Università di Modena e Reggio Emilia IL DELIRIUM NELL’ANZIANO Chiara Mussi Università di Modena e Reggio Emilia

Qualche numero… Soggetti ospedalizzati: dall’11 al 42% Dopo chirurgia: fino al 60% Peggiora la prognosi: Aumenta la mortalità Aumenta la durata della degenza Aumenta la disabilità Aumenta il rischio di istituzionalizzazione

Codici ICD-9-CM Diagnosi di Delirium: 293.0 293.1 292.0 292.81 291.0 290.3 290.41 290.42 290.11 348.3 349.82 292.2 293.82 293.81 298.2

Delirium Diagnosi per classi di età (maschi) Rilevazione SDO Anno 0-64 65-84  85 2000 (254070) 156 136 0,06% 0,05% (163647) 232 287 0,15% 0,18% (24606) 93 172 0,37% 0,70% 2001 (248581) 182 141 0,07% 0,05% (164412) 243 342 0,14% 0,21% (24476) 132 207 0,54% 0,84% 2002 (239375) 146 155 0,06% 0,06% (162398) 240 393 0,15% 0,24% (23243) 124 238 0,53% 1,02% 2003 (235260) 128 143 0,05% 0,06% (162605) 278 484 0,15% 0,30% (21938) 123 258 0,56% 1,17% P S P S P S P: Diagnosi principale; S: Diagnosi secondarie; tra parentesi: numero delle schede SDO Dati Regione Emilia Romagna

Delirium Diagnosi per classi di età (femmine) Rilevazione SDO Anno 0-64 65-84  85 2000 (303055) 115 78 0,04% 0,02% (161472) 268 297 0,16% 0,18% (45633) 182 324 0,40% 0,71% 2001 (299105) 81 112 0,02% 0,03% (162004) 289 395 0,18% 0,02% (46959) 228 417 0,48% 0,89% 2002 (290892) 88 87 0,03% 0,03% (161117) 277 433 0,17% 0,23% (44348) 234 430 0,52% 0,96% 2003 (284514) 98 107 0,03% 0,04% (157893) 259 491 0,16% 0,31% (41190) 224 521 0,54% 1,26% P S P S P S P: Diagnosi principale; S: Diagnosi secondarie; tra parentesi: numero delle schede SDO

Antipsicotici prescritti prima, durante e dopo il ricovero Gruppo Italiano di Farmacoepidemiologia nell’Anziano (http://www.geriatria.unimo.it/gifa.htm)

Diagnosi di Delirium secondo il DSM IV  Disturbo dello stato di coscienza (ridotta consapevolezza dell’ambiente) con ridotta capacità di fissare, mantenere e spostare l’attenzione.  Alterazioni della sfera cognitiva (deficit di memoria, disorientamento temporo-spaziale, disturbi del linguaggio) non giustificabili da una demenza preesistente o in evoluzione.  Il disturbo si manifesta in un periodo di tempo breve (di solito ore o giorni) ed ha un decorso fluttuante nel corso della giornata).  C’è evidenza dalla storia, dall’esame obiettivo, o da altri accertamenti che il disturbo è una diretta conseguenza di una patologia medica in corso, di un’intossicazione da farmaci o da una sindrome di astinenza.

Il paziente non è in grado di fornire informazioni in modo corretto: “Confusione Mentale” Il paziente non è in grado di fornire informazioni in modo corretto: non segue una conversazione in modo appropriato non risponde a tono alle domande poste non pone attenzione a ciò che lo circonda non ricorda le informazioni ricevute

Manifestazioni frequenti

The Confusion Assessment Method Diagnostic Algorithm (CAM) 1. Insorgenza acuta e andamento fluttuante Dato acquisito di solito da un familiare: c’è stato un cambiamento acuto nello stato mentale del paziente rispetto alla sua situazione di base? Il comportamento anormale varia durante la giornata, per esempio va e viene o si modifica di intensità? 0= no 1=sì 2. Perdita dell’attenzione  Il paziente presenta difficoltà nel concentrare la sua attenzione, per esempio è facilmente distraibile, non riesce a mantenere il filo del discorso ecc.? 0= no 1=sì 3. Disorganizzazione del pensiero Il pensiero del paziente è disorganizzato e incoerente, passa da un argomento all’altro senza filo logico, in modo imprevedibile? 0= no 1=sì 4. Alterato livello di coscienza 0= vigile 1= iperallerta, letargia, stupor, coma La diagnosi di delirium richiede la presenza di 1, 2 ed alternativamente 3 o 4.

DELIRIUM IPOATTIVO I disturbi fluttuanti del comportamento vanno dall’agitazione psicomotoria al sopore Delirium “ipoattivo” è correlato ad un peggiore stato di salute alla dimissione ad un tempo di degenza più lungo ad un aumentato rischio di piaghe da decubito

Prevalenza del delirium nella popolazione dello studio Ulisse Un Link Informatico sui Servizi Sanitari Esistenti per l’anziano Braccio Ospedaliero

Mini Mental State Examination E’ diagnostico? Il MMSE non consente la diagnosi di delirium e non distingue tra delirium e demenza Non rileva la caratteristica variabilità dei sintomi, né i disturbi psicomotori La variazione del suo punteggio nel tempo in controlli seriali è orientativa

COGNITIVE ASSESSMENT CONSIDERARE LO STATO MENTALE ALLA STREGUA DI UN SEGNO VITALE MMSE CAM CAM-ICU ad ogni paziente anziano che si osserva soprattutto in area critica raccomandato come parte di cure standard per pazienti anziani

Perché l’anziano affetto da demenza si rivolge al pronto soccorso? NUOVA PATOLOGIA ACUTA (POLI)PATOLOGIA CRONICA CHE SI RIACUTIZZA CADUTA DELIRIUM

DECLINO FUNZIONALE E MENTALE? IN Pronto Soccorso Routine monitoring: Frequenza cardiaca Pressione arteriosa Saturazione % O2 Temperatura corporea Livello di coscienza DECLINO FUNZIONALE E MENTALE?

TRIAGE RISK SCREENING TOOL (TRST) Presenza di deterioramento cognitivo (es. disorientamento, incapacità di eseguire comandi semplici, diagnosi precedente di demenza o delirium) Vive da solo/non si riesce a reperire un caregiver Difficoltà nella deambulazione o storia recente di cadute Ospedalizzazione/accesso in PS negli ultimi 30 giorni 5 o più farmaci Valutazione da parte dell’infermiere per sospetto di: Abuso/negligenza Non compliance farmacologica Sospetto di abuso di sostanze Problemi nelle IADL o ADL (es. assunzione di cibo, problemi nei trasferimenti..) Altro (specificare) ALTO RISCHIO: deterioramento cognitivo O 2 o più altri criteri Mion LC et al. JAGS 2001; 49: 1379-86

TRIAGE RISK SCREENING TOOL (TRST)

NEECHAM CONFUSION SCALE   1. PROCESSING (punti da 0 a 14) attenzione ed allerta, risposta, riconoscimento, interpretazione, azione, orientamento, memoria, contenuto del discorso 2. COMPORTAMENTO (punti da 0 a 10) come si mostra (anche igiene); movimento, conversazione 3. PARAMETRI VITALI E FISIOLOGICI (punti da 0 a 6) segni vitali, saturazione periferica O2, continenza In totale il punteggio varia da 0 a 30: da 0 a 19 lo stato confusionale è severo o moderato, da 20 a 24 è “mild” o iniziale, da 25 a 26 normalità con possibile rischio, da 27 a 30 normalità http://pccchealth.org/Articles/print_necham_scale.htm

Delirium Index (J Am Geriatr Soc 2004; 52: 1744-9) Si basa sul rilievo di: Alterata attenzione (da 0 a 3) ragionamento disorganizzato (da 0 a 3) livello di coscienza (da 0 a 3) disorientamento (da 0 a 3) compromissione della memoria (da 0 a 3) alterata percezione (da 0 a 3) disturbi motori (da 0 a 3) Il punteggio è 9 quando non determinabile per gli item 1, 2, 4, e 5) I valori molto piccoli indicano normalità; si usa somministrando i primi 5 item del MMSE

Cause di Delirium Vascular Infections Nutrition Drugs Injury Cardiac Autoimmune Tumors Endocrine

A Model for Managing Delirious Older Inpatients Drugs Eye, ears Low oxygen Ischemia Retention Infections Underhydration Metabolic Disorders

Nel 1994 Inouye identificò i maggiori fattori di rischio: Fratture Tumori maligni in fase avanzata Alcol (abuso o sospensione brusca) Deficit cognitivo preesistente Età avanzata Infezioni Patologie gravi Disidratazione Alterazioni elettrolitiche Farmaci

Rischio di Delirium Numero di FdR Incidenza Basso 9% Intermedio 1-2 Fattori di rischio basali (FdR): Riduzione del visus Malattie gravi (Apache>16) Deterioramento cognitivo (MMSE<24) Disidratazione (Urea/creatinina>25) Numero di FdR Incidenza Basso 9% Intermedio 1-2 23% Alto 3-4 83%

Delirium da farmaci Antipsicotici triciclici (fenotiazine) Antidepressivi triciclici (Nortriptilina) Barbiturici Benzodiazepine Antistaminici Antiparkinsoniani Antidiarroici (difenossilato) Miorilassanti, spasmolitici Prodotti da banco per il trattamento sintomatico della tosse (Codeina) Digitale Narcotici (Meperidina, Morfina) Prednisolone Antibiotici (Cefalosporine, Chinolonici)

Anamnesi importantissima!!! Molto difficile ottenerla dal paziente  Chiedere a un parente, il medico di base, un infermiere: COM’ERA PRIMA?

Delirium post-chirurgico (1) Ipossia cerebrale perichirurgica Ipotensione Aumento di cortisolo da stress chirurgico Uso di farmaci narcotici con attività anticolinergica Dolore postchirurgico Alterazioni idro-elettrolitiche

Delirium post-chirurgico (2) Circa un terzo dei pazienti anziani con frattura del femore sviluppa delirium prima dell’intervento, e un terzo nel post-operatorio Correggere anemia Evitare ipotensione Evitare ipossiemia cerebrale Compensare situazione emodinamica e respiratoria Trattare precocemente le complicazioni: infezioni delle vie urinarie polmoniti ritenzioni acute di urina stipsi ostinata con fecalomi

Delirium post-chirurgico (3) Formazione dello staff multidisciplinare con cooperazione di ortopedico e geriatra (il consulto del geriatra riduce il delirium di più della metà) Intervento chirurgico il prima possibile Mobilizzazione post-intervento precoce Riabilitazione non appena possibile Utilizzo minimo di presidi limitanti il movimento Mobilizzazione passiva e attiva con passaggi posturali almeno tre volte al giorno Protesizzare l’ambiente circostante per potenziare le capacità residue

Il delirium si associa comunemente a: Demenza Depressione Depressione Demenza Delirium

How well do we detect Delirium? Solo 15-30% identificato in Pronto Soccorso Solo 30-50% hanno segni/sintomi segnalati all’ammissione in reparto Anche se i segni/sintomi sono stati segnalati, spesso sono misconosciuti (demenza, depressione)

...ma anche... Rischio di caduta Problemi cutanei Disturbi del sonno Incontinenza Caregiver!!!

Confusion: a problem for someone Confusion causes problems 79% of the time. Especially if patient shows: inappropriate mood 97% agitation 90% altered sleep/wake 84%

Cosa fare SEMPRE Parametri vitali (PA, FC, FR, Sat%O2, dolore) Urea/creatinina ed elettroliti Glucosio Funzionalità epatica Funzionalità tiroidea Calcio PCR RX torace ECG Urinocoltura ed emocoltura Considerare TC encefalo

Disidratazione Criteri clinici indice di disidratazione = urea/creatinina >25 deficit di acqua = peso (Kg) x 0.45 – [140/ (Na+ plasmatico x peso (Kg) x 0.45)]

Aspetti confusionali nella esistenza delle persone anziane Maltrattamenti Dolore morale Deprivazione sensoriale Camicia di forza emotiva 94 ANNI: RICEVE NOTIZIA DI MALATTIA DEL FIGLIO Dopo 7 giorni persistono inattenzione, allucinazioni, agitazione e aggressività discontinue 76 ANNI: RAPINATA AL MERCATO Dopo un mese persistono distraibilità, disorganizzazione del pensiero, disturbi del sonno 88 ANNI: TRUFFATO IN CASA Persistono per 15 giorni fluttuante perdita di chiarezza e di attenzione 84 ANNI: IL NIPOTE CONVIVENTE PARTE PER LAVORO Dopo un mese persistono confusione, disorientamento, agitazione ed aggressività alternata a sonnolenza

Trattamento non farmacologico do everything to make life easy for the patient. Aiutare l’orientamento con grandi orologi Assicurare una buona veduta dalla finestra Ripetere regolarmente le informazioni Massimizzare l’acuità visiva: occhiali, luce Massimizzare l’acuità visiva: assicurarsi l’uso e la funzione di protesi, ridurre i rumori competitivi Usare oggetti famigliari al paziente (foto) Assicurare oggetti di riconoscimento adeguati

“is not designed for older people” Geriatric Emergency Department Intervention (GEDI) Dopo una visita in PS gli anziani sono più a rischio di Complicanze mediche Declino funzionale Ridotta qualità di vita “is not designed for older people”

PS Triage e diagnosi rapide vs comorbilità e politerapia Tende, non muri, che separano gli ambienti RUMORE Barelle, non letti, dove i pazienti attendono esami e/o il posto letto Ambienti senza finestre, luce artificiale PS Pavimenti sdrucciolevoli Pazienti soli

Protocolli ORIENTATION PROTOCOL SLEEP PROTOCOL Ripetere quotidianamente o meglio più volte al giorno la collocazione di luogo e di tempo in cui ci si trova Discussione di eventi correnti (lettura quotidiani, visione di fatti di attualità, ecc.) Ricordi strutturati Fatti che riguardano il paziente SLEEP PROTOCOL Strategie di riduzione del rumore degli spazi Revisione dei tempi di medicazione e terapia Riduzione dell’intervento farmacologico Musica rilassante Massaggio

Trattamento farmacologico (1) Evitare la sedazione urgente Se necessaria: aloperidolo FINO A POCO TEMPO FA! Ha effetti minori sulla respirazione e sulla pressione Alta incidenza di effetti piramidali Nell’anziano: START SLOW AND GO SLOW (2 mg) L’emivita può essere molto lunga (anche 60 ore) Se non si aggiusta il dosaggio in modo appropriato il paziente va in coma per giorni L’eccesso di sedazione aumenta il rischio di broncopolmoniti e ulcere da decubito

Trattamento farmacologico (2) Aloperidolo: 0,5-1 mg due volte al dì per os, eventuali dosi addizionali ogni 4 ore 0,5-1 mg im; attendere dopo 30-60’, ripetibile Risperidone: 0,5 mg due volte al dì Olanzapina: 2,5-5 mg una volta al giorno Quetiapina 25 mg due volte al giorno Lorazepam 0,5-1 mg per os, eventuali dosi addizionali ogni 4 ore Trazodone 25-150 mg prima di coricarsi

Conclusioni Il Delirium è una condizione raramente diagnosticata Richiede la collaborazione dell’infermiere E’ necessario l’uso di strumenti semplici che devono comparire sia nella cartella clinica che nella cartella infermieristica La consulenza geriatrica si rivela pertanto necessaria per migliorare la performance diagnostica in TUTTI i setting assistenziali