OSPEDALE DI PAVULLO N.F. ( MODENA) U.O. MEDICINA INTERNA L’area subintensiva in Medicina Interna: quale target, quale modello, quale organizzazione G. Cioni

= eccesso di prestazioni e spreco di risorse DOMANDA E OFFERTA DI ASSISTENZA Elevata offerta assistenziale Elevata richiesta di assistenza = eccesso di prestazioni e spreco di risorse Richiesta di assistenza non elevata Offerta assistenziale normale

Rischio di mortalità in pazienti ricoverati in terapia intensiva: studio su 10487 pazienti Prestazioni ICU specifiche: 28,6% Rischio < 1%: 2451 pz (19,6%) Figure 1. Distribution of predicted risks of in-hospital death in nonoperative and postoperative admissions. Predicted risks of death were estimated from a multivariable model that included Acute Physiology and Chronic Health Evaluation III Acute Physiology Score, intensive care unit admission source, and admission diagnosis. Rosenthal et al, Arch Int Med 1998

DOMANDA E OFFERTA DI ASSISTENZA Elevata offerta assistenziale Elevata richiesta di assistenza = effetto distorsivo sul sistema assistenza insufficiente per il pz sottrazione risorse per altri pz Richiesta di assistenza non elevata Offerta assistenziale normale

Sopravvivenza di pazienti critici ricoverati in degenza ordinaria, SCU e ICU in situazione di carenza di posti letto di terapia intensiva n= 171 57% > 65y APS = 16,3 n=190 54% > 65y APS = 19,0 n= 349 68% > 65y APS 14,0 SCU: 33% post operatori; CCUintensiva 40% Almeno un criterio per ammissione in ICU Simchen, Crit Care Med 2004 Simchen, Crit Care Med 2004

Sopravvivenza di pazienti critici ricoverati in ICU o degenza ordinaria Simchen, Crit Care Med 2007

RCT comparativo fra Special Care Unit (SCU) e Intensive Care Unit (ICU) in pazienti critici pluripatologici 145 pazienti in SCU vs 75 pazienti in ICU. Mortalità, complicanze e soddisfazione del paziente: Nessuna differenza significativa. Riammissione dopo la dimissione SCU 8% vs ICU 20%, p < 0,03 Costi Sensibilmente minori nelle SCU Uno studio randomizzato e controllato (Rudy et al, Nurs Res 1995) condotto su pazienti critici affetti da patologie croniche ha confrontato le performance di reparti di Terapia Intensiva tradizionale a elevata tecnologia con “Special Care Unit” ad assistenza medica di tipo internistico, a bassa tecnologia, affiancati da un supporto infermieristico di tipo sub-intensivo. Tali unità hanno ottenuto risultati: sovrapponibili in termini di mortalità, complicanze e durata dell’ospedalizzazione, con costi notevolmente inferiori: circa un quarto della spesa giornaliera per posto letto di una Terapia Intensiva * sovrapponibili in termini di mortalità; maggior numero di complicanze; uguale durata dell’ospedalizzazione, con costi notevolmente inferiori: circa un quarto della spesa giornaliera per posto letto di una Terapia Intensiva sovrapponibili in termini di durata dell’ospedalizzazione, tuttavia con aumento della mortalità e della mortalità; costi ridotti del 75% rispetto alla Terapia Intensiva Rudy et al, Nurs Res 1995

Valutazione dei costi dell’assistenza Crit Care Med 99 Puleo, Di Rosa, Giorn It med Int 2002

Le aree di cure intermedie per adulti negli Ospedali per acuti Negli ospedali per acuti può essere individuata una popolazione di pazienti che non richiede cure intensive in senso vero e proprio, ma che presenta bisogni assistenziali maggiori di quelli normalmente forniti in un reparto “tradizionale”. Questi pazienti possono richiedere un frequente monitoraggio dei segni vitali e/o interventi diagnostico-terapeutici e/o di nursing mirati, ma generalmente non necessitano di un monitoraggio invasivo. Guidelines on Admission and Discharge for Adult Intermediate Care Units Crit Care Med 1998

Intermediate Care Unit: i vantaggi (modificato) Maggiore flessibilità sulla selezione dei pazienti Adeguatezza di risposta ai pazienti critici Riduzione del rischio clinico Riduzione ricoveri in ICU (risposta di “rete”) Riduzione durata di degenza in ICU 6. Maggiore soddisfazione del paziente e dei familiari 7. Setting assistenziale meno aggressivo (“open access hospital”) 8. Contenimento dei costi Guidelines on Admission and Discharge for Adult Intermediate Care Units Crit Care Med 1998 Mathieu It J Med 2007

ICU admission criteria Intermediate care units admission criteria Crit Care Med 1998; 26(3):607-610 ICU admission criteria Crit Care Med 1999; 27(3):633-638

Unità di cure intermedie (speciali) . Unità di cure intermedie (speciali) Criteri per dimissione-trasferimento A. avvenuta stabilizzazione del quadro fisiologico, non sono più necessari monitoraggi e il paziente può essere curato in un reparto normale B. deterioramento delle condizioni fisiologiche tanto che è richiesto, o lo potrà essere, un supporto vitale attivo: trasferimento in ICU C. Interruzione delle cure aggressive, residuando solo terapie di supporto Crit Care Med 1998 Mar; 26(3):607-610

Unità di cure intermedie (speciali) Pazienti Inappropriati A. Infarto miocardico acuto complicato e trattato con pacemaker temporaneo, da angina, instabilità emodinamica, edema polmonare importante o aritmie ventricolari significative. Pazienti che richiedono grosso carico di lavoro infermieristico e modifiche terapeutiche 12-24 ore/die. C. Pazienti con insufficienza respiratoria acuta intubati o a rischio di imminente intubazione. Pazienti che richiedono monitoraggio emodinamico invasivo cocatetere in arteria polmonare o in atrio sinistro o monitoraggio della pressione endocranica. E. Pazienti in stato di male epilettico. Pazienti con malattia o danno cerebrale catastrofico che non sono da rianimare e che non sono candidati alla donazione d'organo. G. Pazienti in cui sono in corso di sospensione o già sospese cure aggressive, residuando solo terapie di supporto. Crit Care Med 1998 Mar; 26(3):607-610

IL PAZIENTE CRITICO: PUNTEGGI DI GRAVITA’ CHEST PAIN SCORE OPQRST RANSON, IMRIE, GLASGOW ROCKALL SCORE CLASSI ACS KAHN, CIRS, CHARLSON, IDA NIHSS, CNS, SSS, BSA, BARTHEL, RANKIN, FIM GLASGOW CHILD-PUGH, MELD APACHE II-III APS, SAPS II-III OMEGA, EWSS TISS, McCABE SOFA LOD, ASA MPM, PSI AVPU-GCS-MMS NYHA-KILLIP TIMI, GRACE BTS-FINE-PORT WELLS – GENEVE APACHE: Acute physiology and chronic health evaluation; ASA: American Society of Anesthesiologists; SAPS: Simplified Acute Physiology Score; APS: Acute physiology score; EWSS: Early Warning Scoring System; MMS: Mini Mental state; TISS: Therapeutic intervention scoring system; SOFA: Sepsis-related Organ Failure Assessment; LOD: Logistic Organ Dysfunction system; MPM: Mortality prediction model; PSI: Physiology stability index; GCS: Glascow Coma Scale; NIHSS: National Inst. of Health Stroke Scale; CNS: Canadian stroke scale; SSS: Scandinavian Stroke scale; BSA: Bedside Swallowing assessment; FIM: Functional Indipendency Measurement scale.

FABBISOGNO DI SETTING ASSISTENZIALE ELEVATO: 10% di 1646 pz ricoverati in Medicina Interna (EWS + IDA + DIAGNOSI SPECIFICA DI PATOLOGIA) Bartolomei e Cei, It J Med 2007

Spazi infermieristici U.C Semintensva Internistica 4 pl. Spazi infermieristici 300-350 ric/anno Deg. media 3-4 gg Studi medici U.O. Medicina Interna Pavullo NF Sezione TRE 16 pl U.D. stroke care 3/7 p.l. (flessibile) cs attesa Sezione UNO 17 pl Sezione DUE 17 pl Day Hospital

CASISTICA DI RIFERIMENTO (1) Adattato da ACCM , Crit Care Med 1998 PROBLEMA CLINICO CRITERI DI AMMISSIONE A. Pazienti critici per compromissione di più organi o apparati. Ews >=5 o, comunque, pazienti che necessitano di monitoraggio B. Problemi cardiovascolari sindromi coronariche acute accertate o sospette tutti i casi ricoverati (quindi che non necessitano di trasferimento) aritmie cardiache aritmie con compromissione emodinamica insufficienza cardiaca insufficienza cardiaca con edema polmonare acuto e/o avanzata crisi ipertensiva TA elevata con sintomi o segni di compromissione acuta d’organo C. Problemi cerebrovascolari: ictus ictus grave con necessità di monitoraggio continuo D. Problemi respiratori BPCO riacutizzata broncopolmonite, asma embolia polmonare; pazienti con compromissione dei dati emogasanalitici che richiedono NIMV e/o monitoraggio

CASISTICA DI RIFERIMENTO (2) Adattato da ACCM , Crit Care Med 1998 E. Problemi tossicologici: pazienti che hanno ingerito farmaci o tossici pazienti che, in base alle indicazioni delle linee guida e/o dei centri antiveleni, necessitano di monitoraggio F. Problemi gastroenterologici: emorragia digestiva morbo di Crohn o rettocolite ulcerosa pancreatite acuta instabilità emodinamica riacutizzazioni gravi di grado severo G. Problemi endocrino-metabolici (coma diabetico, crisi tireotossiche, iposurrenalismo acuto ecc) ews >=5 o, comunque, pazienti che necessitano di monitoraggio H. Problemi nefrologici (IRA o aggravamento di IRC) pazienti che necessitano di monitoraggio clinico-strumentale. I. Problemi infettivologici sepsi ews >=5 o, comunque, pazienti che necessitano di monitoraggio clinico-strumentale. L. Gravi squilibri idroelettrolitici

PERCORSO INS. RESPIRATORIA ACUTA IN BPCO Il medico PS valuta il paziente, esegue EGA ECG ed rx torace inizia O2 (SO2 target 90%) pH pH > 7,35 pH fra 7,30 e 7,35 Paziente vigile pH < 7,30 oppure pH fra 7,30 e 7,35 con pz torpido e/o con esaurimento muscolare Il Medico PS decide l’iter successisvo Condivisione percorso con medico internista Valutazione pz con rianimatore (e internista) Dimissione Ricovero ordinario Ricovero semintensiva internistica Valutazione per NIMV Eventuale intubazione Trasferimento ICU

PS Pavullo Area dedicata stroke Neurochirurgia Chirurgia Vascolare Emorragia intrapar., ESA Stenosi carotidea Terapia intensiva Necessità di ventilazione assistita Neurologia Trombolisi Altri casi selezionati 1 % 1% 1 % PS Pavullo Valut. clinica-neurologica + ECG + lab + TC Eligibilità trombolisi Percorso ICTUS Degenza ordinaria (Medicina o Geriatria) Gravi disabilità preesistenti Area dedicata stroke tutti gli altri 16 % Semintensiva Internistica Pazienti critici con necessità di monitoraggio 75 % 6%

DOTAZIONE ATTREZZATURE PERSONALE 4 camere da 1 p.l. (motorizzato e articolato) Per ogni p.l.: 5 prese elettriche per apparecchiature elettromedicali una presa elettrica a linea protetta con gruppo di continuità sistema a muro di erogazione ossigeno, di aspirazione, di aria compressa, monitoraggio ECG 12 canali (Sistema Surveyor Mortara Rangoni monitoraggio pressione arteriosa non invasiva (Sistema Surveyor) monitoraggio saturimetria ossigeno (Sistema Surveyor); capnografo ATTREZZATURE Ecografo portatile Sonolite 3 sonde 3 Apparecchi per ventiloterapia meccanica non invasiva BIPAP marca VELA 2 Defibrillatori 8 Pompe da infusione a siringa e volumetriche 1 Carrello per urgenza/emergenza 3 PC collegati in rete emogasanalizzatore (in PS) PERSONALE un infermiere dedicato H 24 affiancamento diurno I.P. e OSS un medico responsabile medici in condivisione con sezione adiacente medico di guardia

PERSONALE DI ASSISTENZA: ATTIVITA’ MEDICO Ingresso e dimissione pz Competenze specifiche relative a: gestione del paziente critico applicazione protocolli diagnostico terapeutici utilizzo delle tecnologie (ventilatore ecc) Passaggio consegne al MDG Attività di formazione ecc INFERMIERISTICO Monitoraggio clinico continuo (rilevazione parametri ecc) Nursing complessivo Gestione tecnologie - centralina di monitoraggio ventilatore pompe di infusione aspiratori ecc Competenze specifiche (BLSD, SCA ecc) 22

Ricoverati totali 1171 (293/anno) pari al 12,1 % dei ricoverati totali UCSI PAVULLO – 2005-2008 ricoveri Ricoverati totali 1171 (293/anno) pari al 12,1 % dei ricoverati totali Da PS 90%; per trasferimento 10% Femmine 46% Maschi 54% Indice occupazione medio 82% età Degenza media

UCSI PAVULLO – 2005-2008 RAGGRUPPAMENTI DIAGNOSTICI: N° casi (%) - TREND Malattie Apparato Cardiocircolatorio - MDC 5 495 (42,3%) ↓ Malattie Apparato Respiratorio- MDC 4 248 (21,1%) → Malattie Apparato Gastrointestinale - MDC 6 65 (5,6%) → Malattie Apparato Cerebrovascolare - MDC 1 31 (2,7%) → – MDC varie: Post-operatorio con complicanze Shock settico-setticemia Dolore precordiale Avvelenamenti /intossicazioni da farmaci o altro Altre diagnosi 134 (11,4%) ↑ 63 (5,4%) ↑ 53 (4,5%) → 25 (2,1%) → 57 (4,9%) → TOTALE 1171 Pazienti sottoposti a ventiloterapia non invasiva 93.90-93.91 152 (13%) →

D.G. RER n.327/2004 “Applicazione della LR 34/98 in materia di autorizzazione e di accreditamento…” TERAPIA SEMINTENSIVA (area anestesia) Pazienti che necessitano di intensità di cure minore rispetto a quelle possibili in una terapia intensiva (monitoraggio intensivo, sommin. di vasoattivi, emodialisi/emofiltrazione, ecc), ma la cui criticità non ne consente una adeguata gestione in una degenza ordinaria. AREA PAZIENTI CRITICI (area emergenza-urgenza) Destinata all’accettazione dal PS e alla gestione in emergenza di pazienti in fase di instabilità clinica per un periodo compreso di norma fra le 24 e 48 ore. Destinata al rapido inquadramento diagnostico, osservazione, monitoraggio non invasivo e stabilizzazione di urgenze di vario tipo. 25 25

D.G.R. n.327/2004 “Applicazione della LR 34/98 in materia di autorizzazione e di accreditamento…” TERAPIA SEMINTENSIVA Requisiti organizzativi - un medico specialista dedicato 8-20, 7 giorni su 7 nelle ore notturne il medico specialista può essere condiviso con altre degenze. - un referente per garantire la continuità assistenziale. - un infermiere ogni 4 posti letto. - protocolli concordati e condivisi con le UU.OO. interessate per l’accesso e la dimissione dalla Terapia Semintensiva AREA PAZIENTI CRITICI Requisiti organizzativi Personale: presenza di 1 medico h/24 nelle ore notturne la presenza medica può essere condivisa con la restante degenza del reparto - presenza infermieristica dedicata: 1:4 pl. Procedure organizzative: Devono essere definite procedure di gestione delle principali patologie e procedure eseguite (monitoraggio, assistenza respiratoria).

D.G.R. n.327/2004 “Applicazione della LR 34/98 in materia di autorizzazione e di accreditamento…” TERAPIA SEMINTENSIVA Requisiti strutturali e impiantistici modulo minimo 6 p.l. superficie tot dell’U.O. almeno 2 volte il tot. spazi previsti per p.l., zona filtro personale, degenti e visitatori stanza medico di guardia condizionamento, ricambio d’aria Requisiti tecnologici: - sistemi monitoraggio parametri vitali ventilatori polmonari sistemi aspirazione, pompe infusive, defibrillatore, lampada scialitica, barre attrezzate, fibrobroncoscopio ecc AREA PAZIENTI CRITICI Requisiti strutturali: spazio adeguato intorno al letto accesso controllato Attrezzature Monitor defibrillatore e stimolatore, ECG, set intubazione/RCP, lampada scialitica, emogasanalizzatore, pompe di infusione, sistemi per ventilazione non invasiva, SatO2, trend dei parametri, allarmi ecc

significativo n° di pazienti “critici” , “IL MONDO “REALE” ELEMENTI DI CONTESTO 1 Età media > 70 anni Presenza di patologie croniche Alta frequenza di comorbilità Elevata complessità Polifarmacoterapia Fragilità significativo n° di pazienti “critici” , spesso gestiti in zone non adeguate in quanto a risorse (personale di assistenza, tecnologie, spazi) 28

Pazienti critici anziani: correlazione fra mortalità, comorbilità e numero di insufficienze d’organo. Figure 4. Relationship of percentage mortality and numbers of premorbid medical problems of the patients. Bars indicate distribution of patients with various numbers of premorbid medical problems; line shows the corresponding mortality rates of each group. Figure 5. Relationship of percentage mortality and numbers of organ failure. Bars indicate distribution of patients with various numbers of organ failures; line shows the corresponding mortality rates of each group. Ip et al. Crit Care Med 1999 29

Ospedale per intensità di cura Terapie intensive e subintensive ELEMENTI DI CONTESTO 2 Ospedale per intensità di cura Area Degenza Terapie intensive e subintensive Livello 1 Accesso urgente Degenza ordinaria Area medica Area materno-infantile Livello 2 Accesso programmato Area chirurgica Post acuzie (low care) Livello 3 Ciclo diurno Day-surgery, day-hospital, day-service Ambulatori Prestazioni ambulatoriali

UTIC: la rivoluzione dell’interventistica coronarica ELEMENTI DI CONTESTO 3 UTIC: la rivoluzione dell’interventistica coronarica Evolution of the CCU from rhythm, function and protection to reperfusion and beyond: A personal journey and perspective Canadian Journal of Cardiology October 1996. The critical care crisis Chest 2004 Quale ruolo per le utic spoke? Cardiologia negli ospedali 2006 Cardiology and the critical care crisis. A perspective JACC 2007 Salvate le UTIC spoke Cardiologia negli ospedali 2007 Ospedale per intensità di cure: Una città del sole? Cardiologia negli ospedali 2008 Per chi suona la campana? Da tempo si parla di crisi delle UTIC; negli ultimi tempi questi segnali sono diventati sempre più frequenti. Quello che però non è chiaro e se queste crisi rappresenta l’esaurirsi della funzione delle UTIC oppure non stiamo vivendo una fase di passaggio ad un nuovo modo di essere delle unità coronariche.

Vantaggi e limiti di un approccio “settoriale” ELEMENTI DI CONTESTO 4 Vantaggi e limiti di un approccio “settoriale” bleeding unit chest pain unit Utir stroke unit semint. heart failure unit syncope unit Utic atrial fibrillation unit diabetic (foot) unit cancer unit chronic respiratory care unit asthma unit renal failure unit liver failure unit

A hospitalist is a physician whose primary professional focus is the medical care of hospitalized patients ELEMENTI DI CONTESTO 5 Clinical Roles General medical care 100% Surgical Co-management 85% Critical Care 75% Procedures 69% Cardiac Arrests 43% Rapid Response Teams 35% Non-clinical Roles Committee Participation 92% Quality Improvement 86% P/T Committee 64% IT Application 54% Teaching 51% SHM 2005-2006 Survey 33

DOMANDA E OFFERTA DI ASSISTENZA IL MODELLO AUSPICATO NELLA RETE OSPEDALIERA 2-5% Elevata offerta assistenziale Elevata richiesta di assistenza HUB 10-15% Offerta assistenziale intermedia Richiesta di assistenza medio-alta HUB SPOKE 80-88% Richiesta di assistenza non elevata Offerta assistenziale normale HUB SPOKE

DOMANDA E OFFERTA DI ASSISTENZA L’UNITA’ DI CURA SEMINTENSIVA Le modalità organizzative dovrebbero essere decise sulla base: - delle esigenze dei pazienti di ogni singolo Ospedale - delle competenze professionali esistenti e/o da sviluppare - dei modelli organizzativi esistenti Il ruolo del personale infermieristico è determinante La Medicina Interna dovrebbe avere un ruolo centrale nella gestione dei pazienti critici in tutti gli Ospedali per: - età, numerosità e complessità della casistica - approccio olistico ed esente da preconcetti - economicità di gestione - autonomia diagnostico-terapeutica - azione di coordinamento e modulazione dell’attività di altri specialisti - guardia attiva

La complessità in Medicina Interna: IL PAZIENTE CRITICO MODENA 29 maggio 2009 La complessità in Medicina Interna: IL PAZIENTE CRITICO Venerdì 11 Giugno 2004 Coordinamento: Dr.G. Cioni e Dr. M. Grandi SEDE: Hotel Raffaello e dei Congressi St.per Cognento 5 41100 Modena