I sistemi sanitari nel Sud del mondo Giorgio Pellis Trieste, 11 febbraio 2011

Questi sistemi sono obbligati a intervenire con due strategie: Cerchiamo di capirci La principale differenza tra i sistemi sanitari occidentali e quelli dei restanti paesi del mondo è la povertà. Sistemi a risorse limitate possono offrire livelli di intervento completamente differenti da quelli a cui siamo abituati. Questi sistemi sono obbligati a intervenire con due strategie: esclusione di alcuni servizi sulla base delle disponibilità strutturali e esclusione di alcuni pazienti sulla base della possibilità di pagarsi i servizi.

Perché questi paesi sono poveri? Le cause sono molteplici: L’esistenza di un debito, tuttora irrisolto, che ha attivato procedure di reazione da parte dei grandi organismi internazionali. I meccanismi di aiuto internazionale allo sviluppo. La debolezza strutturale dei vari governi. L’insufficiente riconoscimento di un diritto all’autonomia decisionale da parte dei singoli governi nel consesso internazionale. La corruzione interna.

Neppure noi siamo in buona posizione (Da Transparency Inernational: Indice di Corruzione interna – classifica 2010) Nuova Zelanda , Danimarca, Singapore 9,3 Austria e Germania 7,9 USA 7,1 Francia 6,8 Slovenia 6,4 …… Ghana 4,1 Rwanda 4,0 Italia 3,9 ….. Rep. Domenicana, Tonga e Zambia 3,0 Kenya, Russia, Guinea Bissau e Laos 2,1 …. Angola 1,9 Somalia 1,1

Il paradigma usuale nei paesi del Sud del mondo A partire dagli  anni 90 Banca Mondiale e altri organismi internazionali dichiararono fallimentari i sistemi sanitari di numerosissimi paesi poveri. Questi paesi furono ‘convinti’ a ridurre i costi per la salute (soprattutto con drastici tagli del personale assunto) e a introdurre forme di pagamento a carico degli utenti dei servizi sanitari (user-fees). Queste imposizioni segnarono la diffusione della Medicina Privata nei Paesi in via di sviluppo.

Gli interessi della medicina privata sono di solito in contrasto con i bisogni della sanità pubblica A livello mondiale la medicina privata si sta espandendo: nel 2005, il 60% dei soldi spesi per la salute in Africa è stato speso per la sanità privata. In Cina, 5 anni dopo le riforme che hanno aperto alla medicina privata la copertura vaccinale è scesa del 50% e l’incidenza di malattie come TBC, morbillo e polio è aumentata. Il Libano, che ha una copertura privata tra le più alte del mondo spende più del doppio dello Sri Lanka per la salute ma ha risultati peggiori in termini di mortalità infantile e materna. Il Cile ha un servizio sanitario pesantemente privatizzato e uno dei tassi di cesarei più alto al mondo.  

Conflitti di interesse Nella medicina privata è assente ogni aspetto di prevenzione perché non genera profitto. La medicina privata ha un’influenza quasi nulla sul raggiungimento degli obbiettivi di salute mondiali (Obbiettivi del Millennio) e dei singoli stati (Cure primarie di base). La medicina privata tende a sfuggire ai controlli statali e non ha l’obbiettivo di fornire una sanità globale ed equa. Lo scopo della medicina privata è quella di vendere prodotti e servizi e non quella di seguire linee guida al più basso costo possibile (es. schemi dell’OMS). I bambini e le donne gravide, che sono i gruppi più vulnerabili della popolazione, sono anche i clienti meno ‘interessanti’ per la medicina privata.

Un problema grave a cui non si pensa mai La medicina privata per fini di lucro ma anche quella missionaria in senso puro, drena personale sanitario dal serbatoio del  Servizio Sanitario del Governo, ossia lo depaupera di persone valide, portandole spesso via dalle aree rurali che sono le meno servite. Questo fenomeno riguarda anche il personale assunto dalle grandi ONG internazionali.

E i sistemi pubblici dove sono finiti? Con le superfici colorate si rappresentano le dimensioni della spesa sanitaria pubblica che si possono permettere i vari paesi del mondo.

Spesa sanitaria pro capite/anno nei paesi dell’africa subsahariana nel 2005 Ethiopia Sub-saharan Africa: average

Si tratta di 9 $ /anno/persona. Il caso dell’Uganda (2010) L’Uganda ha circa 27 milioni di abitanti. La spesa sanitaria è di circa 300 milioni $ il 10,3% del bilancio nazionale. Si tratta di 9 $ /anno/persona. Questa cifra costituisce 1/3 del “pacchetto minimo” che lo stato ritiene sarebbe giusto garantire a ogni abitante (28$). Il pacchetto minimo per l’OMS è invece di 34 $. Nel 2008 2/3 del bilancio reale della sanità è stato coperto da donazioni internazionali extra bilancio ufficiale. Nel bilancio ufficiale circa metà delle spese sono sostenute di fatto dal privato senza fini di lucro, come le opere missionarie.

Quali dovrebbero essere gi obbiettivi dei sistema sanitari dei paesi poveri? Ridurre la mortalità materna con la diffusione di punti di salute dove espletare parti sicuri nelle estreme periferie dei Distretti sanitari. Limitare la mortalità neonatale sostenendo i controlli in gravidanza, promuovendo le pratiche del parto sicuro e riconoscendo precocemente i segni di sepsi nel neonato. Ridurre la mortalità infantile con interventi non strettamente di tipo sanitario e curativo (vaccinazioni, igiene pubblica, acqua, nutrizione, educazione sanitaria). Attenuare la mortalità generale nella popolazione attraverso il monitoraggio della gravidanza, la pianificazione familiare, la prevenzione delle malattie veneree incluso AIDS, il controllo e la cura della TBC, la distribuzione di zanzariere trattate.

Questa è la percentuale della spesa per la salute sostenuta dai pazienti in alcuni paesi

Quando succederà l’evento? Quanto durerà? Quanto grave sarà? Dove la gente vive con meno di 1-2 $ al giorno il pagamento diretto delle prestazioni sanitarie costituisce un problema che limita l’accesso ai servizi sanitari Se il sistema sanitario mi impone di pagare le sue prestazioni mi devo continuamente domandare: Quando succederà l’evento? Quanto durerà? Quanto grave sarà? Quanto costerà?

Pagamento diretto ed esclusione dalle cure esclusione temporanea Disponibilità di denaro in famiglia CS CS Ospedale esclusione permanente Tempo e stagioni

Non ringraziamo mai abbastanza il Cielo per essere nati in Italia In Italia ci stiamo ancora battendo per conservare un SSN che se non è il primo è il secondo al mondo (dopo la Francia) per: Accoglienza Non esclusione Accessibilità Equità Teniamocelo carissimo contro gli attacchi del neoliberismo. Difendiamolo con le unghie e i denti. Resistere, resistere, resistere.

SALUTE DELLA POPOLAZIONE COESIONE SOCIALE WELFARE STATE POLITICHE DI INCLUSIONE DIRITTI DI CITTADINANZA SUFFRAGIO UNIVERSALE CRESCITA ECONOMICA

SVILUPPO ECONOMICO E SALUTE IL “NUOVO” PARADIGMA

SALUTE DELLA POPOLAZIONE CRESCITA ECONOMICA PRIVATIZ- ZAZIONI TAGLI ALLA SPESA PUBBLICA POLITICHE DI ESCLUSIONE SERVIZI A PAGAMENTO COESIONE SOCIALE SALUTE DELLA POPOLAZIONE

Il secondo gravissimo problema nei paesi poveri: la fuga dei cervelli (brain drain). Le dimensioni del problema Il 23% dei medici laureati nell’Africa subsahariana lavorano in paesi dell’OCSE Il 37% dei medici sudafricani, 19% degli angolani, 17% degli etiopici, ecc… (OMS 2006). Altri danno cifre molto maggiori: 70% degli angolani, più 50% di quelli provenienti da Congo, Ghana, Kenya,Malawi, Tanzania, Zambia e Zimbabwe, ecc… (Clemens MA, 2006, Centre for Global Development, Washington). Alla fine 65.000 dei quasi 700.000 infermieri della GB sono stranieri.

Nel 2004 c’erano 7,7 milioni di medici al mondo, 1 ogni 124 pazienti

Le stime suggeriscono che i paesi con meno di 2·5 sanitari ogni 1000 persone (contando solo i medici, le infermiere e le ostetriche), di solito non riescono a garantire un tasso di copertura sufficiente per interventi essenziali di primary health-care, in particolare quelli critici per la salute materna, del neonato e del bambino. Lancet, 2008; 371: 1284-93

Il buco più nero Tra i quadri più in sofferenza è quello del personale chirurgico. Oggi in Mozambico lavorano 26 chirurghi (12 sono espatriati), in Uganda sono 29, in Malawi 6 e in Sierra Leone 11. Ogni anno esiste una fuga interna di clinici a favore delle professioni amministrative e verso le capitali. Tale fuga è già rilevata fra i neolaureati che tendono ad evitare la chirurgia, dove i corsi sono prolungati e dove è evidente la sproporzione fra rischi e la remunerazione. (Galukande M et al East Centr Afr J Surg 11: 17-24)

Perché esiste il brain drain? Nei paesi occidentali Richiesta crescente di personale in conseguenza dove si tende a perdere forze-lavoro per l’invecchiamento della popolazione e per i numeri chiusi nelle università (20 milioni di medici in meno previsti per il 2025) (World Bank 2006). Tendenza verso i livelli minimi di salario in omaggio alle regole del neo-liberismo.

Nei paesi poveri Bassi salari Risorse inadeguate Carichi di lavoro sproporzionati Rischi di infezione e violenze Impossibilità di progresso di carriera Carenze normative e sindacali Ma… Appetibili rimesse economiche degli espatriati

In un contesto così avaro di soluzioni… E’ difficile reprimere il desiderio di “fare qualcosa”. E’ difficile immaginare qualcosa fuori dagli schemi del pensiero efficientistico occidentale. E’ utile chiedere agli interessati quali sono i loro bisogni essenziali. Vedremo che essi sono, normalmente: Libertà di decidere in autonomia. E dovremo aggiungere “con senso di responsabilità reciproca”. Rafforzamento dei sistemi sanitari. Rafforzamento delle competenze gestionali e tecniche Sviluppo di piani economico/finanziari sostenibili.

Alla fine si ritorna sempre alle grandi intuizioni di menti illuminate La definizione che ha consegnato la conferenza di Alma Ata alla storia (1978) “La Sanità di Base (Primary Health Care) è la gestione degli aspetti fondamentali della salute fondata su metodi pratici, scientificamente validi e socialmente accettabili e su tecnologie rese accessibili dovunque ai singoli individui e alle loro famiglie nella comunità attraverso la loro piena partecipazione e ad un costo che la comunità ed il paese possono permettersi di mantenere in ogni fase del loro sviluppo in uno spirito di auto-determinazione.”

Una bella sfida, no?