Infezioni delle Vie Respiratorie Dott. Alberto Ferrando Dott. Giorgio Conforti Dott. Giovanni Semprini

Mortalità in età pediatrica*: 4.000.000/anno Le infezioni delle vie respiratorie rappresentano la principale causa di morte nei paesi in via di sviluppo Mortalità in età pediatrica*: 4.000.000/anno (equivalente alla caduta di un Jumbo con 400 bambini ogni ora per ogni giorno dell'anno) * Dati OMS

Infezioni respiratorie acute (ARI) Cause di decesso nei bambini < 5 anni nei PVS Malaria Morbillo Altre cause 5% 7% 32% Diarrea 19% Malnutrizione 54% 18% 19% Infezioni respiratorie acute (ARI) Cause perinatali

Nei paesi industrializzari le infezioni respiratorie sono responsabili: 20% di visite mediche 30% di assenza dal lavoro 75% prescrizione di antibiotici

Faringotonsillite OMA OSAS Sinusite Asma Tosse (se sopravvivviamo)

In Italia la FT rappresenta il 20% delle visite totali nei bambini di età < 14 anni e cioè circa 6.000.000 di accessi medici/anno

Eziologia microbica della faringotonsillite acuta Batteri Streptococcus pyogenes Streptococchi, gruppi C, G e F anaerobi Neisseria gonorrhoeae Corynebacterium diphteriae Arcanobacterium haemolyticum Yersinia enterocolitica Yersinia pestis Francisella tularensis Micloplami Mycoplasma pneumoniae Clamidie Chlamidya psittaci Chlamydia pnemoniae

Virus Rhinovirus Coronavirus Adenovirus Herpes simplex 1 e 2 Parainfluenza virus Coxsackievirus Epstein-Barr virus Cytomegalovirus HIV Influenza virus A e B

Segni clinici della faringite streptococcica vs faringite non streptococcica (1)

Segni clinici della faringite streptococcica vs faringite non streptococcica (2)

Punteggio di McIsaac 1 No tosse Ipertr.LG 3-14 aa 15-44 aa 45 e oltre Tonsille ipertrofiche con essudato 1 Febbre >38 No tosse Ipertr.LG 3-14 aa 15-44 aa 45 e oltre -1 LAMBERTO CLICCA

QUESITO DIAGNOSTICO Il quesito diagnostico che ci si pone è quello di distinguere fra una faringite virale, ed una faringotonsillite streptococcica Solo il tampone faringeo permette una diagnosi certa di infezione streptococcica La mancata conferma di un’etiologia streptococcica deve indirizzare il medico a non usare antibiotici

Dobbiamo superare il principio della autoreferenzialità e cercare di applicare criteri clinici o valutazioni diagnostiche o terapie in base alle evidenze, quando esistono. L’esperienza del singolo è importante ma, in alcuni casi non è altro che: " fare i medesimi errori con sempre piu' sicurezza man mano che gli anni passano" ( "Seven alternatives to evidence based medicine BMJ 1999)

Manichino Saturimetro Sonde Boel Test Spirometro Stick urine Prick test Immunocap PCR semiq. Strept test Urocoltura Palmare Otosc pneum Sfingmo Gibbometro Orchidometro 4 3 7 6 5 8 2 9 1 12 10 11 14 13 15 17 16 17) Fonendo Littmann 4000 con registrazione suoni

e potenziali danni al pz DIAGNOSTICA STRUMENTALE La diagnosi corretta Confermare o meno un sospetto clinico Aiutare nella diagnostica differenziale evita spese inutili Fornire parametri obiettivi a supporto dei dati clinici che sono soggettivi (e autoreferenziali) e potenziali danni al pz Fornire parametri funzionali non ottenibili solo in base alla valutazione clinica

“Non tutto ciò che può essere contato necessariamente conta e non tutto ciò che conta può necessariamente essere contato” Albert Einstein

CONSUMO DI ANTIBIOTICI - differenze tra nazioni - OLANDA ITALIA

a) se il risultato è positivo b) se il risultato è negativo. Prima di far praticare un esame, bisogna chiedersi quale sarà l'atteggiamento: a) se il risultato è positivo b) se il risultato è negativo. Se nei due casi l'atteggiamento previsto è identico, l'esame non va richiesto Archibald Cochrane: L'inflazione medica. Efficacia ed efficienza in medicina, prima edizione 1972

Il test di Cochrane Perché sto richiedendo questo esame? Perché faccio questa terapia? Cosa mi aspetto dall’esito? Cosa mi aspetto nell’ottica rischio/beneficio? Il risultato orienterà in maniera determinante la mia diagnosi? La decisione terapeutica verrà influenzata dall’esito dell’esame? Modificherà la prognosi? L’esame che propongo sarà comunque utile per il paziente? Effetti Collaterali? LAMBERTO

The Cochrane Collaboration Cochrane Reviews The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 ; August 25. 2004 BRONCHITE Gli antibiotici sono utili in alcune persone a guarire più rapidamente, ma possono causare effetti avversi Acute bronchitis is one of the most common illnesses and treating it with antibiotics is controversial, but common. In healthy communities, there is little evidence of bacterial infection in people with bronchitis, but there is no practical test to distinguish between bacterial and viral bronchitis. The review found that some people treated with antibiotics recovered a bit more quickly. However, antibiotics were also more likely to produce adverse effects, such as nausea and vomiting.

Antibiotics are of limited use for most people with sore throats The Cochrane Collaboration Cochrane Reviews MAL DI GOLA The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 : August 03. 2006 Antibiotics are of limited use for most people with sore throats Sore throats are infections caused by bacteria or viruses, affecting mostly children and young adults. People usually recover quickly (usually after three or four days), although some develop complications. A serious but rare one of these is rheumatic fever, which affects the heart and joints. Antibiotics reduce bacterial infections. But they can cause diarrhoea, rash and other adverse effects, and communities build resistance to them. This review of trials found that antibiotics shorten the illness by an average of about one day. They can reduce the chance of rheumatic fever in communities where this complication is common.

Faringotonsillite streptococcica non è uno strumento valido La diagnosi clinica non è uno strumento valido 2. La diagnosi merita la dimostrazione dello streptococco Am Academy of Pediatrics, 2001

Faringotonsillite streptococcica devono essere trattati 3. I casi positivi devono essere trattati Am Academy of Pediatrics, 2001

non richiede (quasi mai) la conferma batteriologica Faringotonsillite streptococcica 4. La guarigione clinica non richiede (quasi mai) la conferma batteriologica Am Academy of Pediatrics, 2001

Faringotonsillite streptococcica 5. Le ricadute meritano attenzione e vanno trattate con schemi alternativi Am Academy of Pediatrics, 2001

Nessuna di queste raccomandazioni è seguita nei fatti Faringotonsillite streptococcica Nessuna di queste raccomandazioni è seguita nei fatti dalla maggioranza dei Pediatri né il Italia, né negli USA

“Streptococco: tra il dire e il fare, ovvero Panizon F et al “Streptococco: tra il dire e il fare, ovvero sulla conflittualità tra le raccomazioni ufficiali e la pratica quotidiana” Medico e Bambino 21,6,2002 Hofer C et al “Strategies for managing group A streptococcal pharyngitis” A survey of board- certified pediatricians” Arch Pediatr Adolesc Med 151 (8):824-9,1997

….I MEDICI CHE SI AFFIDANO ESCLUSIVAMENTE ALL’IMPRESSIONE CLINICA TENDONO A TRATTARE IN ECCESSO O IN DIFETTO I LORO PAZIENTI. QUESTO SI VERIFICA DA UN LATO PER PAURA DI “PERDERE” UN’INFEZIONE CHE PUO’ COMPLICARSI, DALL’ALTRO PERCHÉ TENDONO A SOTTOVALUTARE IL PROBLEMA...

Faringotonsillite streptococcica 2. La diagnosi merita la dimostrazione dello streptococco Am Academy of Pediatrics, 2001

Diagnosi di FT acuta da SBEA Il complesso dei segni e sintomi non consente, nella maggioranza dei casi, una diagnosi eziologica. L’obbiettivo delle indagini di laboratorio è quello di accertare la presenza dello SBEA Hayes CS et al “Management of Group-A beta-haemolytic streptococcal pharyngitis” Am Fam Physician 63; 1557-64, 2001

VANTAGGI DEI TEST RAPIDI rapidità di inquadramento diagnostico risparmio di esami di laboratorio terapia mirata riduzione dei disagi ai famigliari dei piccoli pazienti qualificazione dell’ambulatorio del pediatra risparmio di risorse economiche

non richiede (quasi mai) la conferma batteriologica Faringotonsillite streptococcica 4. La guarigione clinica non richiede (quasi mai) la conferma batteriologica Am Academy of Pediatrics, 2001

Tampone di controllo Paziente con precedente storia di malattia reumatica Ripetersi di infezioni intra-famigliari o in comunità chiuse con meccanismo “ping-pong spread” Gerber MA. Pediatr Infect Dis J, 1994

Indicatori della Qualità della cura Coltura e/o il test rapido Se il test è negativo fai la coltura Antibiotico Non ripetere la coltura alla fine del trattamento Non fare colture ai conviventi Non fare profilassi a lungo termine per prevenire episodi ricorrenti di faringotonsillite

Outcame della corretta prescrizione di un corretto antibiotico nella faringotonsillite streptococcica Prevenzione della febbre reumatica Prevenzione delle complicanze suppurative Risoluzioni di segni e sintomi delle malattie Prevenzione dei contagi intrafamiliari ed intracomunitari Minimizzazione dei potenziali effetti collaterali di una terapia antimicrobica

importante nella diagnosi di infezione streptococcica Una coltura positiva è importante nella diagnosi di infezione streptococcica solamente se è correlata temporalmente all’inizio della malattia clinica

I contatti dei pazienti con infezione debbono eseguire un test rapido o colture faringee solamente in presenza di una sintomatologia clinica.

non occuparsi dei portatori asintomatici non fare colture per altri batteri un tampone faringeo è una guida di laboratorio e non un decision-maker non fare colture di controllo non far fare titolazioni di TASL ecc. non indaffararsi con PCR, conta leucocitaria o altri esami Vol. Ped.Inf.Dis, 1981

INDICAZIONI ALL’ESAME COLTURALE: I familiari se RAA, nefrite, s. da shock I familiari se presentano sintomi sospetti, in caso di faringite da SP del bambino Dopo trattamento, solo se i pazienti sono a rischio di RAA o se persistono sintomi In comunità solo se si tratta di RAA, nefrite, sindr. da shock tossico Ped. Inf. Dis. J.1994

Linee Guida del Veneto episodio acuto episodi ricorrenti Amoxicillina 50 mg / Kg / die bid per 10 giorni oppure Penicillina Benzatina 50.000 UI / Kg in unica dose i.m. episodi ricorrenti Amox. + Ac.Clavulanico 50 mg/Kg/die bid per 10 giorni Cefalosporine (Cefadroxil 30mg/Kg/die in 1 dose per 10 giorni Cefpodoxime 10 mg/Kg/die in 2 dosi per 5 giorni Cefuroxime-Axetil: 20 mg/Kg/die in 2 dosi per 5 gg. Cefaclor: 40 mg /Kg/die in due dosi per 5 giorni) oppure Azitromicina 12 mg/Kg/die in 1 dose per 5 giorni

Oltre al punteggio di McIsaac valutare il "sospetto streptococcico" Valutazione della situazione epidemiologica locale Casi di streptococco nella classe scolastica o nel nucleo familiare Sintomi e segni maggiormente evocativi di infezione streptococcica: comparsa improvvisa del mal di gola dolori addominali cefalea vomito assenza di rinite rash scarlattiniforme petecchie al cavo orale malessere e anoressia

Le patologie aggravanti Le seguenti patologie concomitanti per sé o per eventuali conviventi impongono una maggiore prudenza diagnostica (RAD e/o coltura sempre) o una terapia empirica Storia di RAA Varicella HIV Diabete mellito Valvulopatie cardiache Deficit immunologici severi Immunosoppressione farmacologica (Conoscenza di ceppi reumatogeni, invasivi nella popolazione)

Bambino con f.tonsillite SENZA patologie aggravanti Tonsille ipertrofiche o con essudato 1 Febbre > 38 1 Assenza di tosse 1 Ipertrofia lg cervicali dolenti 1 3-14 aa 1 2-3 aa e dai 15 in poi 0 Bambino con f.tonsillite SENZA patologie aggravanti Score di McIsaac modificato 5 0 - 1 2 3 4 TERAPIA EMPIRICA? RAD + COLT? SOLO COLT? BASSO SOSPETTO STREPTOC. ALTO SOSPETTO STREPTOC. RAD NO TEST SINTOMATICI FOLLOW UP RAD POS Antib. NEG NEG Sintomatici Follow-up POS Antib. BASSO SOSPETTO STREPTOC. ALTO SOSPETTO STREPTOC. Sintomatici- Follow up COLTURA

Bambino con f.tonsillite CON patologie aggravanti Score di McIsaac modificato 0 - 1 2 3 4 5 RAD NEG COLTURA POS Antib.

Quando è necessario inviare in ospedale un bambino con mal di gola?

Cefalosporine orali e macrolidi (azitromicina compresa) possono rappresentare una valida alternativa, anche con un ciclo terapeutico ridotto

La penicillina resta l'antibiotico di scelta, in assenza di allergia, nel trattamento della faringite da S. Pyogenes. Red Book

Resistenza dello S. Pyogenes Non è aumentata la mal. reumatica