DISFAGIA Valutazione e trattamento logopedico nel paziente con ictus in fase acuta Renata Azzali 23° Corso di Aggiornamento – S.I.M.F.E.R. Emilia Romagna 24 Maggio 2012 1

NELL’ULTIMO DECENNIO SONO STATE SVILUPPATE E CONDIVISE LINEE GUIDA INTERNAZIONALI SULLA GESTIONE DEL PAZIENTE DISFAGICO. ANCHE IN MFR A REGGIO E. ABBIAMO PRODOTTO UNA PROCEDURA PER LA GESTIONE INTERPROFESSIONALE DELLA DISFAGIA, CHE DEFINISCE RESPONSABILITA’ E AZIONI CON L’OBIETTIVO DI RIDURRE IL RISCHIO CLINICO

GESTIONE DEL PAZIENTE DISFAGICO LA GESTIONE DELLA DISFAGIA È COMPLESSA E COSTOSA E' UN ATTO MULTIDISCIPLINARE E MULTIPROFESSIONALE CHE RICHIEDE LA COLLABORAZIONE DI NUMEROSI ESPERTI: SIA IN FASE DIAGNOSTICA CHE IN FASE TERAPEUTICA Infermiere professionale Fisiatra Fisioterapista Radiologo logopedista Otorino Foniatra Gastroenteroloogo Dietista Neurologo OSS Internista Caregivers Pneumologo 3

Valutazione della disfagia VALUTAZIONE NON STRUMENTALE VALUTAZIONE CLINICA LOGOPEDISTA SCREENING DISFAGIA MEDICO - INFERMIERE VALUTAZIONE STRUMENTALE FONIATRA – OTORINO - RADIOLOGO VFG FEESST FEES 4

LOGOPEDISTA Valutazione Clinica non strumentale Terapia deglutitoria orientata funzionalemente metodi ripristinativi, compensatori, adattativi Counselling al paziente, ai suoi familiari, al personale sanitario 5

VALUTAZIONE: OBIETTIVI Quadro completo della situazione del paziente Accertare la presenza di eventuali segni disfagici e di presunta aspirazione Analizzare la sequenza deglutitoria e la coordinazione dei movimenti necessari per un atto adeguato Individuare le alterazioni nelle varie fasi della deglutizione Stabilire la gravità della disfagia (scale) Valutare il tipo di deglutizione possibile 6

VALUTAZIONE: OBIETTIVI Stabilire con il medico il tipo di alimentazione possibile (enterale, mista, per os) e il tipo di nutrizione somministrabile al paziente Prevenire episodi di soffocamento, infezioni polmonari e danni secondari Stabilire il tipo di trattamento adeguato (ripristinare la deglutizione, utilizzare compensi e tecniche specifiche) Gestire i problemi correlati (cannula tracheale, sondino naso-gastrico,PEG) Ipotizzare previsioni prognostiche per scegliere strategie riabilitative adeguate 7

VALUTAZIONE CLINICA 1- ANAMNESI 2- OSSERVAZIONE DEL PAZIENTE diagnosi clinica, insorgenza ed evoluzione della disfagia, terapie farmacologiche in atto, stato nutrizionale, funzione respiratoria, funzioni cognitive 2- OSSERVAZIONE DEL PAZIENTE pre-requisiti (attenzione, collaborazione, orientamento), sensibilità, motricità e prassie orali, riflessi 3- ESAME CLINICO DELLA DEGLUTIZIONE prove di deglutizione (saliva, liquidi, semi-liquidi, semi-solidi, solidi) 8

PROTOCOLLO Anamnesi: situazione globale delle altre funzioni correlate (fonazione, articolazione) Postura Aspetto Mucosa Orale e Secrezioni Sensibilità Tonicità e Motricità Riflessi Gestione Saliva Voce Tosse Volontaria OSSERVAZIONE DEGLUTIZIONE A Vuoto Semi-solido Liquido Solido STRUMENTI pulsossimetro fonendoscopio Fattori di rischio: SCARSA MOTILITÀ RITARDO/ASSENZA RIFLESSO FARINGEO RIDOTTA ELEVAZIONE LARINGEA TOSSE VOCE GORGOGLIANTE ESPIRAZIONE RUMOROSA DESATURAZIONE RUMORI UMIDI 9 9

SCALA DOSS Disphagia Outcome and Severity Scale Alimentazione esclusivamente per via orale Alimentazione per via orale. Dieta e /o autonomia modificata Necessità di alimentazione artificiale 7 Normalità Nei limiti funzionali 5 Disfagia lieve 4 Disfagia lieve/moderata 3 Disfagia moderata 2 Disfagia moderata/severa 1 Disfagia severa O’Neil KH, Purdy M, Falk J, Gallo L. The dysphagia outcome and severity scale. Dysphagia 14:139-145, 1999 10

COME PROCEDERE Alimentazione per os: DIETA LIBERA TEST NEGATIVO Semisolido Tronco eretto e capo leggermente flesso in avanti Tossire ogni 2-3 deglutizioni Osservazione 1 o 2 pasti Monitoraggio quantità TEST NEGATIVO NO DIFFICOLTA’ o DUBBI DIETA LIBERA Segnalazione Logopedista TEST POSITIVO Nutrizione alternativa (enterale o parenterale) Segnalazione Logopedista Procedure Terapeutiche Provvedimenti adattativi VALUTAZIONE CLINICA Valutazione strumentale Counselling 11

ESERCIZI ATTIVI E PASSIVI DELLA MUSCOLATURA E TECNICHE DI STIMOLAZIONE TATTILE, VIBRATORIA, TERMICA PER I DEFICIT DI: LABBRA GUANCE LINGUA PALATO MATERIALE: DITA ABBASSALINGUA SPECCHIETTI LARINGEI SPAZZOLINI MANUALI O ELETTRICI GARZE GHIACCIO LIQUIDI CALDI O FREDDI ESEGUIRE STIMOLAZIONI MEDIANTE SFIORAMENTO-PRESSIONE – MASSAGGIO - TAMBURELLAMENTO DELLE AREE INTERESSATE 12

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BILANCIO LOGOPEDICO TUTTE LE INFORMAZIONI RACCOLTE PERMETTONO DI DEFINIRE IN PRESENZA DI DISFAGIA GLI OBIETTIVI RIABILITATIVI PIANO DI TRATTAMENTO OBIETTIVO RIABILITATIVO PRIMARIO RECUPERO DELLA DEGLUTIZIONE NORMALE O IL PIÙ POSSIBILE FISIOLOGICA SE CIÒ NON È POSSIBILE L’ OBIETTIVO E’ OTTENERE UNA DEGLUTIZIONE FUNZIONALE (COMPROMESSI: MAGGIOR DURATA DELL’ATTO DEGLUTITORIO, LIMITAZIONI DIETETICHE, ESCLUSIONE DI PARTICOLARI CONSISTENZE, ADOZIONE DI POSTURE FACILITANTI) IL FALLIMENTO PIÙ O MENO COMPLETO DI TALI OBIETTIVI: ALIMENTAZIONE ALTERNATIVE (SNG-PEG) 14

POSTURE FACILITANTI La postura più idonea va ricercata durante la valutazione ed eventualmente durante la valutazione strumentale Le posture riducono o eliminano il rischio di aspirazione nel 75-80% dei soggetti disfagici Non sempre possono essere applicate (problemi motori, collo e cingolo scapolare, livello cognitivo, ecc..) tali tecniche producono una modifica alla velocità e alla direzione del bolo in quanto producono una modifica delle dimensioni della faringe Tavola posture (vedi Logemann 1995) 15

indicazione razionale consiste in tipo Deglutizione sovraglottica Metacognizione dell’atto deglutitorio reso volontario Inspirare e trattenere il fiato (apnea); Introdurre il cibo, Far forza con la lingua sul palato o in alternativa (nei pazienti più gravi), stringere i denti; deglutire e infine Espirare Scomposizione Della Deglutizione Ridotta peristalsi faringea e limitata escursione laringea Prolungando l’elevazione laringea si prolunga l’apertura dello sfintere cricofaringeo e dello sfintere esofageo superiore Deglutire mantenendo manualmente l’elevazione laringea per pochi secondi, fino al termine della deglutizione successiva Manovra di Mendelsohn Ridotto movimento posteriore della base lingua Lo sforzo aumenta il movimento della base lingua e la pressione faringea Deglutire forzando e prolungando la pressione della lingua contro il palato Deglutizione Forzata Incompleta chiusura delle vie aeree La chiusura sfinterica della glottide, provoca un’inclinazione anteriore delle cartilagini aritenoidee e un accolllamento delle false corde Stessa esecuzione della Deglutizione Sopraglottica Ma durante l’apnea piena, eseguire una chiusura sfinterica della glottide, con contrazione dei muscoli addominali. Deglutizione Super Sopraglottica Ridotta o ritardata chiusura delle corde vocali Ritardo d’innesco del riflesso faringeo della deglutizione Mantenendo un’apnea volontaria, si chiudono le corde vocali prima e durante la deglutizione Trattenere il fiato prima di iniziare la deglutizione, mantenere l’apnea , eseguire un colpo di tosse alla fine della deglutizione Deglutizione sovraglottica indicazione razionale consiste in tipo 16

consiste in razionale indicazioni Capo Flesso in avanti Si chiede al paziente di Flettere il capo. Spinge la base lingua all’indietro,verso la parete faringea posteriore Provoca l’orizzontalizzazione dell’epiglottide Protegge maggiormente le vie aeree Eleva la laringe Rallenta la progressione e la discesa del bolo in ipofaringe, aprendo lo spazio vallecolare Facilita l’innesco della Deglutizione Faringea Facilita l’apertura dello sfintere cricofaringeo Ritardo del riflesso di deglutizione Ridotta elevazione laringea Ridotto movimento posteriore della base lingua Capo flesso e lentamente esteso Si chiede al paziente di Flettere il capo e progressivamente estenderlo. Sfrutta la gravità per la progressione del bolo nel cavo orale Trasporto orale inefficace, Ridotto movimento posteriore della base lingua Capo Esteso Si chiede al paziente di estendere il capo Utilizza la gravità per spostare il bolo nella cavità orale Insufficiente chiusura labiale e limitata velocità propulsiva Ma procura un elevato rischio di inalazione in particolare per i liquidi È da abbinarsi alla deglutizione sopraglottica. Capo Ruotato verso il lato Leso Chiude il seno piriforme omolaterale alla rotazione Dirige il bolo in quello controlaterale paralisi faringea unilaterale paralisi laringea unilaterale Flessione laterale del capo verso il lato Sano Si chiede al paziente di Flettere il capo verso il lato sano Dirige il bolo sul lato omolaterale alla flessione sia a livello orale che faringeo ipomobilità della lingua e paralisi faringea unilaterale Capo ruotato Si chiede al paziente di Ruotare il capo verso il lato Destro o Sinistro Si chiede al paziente di Ruotare il capo verso il lato Destro o Sinistro disfunzione dello sfintere esofageo inferiore Decubito laterale Paziente generalmente a letto Annulla l’effetto gravità sul bolo depositato sul tratto oro-faringeo Ridotta elevazione laringea. Compromissione faringee bilaterali. Capo e tronco in estensione Paziente generalmente a letto Utilizza la gravità per spostare il bolo Ridotta peristalsi faringea 17

Caratteristiche del Cibo per l’Alimentazione Caratteristiche del cibo Alterazioni Caratteristiche del Cibo per l’Alimentazione Caratteristiche del cibo per il Trattamento Insufficiente chiusura delle labbra Liquidi densi Liquidi densi o solidificazione di liquidi Deficit di masticazione Liquidi, liquidi densi e semisolidi Semisolidi con tendenza al solido Deficit sensibilità orale Sostanze fredde o gassate Ipomobilità lingua Liquidi densi con tendenza al liquido Liquidi densi con tendenza al semisolido Ritardo d’innesco della deglutizione faringea Liquidi densi e semisolidi Liquidi, solidi morbidi Paralisi faringea unilaterale Liquidi densi Semisolidi Ridotta peristalsi faringea Liquidi densi con tendenza al liquido Liquidi densi Paralisi laringea unilaterale Semisolidi e liquidi densi Semisolidi con tendenza al solido e Liquidi densi con tendenza al liquido Deficit di elevazione laringea Liquidi densi Semisolidi Disfunzione dello sfintere esofageo superiore Liquidi densi Semisolidi 18

Gruppi di studio EGDG GISD CONSENSUS CONFERENCE DELLA FLI European study Group for Dysphagia and Globus Gruppo europeo nato ad Amsterdam nel 1992 che si occupa della fisiologia e patologia della deglutizione GISD Gruppo Italiano di Studio sulla Disfagia (sezione italiana del EGDG) nato a Roma nel 2005 CONSENSUS CONFERENCE DELLA FLI Esperti e rappresentanti autorevoli della Professione, Società Scientifiche e Organizzazioni Rappresentative Nazionali (FLI, SIFEL, GIRD, SSLI) il 29 gennaio 2007 si sono riuniti a Torino per discutere dell'appropriatezza e delle LG per la gestione del paziente disfagico adulto e hanno redatto un documento “La Gestione del paziente disfagico adulto in Foniatria e Logopedia” che è accessibile sul sito dell'ALP

Bibliografia 1. ‘Procedura per la gestione integrata della disfagia nei pazienti con esiti di stroke’ Gruppo DISFAGIA MFR-Reggio E. 2010 2. SIGN ‘Management of patients with stroke: identification and management of dysphagia. A national clinical guideline’, June 2010 3. Carnaby G et al.  Behavioural intervention for dysphagia in acute stroke: a randomised controlled trial. Lancet Neurol 2006; 5: 31-37. 4. ‘Linee guida sulla gestione del paziente disfagico adulto in foniatria e logopedia’ Consensus Conference Torino, 29 Gennaio 2007, Raccomandazioni del Comitato Promotore Federazione Logopedisti Italiani 5. L. Perry et al. ‘Screening for dysphagia and aspiration in acute stroke: a systematic review’ Dysphagia 2001, 16:7-18 6. Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion (SPREAD) ‘Ictus cerebrale: Linee guida italiane di prevenzione e trattamento’ - Sesta Edizione - Stesura di gennaio 2010 7. Martino R et al. Dysphagia after stroke: incidence, diagnosis, and pulmonary complications. Stroke 2005; 36: 2756-2763. 8. Katzan IL et al. The effect of pneumonia on mortality among patients hospitalized for acute stroke. Neurology 2003; 60: 620-625. 9. Centro studi EBN AOU S.Orsola-Malpighi di Bologna ‘Percorso assistenziale per il paziente con disfagia oro-faringea, revisione 2009 G R A Z I E 20