“La persona fragile: scenari e modelli di cura e assistenza” Convegno “La persona fragile: scenari e modelli di cura e assistenza” Nuovi bisogni e modelli flessibili di risposta da parte dei SSR Dott. G. Walter Locatelli Direttore Generale ASL Milano

Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano FRAGILITA’ Condizione dello stato di salute caratterizzata da una rigidità delle capacità adattative dell’organismo ad eventi avversi clinici e/o sociali. In caso di scompenso, un soggetto fragile va incontro ad un rapido deterioramento dello stato di salute spesso non completamente correlabile con l’entità dell’evento che lo ha generato. Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano

SVILUPPO DELLA FRAGILITA’ Invecchiamento fisiologico Stile di vita Riserve dell’organismo RIDUZIONE omeòstasi La fragilità come parola della lingua italiana richiama il concetto di qualcosa o qualcuno debole, sul punto di rompersi, potenzialmente frangibile. Questo concetto è stato ripreso dalla scienza biomedica per indicare una condizione dell’uomo caratterizzata da un’elevata suscettibilità agli eventi. Tutti noi quotidianamente siamo esposti ad una serie di fattori “stressanti”. Agenti fisici, biologici, chimici sollecitano in continuazione le difese del nostro organismo. Il fenomeno è estensibile anche in termini meno biologici. Di fatto nel corso della nostra vita ci troviamo normalmente di fronte ad eventi socio relazionali che rappresentano vere e proprie “prove” per la nostra capacità di adattamento e risposta. Questa abilità dell’organismo nel ritrovare un equilibrio siamo abituati a conoscerla come omeòstasi. L’omeòstasi è favorita e resa possibile dal fatto che ognuno di noi dispone di una riserva “funzionale” (riconosciuta anche anatomicamente, nella ridondanza di tessuto biologico, presente in quasi tutti i nostri organi), alla quale il nostro organismo può attingere in circostanze “critiche”. Il tutto è finalizzato alla produzione di una risposta che mantenga la sopravvivenza. Questa riserva non ha dimensioni costanti, sia nei diversi organi del medesimo soggetto che fra diverse persone. Una delle caratteristiche dell’invecchiamento fisiologico riguarda proprio la progressiva perdita tempo-dipendente della riserva funzionale dei vari organi. Questo fenomeno conduce l’organismo anziano progressivamente ed in maniera subclinica, ad una riduzione delle capacità di omeostasi. La fragilità pertanto è quell’elemento che va oltre la diagnosi clinica o funzionale, oltre il contesto di un individuo. Corrisponde ad una sorta di sfondo biologico, ad un potenziale di reazione individuale a reagire ad un certo stimolo. Il soggetto fragile potrà contare su margini più ridotti di risposta ad improvvisi fattori scompensanti lo stato di salute. Più frequentemente sarà colui che va incontro ad uno scompenso conclamato e/o potrà avere le conseguenze più gravi e spesso poco prevedibili. Vediamo insieme una definizione di fragilità. Disabilità Patologie ad andamento cronico degenerativo 3 Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano

INDICATORI DI FRAGILITA’ AREA CLINICA età > 75 anni   elevata comorbilità polifarmacoterapia instabilità clinica (intesa come dipendenza dalle cure mediche) incontinenza sfinterica decubiti malnutrizione deficit sensoriali Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano 4

Integrazione delle cure “insieme di tecniche e modelli organizzativi che creano le condizioni per il collegamento, l’allineamento e la collaborazione all’interno dei settori in cui si articola l’offerta di servizi sanitari“ Kodner D. American Society on Aging Summer Series on Aging. 1999, June 26. Integrated long term care systems in the new millennium-fact or fiction? Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano 5

Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano Integrazione delle cure Fonte: United Nations Department of Economic and Social Affairs, Population Division. World Population Prospects. The 2004 Revision. New York : United Nations, 2005. Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano 6

Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano Italia - 1950 Popolazione totale: 46.586.500 Età in anni Uomini Donne in migliaia di abitanti Fonte: Institut national d’étudesdémographiques www.ined.fr Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano 7

Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano Italia - 2010 Popolazione totale: 60.097.600 Età in anni Uomini Donne in migliaia di abitanti Fonte: Institut national d’étudesdémographiques www.ined.fr Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano 8

Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano Piramide delle età della popolazione residente in Lombardia - gennaio 2009 - Fonte: ISTAT 90000 80000 70000 60000 50000 40000 30000 20000 10000 0 10000 20000 30000 40000 50000 60000 70000 80000 90000 Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano 9

Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano Italia - 2025 Popolazione totale: 60.018.500 Età in anni Uomini Donne in migliaia di abitanti Fonte: Institut national d’étudesdémographiques www.ined.fr Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano 10

Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano Integrazione delle cure: perché? Il cittadino al centro, nella sua famiglia, nella sua casa migliorare la qualità dell’erogazione delle cure nella massima sicurezza dei malati; costruire un appropriato percorso di cura integrato; migliorare la soddisfazione dei clienti e la capacità professionale degli operatori; migliorare la comunicazione tra utenti e operatori; miglior utilizzo delle risorse. Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano 11

Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano Integrazione delle cure AREE integrazione tra assistenza primaria e assistenza ospedaliera integrazione dei servizi sanitari e dei servizi sociali percorso globale: prevenzione-presa in carico clinica-riabilitazione di reinserimento (es. servizi di salute mentale) integrazione tra servizi preventivi, di diagnosi e cura e di reinserimento Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano 12

Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano Integrazione delle cure al centro il cittadino personalizzazione delle cure applicazione di percorsi diagnostico terapeutici condivisi utilizzo della tecnologia informatica per migliorare l’accessibilità ai servizi (telemedicina, e-health) assistenza domiciliare International Journal of Integrated Care, 2010 Piano SSR 2010 Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano 13

Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano Integrazione delle cure … alcuni esempi concreti strutture intermedie e bassa intensità di cura (120 p.l. + 40 p.l.) a Milano nuove reti sanitarie telesorveglianza domiciliare SCC medio grave (8/24)* DGR n. 2471 del 11.5.2006 IRCCS Centro Cardiologico Monzino - Istituti Milanesi Martinitt e PAT - IRCCS Ist. Auxologico - AO Niguarda - AO S. Paolo - AO S.Carlo - AO Sacco - Multimedica *N. strutture ASL Mi/N. strutture Reg. Lombardia Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano 14

Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano Integrazione delle cure nuove reti sanitarie - ospedalizzazione domiciliare post-cardiochirurgica (3/4)* DGR n. 2471 del 11.5.2006 IRCCS Centro Cardiologico Monzino - AO Niguarda - AO S. Paolo - ospedalizzazione domiciliare per cure palliative oncologiche (8/34)* DGR n. 7933 del 6.8.2008 AO ICP – AO Fatebenefratelli e Oftalmico - AO Niguarda – AO S. Paolo - AO S. Carlo - AO Sacco – IRCCS Istituto Nazionale Tumori - Multimedica - telesorveglianza domiciliare BPCO grave e molto grave** DGR n. 409 del 5.8.2010 *N. strutture ASL Mi/N. strutture Reg. Lombardia **in fase di attivazione Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano 15

Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano Integrazione delle cure strumenti di integrazione tra MMG e specialisti gruppi di Cure Primarie PDTA (stesura, formazione, indicatori di processo) - ipertensione arteriosa - diabete mellito II - SCC - depressione - ipercolesterolemie - BPCO – osteoporosi (in fase di stesura) età pediatrica: asma – mal. prime vie respiratorie – obesità (in fase di stesura) dote sanitaria Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano 16

Progetti in corso Progetto Dote Sanitaria con MMG 1 I MMG ricevono un elenco degli assistiti selezionati tramite BDA (Banca Dati Assisti) regionali come affetti da Ipertensione e da Diabete Mellito (DM) di tipo 2 correggono e integrano l’elenco e – pur applicando i PDTA aziendali in tutti i casi in cui sia possibile -selezionano i pazienti da inserire nel Progetto con rendicontazione ad ASL e , se necessario, rilasciano loro l’esenzione Stilano un apposito “Patto di cura “ personalizzato per ogni paziente , che comprende modifiche dello stile di vita, esami, visite e farmaci previsti dai PDTA (Piani Diagnostico-Terapeutico Assistenziali) correlati Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano 17

Progetto Dote Sanitaria con MMG 2 Il MMG propone e discute il Patto di Cura con il singolo paziente che sceglie se sottoscriverlo , impegnandosi a rispettarlo e a seguire le indicazioni del “Decalogo per la Prevenzione Cardiovascolare” e di altro materiale specifico di Educazione Sanitaria (Pillole di Educazione Sanitaria per cittadini consumatori) che il Medico gli consegna e illustra; effettua il monitoraggio cardiovascolare EB ad intervalli prefissati (PA, Hb glicosilata, IMC…) ed effettua la terapia secondo PDTA; trasmette all’ASL i dati acquisiti con il monitoraggio. Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano 18

Progetto Dote Sanitaria con i MMG: 3 - Indicatori Diabete Mellito tipo 2 Indicatori di Processo : Tutti i pazienti arruolati devono avere almeno due dosaggi di Hb glicata nell’anno e almeno un fundus oculi nell’arco dei due anni Indicatori di risultato 70% dei pazienti arruolati devono avere Hb glicata < 7 se diabetici di recente diagnosi < 8 quelli di vecchia data e essere in terapia con metformina (salvo controindicazioni) Ipertensione Arteriosa Indicatori di Processo : Tutti i pazienti arruolati devono avere almeno due misurazioni di PA e seguire la terapia secondo PDTA Indicatori di risultato 70% dei pazienti arruolati devono avere valori di PA nel range di normalità Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano 19

Progetto Dote Sanitaria con MMG 4 Caratteristiche fondamentali del Progetto: Condiviso con i rappresentanti dei principali Sindacati della MG Partecipazione volontaria dei MMG (346 su 1116) I MMG partecipanti riceveranno un bonus secondo il numero di pazienti seguiti correttamente secondo PDTA per un anno e inviati a specialisti solo quando previsto Lo scopo principale è di implementare le pratiche cliniche EB e l’appropriatezza nella medicina del territorio Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano 20

IL PAZIENTE FRAGILE Definizione, bisogni e risorse ADI: modalità, possibilità, limiti Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano 21

ADI: modalità, possibilità, limiti (1) N° utenti in ADI anno 2009: 6834 Anno 2008 Anno 2009 Utenti > 75 anni 77% 74% Utenti < 75 anni 23% 26% Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano 22

ADI: modalità, possibilità, limiti (2) CHE COS’E’: L'assistenza domiciliare integrata è un servizio erogato direttamente a casa dell'utente, che comprende a seconda dei casi prestazioni infermieristiche, riabilitative, medico specialistiche e socio-assistenziali. E’ caratterizzato da vari livelli di intervento, che dipendono dalle specifiche necessità di cura del paziente. Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano 23

ADI: modalità, possibilità, limiti (3) PRINCIPALI OBIETTIVI DELL’ADI Dare una risposta coerente ed adeguata a specifici bisogni di salute. Contribuire alla realizzazione della continuità e dell’integrazione dell’assistenza. Coinvolgere attivamente le risorse formali e informali del paziente (familiari, amici, volontari). Mantenere il paziente nel proprio ambiente di vita Evitare istituzionalizzazioni e ricoveri ospedalieri non giustificati. Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano 24

ADI: modalità, possibilità, limiti (4) CHI SONO I DESTINATARI: Soggetti in condizione di non autosufficienza o ridotta autosufficienza (permanente o temporanea), derivante da patologie a medio o lungo decorso o da patologie acute trattabili al domicilio che necessitano di prestazioni infermieristiche, riabilitative, medico specialistiche associate o meno a prestazioni socio-assistenziali. Pazienti terminali oncologici e non Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano 25

ADI: modalità, possibilità, limiti (5) CRITERI DI ELEGGIBILITA’: Non deambulabilità (permanente, transitoria) Non trasportabilità (per motivi clinici, abitativi, familiari) Idoneità delle condizioni socio-ambientali dell’assistito Assenza della necessità di interventi altamente specialistici o di tecnologie complesse che impongono il ricovero ospedaliero Consenso del paziente Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano 26

ADI: modalità, possibilità, limiti (6) LE PRESTAZIONI IN ADI SONO: attivate dal MMG/PLS erogate da Enti Gestori Pattanti (EGP) accreditati dalla ASL. Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano 27

IL PAZIENTE FRAGILE Definizione, bisogni e risorse La Rete dei Servizi a sostegno della famiglia Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano 28

Le tipologie di offerta Attività di prevenzione Medicina Generale Specialistica ambulatoriale Cure Domiciliari (Ospedalizzazione Domiciliare, ADI, Assistenza sanitaria estemporanea, Assistenza sociale) Servizi Sociali Centri ricreativi Centri Diurni Integrati Day Hospital Ospedale per acuti Ospedale a media intensività Lungodegenza (bassa intensità) Riabilitazione (specialistica, generale-geriatrica, di mantenimento) RSA - RSD Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano 29

Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano Aziende Ospedaliere Degenza ordinaria, diurna, ambulatoriale Strutture intermedie Strutture ospedaliere di lungodegenza Ricoveri prolungati o di convalescenza post dimissione ospedaliera Riabilitazione intensiva Istituto di riabilitazione Degenza ordinaria, diurna, ambulatoriale, domiciliare Medico di Medicina Generale Gruppi di Cure primarie Ospedalizzazione domiciliare Assistenza Domiciliare Integrata Alta, media, bassa intensità Assistenza domiciliare comunale PUBBLICO, PRIVATO SOCIALE, PRIVATO ACCREDITATO Titoli Assegno di accompagnamento Buono sociale e Voucher sociale Voucher socio sanitario Telesoccorso Centro Diurno Integrato Assistenza notturna Ricoveri di sollievo per la famiglia Alloggi protetti Comunità alloggio Hospice Residenza Sanitaria Assistenziale Volontariato Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano 30

EQUIPE E RETE DEI SERVIZI Igiene personale RSA ADI Ambulatorio UVA EQUIPE E RETE DEI SERVIZI Ospedale Visita Specialistica LdR Riabilitazione Day Hospital Cambio catetere CMA Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano 31

EQUIPE E RETE DEI SERVIZI (1) Lungodegenze <---> Cure Domiciliari <---> Servizi sociali <---> Residenze San. Ass. <---> Ospedale per acuti <---> Strut. intermedie <---> EQUIPE E RETE DEI SERVIZI (1) Equipe MMG- Utente - Famiglia - Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano 32

EQUIPE E RETE DEI SERVIZI (2) SERVIZI TERRITORIALI ADI Servizi comunali ( SAD - Pasto a domicilio…) Telesoccorso Protesica ( maggiore e minore) Portierato sociale - custodi socio-sanitari Ufficio Badanti (www.comune.milano.it/servizisociali) SERVIZI SEMIRESIDENZIALI Centri Diurni Integrati Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano 33

EQUIPE E RETE DEI SERVIZI (3) SERVIZI RESIDENZIALI RSA ( ricoveri di lungodegenza, ricoveri temporanei di sostegno …) SERVIZI DI SOSTEGNO ALLA FAMIGLIA invalidità civile ( indennità di accompagnamento - legge 104) Legge 23/99(www.asl.milano.it - www.regione.lombardia.it) Buono famiglia(www.asl.milano.it - www.regione.lombardia.it) Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano 34

EQUIPE E RETE DEI SERVIZI (4) CONTINUITA’ DELLE CURE PERCORSO SANITARIO BIOGRAFIA DEL PAZIENTE TEMPO Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano 35

EQUIPE E RETE DEI SERVIZI (5) Premessa necessaria per assicurare la continuità delle cure è che i diversi attori siano in comunicazione tra di loro. Questo si chiama RETE DEI SERVIZI Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano 36