (Duffy, Luther, ecc.) Effettuati Tx anche in soggetti non iso-gruppo (Giappone, USA, ecc.) La maggior sopravvivenza si ha quando non esiste incompatibilità con gli antigeni HLA-A, -B e HLA-DR

La sopravvivenza dell’organo trapiantato dipende dalla compatibilità HLA fra donatore e ricevente Scala di istocompatibilità: 1) gemello omozigote 2) gemello dizigote 3) fratello/sorella con HLA A,B e DR ident 4) Fratello/sorella con aplotipo HLA ident. 5) Fratello/sorella con almeno 2 Ag ident. 6) Figli/Genitori con aplotipo HLA identico 7) Parenti di 1° grado

Sopravvivenza dell’organo dopo Tx: donatore vivente vs Sopravvivenza dell’organo dopo Tx: donatore vivente vs. cadavere a parità di istocompatibilità Dopo 1 anno: Donatore HLA aploidentico: sopravvivenza del rene: 93,1% vs. 88,3% (United Network of Organ Sharing, 2006)

Sopravvivenza del rene dopo Tx da donatore vivente Dopo 8 aa. dal Tx ( casistica1985-2005): 85% da donatore HLA identico, 72% con un aplotipo in comune (vs. 60% da cadavere) Donatore aploidentico (fratello o genitore): sopravvivenza vs. cadavere > 40% Donatore geneticamente non correlato: >20% “Futil Match”: Tx con sopravvivenza dopo 5 aa.< nel 50%

Rigetto Presenza di Antigeni riconosciuti estranei produzione di Anticorpi Rigetto

Gratuità della donazione La Convenzione sui Diritti umani e la Biomedicina (Conv. di Oviedo, 1997) vieta sia l’esportazione di organi e tessuti verso Stati che ne fanno libero commercio (art. 19, comma2), sia l’importazione da Stati in cui sono permessi prelievo e vendita di organi provenienti da condannati a morte (comma 4)

Commercio di organi Anche se legalmente non ammesso, è tollerato in diversi Paesi: India, Pakistan, Brasile, Filippine, Sud Africa, Paesi latino-americani È legale in Cina e Iran La legge italiana prevede la reclusione da 3 a 12 mesi per mediatori di compra-vendita di organi

Quanto costa un rene? 2.000 – 3.000 $ in India, Pakistan, Paesi latino-americani Fino a 20.000 $ in Sud Africa Negli Usa il commercio di organi è illegale, ma non è illegale pagare alla famiglia (donatore cadavere o vivente) un “rimborso spese” In diversi siti-Internet si possono trovare reni in vendita: prezzo medio 16.000 $

Limitazioni al prelievo di organi (Protocollo aggiuntivo alla Conv Limitazioni al prelievo di organi (Protocollo aggiuntivo alla Conv. di Oviedo, 2002) Il prelievo di organi da vivente può essere effettuato solo nell’interesse terapeutico del ricevente a condizione che non si disponga di organi o tessuti da donatori cadavere, o terapie alternative di efficacia almeno comparabile

Caratteristiche psico-fisiche del donatore Possibilmente consaguineo Idoneità fisica Es. emato-chimici normali Funzionalità e morfologia renale normali Tipizzazione HLA e gruppo sanguigno compatibili Cross-match negativo Valutazione psicologica positiva (A Report of the Amsterdam Forum On the Care of the Kidney Donor , Transpl. 2005)

Rischi per il donatore Mortalità operatoria e perioperatoria: 0,02-0,03% (Praga M. et al., Kidney Intern., 2000) Alterazioni renali, insuff. funzionale, ipertensione, qualità della vita: donatori vs. non-donatori: n.s. Studio Univ. Minneapolis: 57 fratelli donatori vs. 65 non- donatori dopo 25 aa.: n.s., Soldati nefrectomizzati guerra Corea dopo 45 aa.: ns., Unit. Network of Organ Sharing, 2006: 36 casi di IRC - non correlata all’espianto- su 30.000 donatori

Aspetti giuridici Ordinamento giuridico italiano: impostazione personalistica, tutela dell’individuo come persona Tx renale da donatore vivente è consentito in deroga all’art.5 del Codice Civile (Legge 458/1967)

Legge 458/1967 “In deroga al divieto di cui all’art.5 del Cod. Civile è ammesso di disporre a titolo gratuito del rene al fine del trapianto fra persone. La deroga è consentita ai genitori, ai figli, ai fratelli germani e non germani del paziente che siano maggiorenni, purché siano rispettate le modalità previste dalla presente legge……Nel caso che il paziente non abbia consanguinei di cui al comma precedente o nessun consanguineo idoneo o disponibile la deroga può essere consentita anche per altri parenti o per estranei.” (Art.1)

Donatore: Caratteristiche richieste In Italia, Grecia e Spagna la legge specifica le caratteristiche del donatore; queste non sono specificate in Gran Bretagna Il donatore deve essere: maggiorenne (In Norvegia può essere un minore) in grado di intendere e di volere (in Svezia e Portogallo l’espianto può essere effettuato anche su soggetti incapaci) A conoscenza dei limiti del Tx e delle possibili alternative terapeutiche

LINEE GUIDA (G.U. 21.6.02, n. 144) La valutazione finale di idoneità del donatore deve essere effettuata da una “parte terza” e svolta indipendentemente dai medici curanti del ricevente La parte terza è composta da esperti individuati dal Centro regionale Trapianti ed esprime un parere collegiale univoco L’autorizzazione all’intervento deve essere concessa dal Giudice tutelare dopo valutazione della documentazione medica e psicologica presentata

Gratuità della donazione Le Linee Guida (art.7) dicono: “…In ogni caso la donazione non dà luogo a compensi né diretti, né indiretti, né a benefici di qualsiasi altra natura”. Divieto del commercio di organi Carta di Nizza: divieto di “fare del corpo umano e delle sue parti una fonte di profitto” art.3, comma 2 The Declaration of Istanbul, Int. Summit on Transplant Tourism and Organ Trafficking, Apr. 2008

ASPETTI BIOETICI La donazione deve essere: gratuita, libera: informazione completa di vantaggi/svantaggi, rischi), spontanea*, volontaria, esente da coercizione psicologica*, coerente con i princìpi di vita del donatore, sempre revocabile,* approvata dal magistrato (Comitato Naz.le di Bioetica, 5.11. 2008)

ASPETTI BIOETICI II Il Tx non può essere effettuato senza il reciproco consenso di donatore e ricevente* Il medico ha l’obbligo morale di valutare l’effettivo giovamento per il ricevente e se non esistano valide alternative terapeutiche al Tx* Il donatore non consanguineo deve essere affettivamente motivato (emotionally related)*

Procedure operative (Linee guida Centro Nazionale Trapianti, 2002) Valutazione clinica del ricevente e del donatore (es. emato-chimici e strumentali) Gruppo sanguigno e assetto immunologico (tipizzazione HLA e cross-match) compatibili Valutazione psicologica favorevole Firma del consenso informato

Valutazione conclusiva Commissione Medica Segnalazione della coppia al Centro Regionale di riferimento Valutazione della “parte terza” Trasmissione degli atti al Giudice competente Intervento: espianto-trapianto

Conclusioni Donazione d’organo: atto altamente solidale e altruistico che supera il concetto di integrità fisica Il principio di “solidarietà” o di “doverosità” non è tuttavia disgiunto da quello di sacrificio: la nefrectomia è una menomazione importante! La donazione ha il solo scopo di giovare al malato: è un dono gratuito! Dono è infatti ciò che si dà per affetto o per solidarietà senza pretendere ricompensa