L’anziano e il dolore Dr. Rossella Marzi

Conseguenze del dolore cronico - disabilità - debolezza - utilizzo dell’energia a disposizione solo per le necessità primarie - diminuita attività motoria e decadenza delle condizioni fisiche

Alterazioni fisiopatologiche in assenza di attività fisica - ridotta resistenza allo stress cardio-respiratorio con rapida insorgenza di dispnea e tachicardia - atrofia muscolare - aumento dei tempi di reazione

Ne deriva che…... -... gli anziani con dolore percepiscono un uguale livello di esercizio ad un livello marcatamente inferiore di prestazione, sensazione generata sia da fattori centrali ( cardiorespiratori ) che periferici ( forza e reclutamento muscolare )

La terza età soffre di “ mal di schiena “ a causa di processi degenerativi su base artrosica:vediamo le caratteristiche del dolore

Il dolore vertebrogenico - nocicettivo, provocato dalla stimolazione diretta di terminazioni nervose presenti nelle strutture interessate dalla patologia - neuropatico, se sono interessati il nervo spinale e/o la radice nervosa

Dolore nocicettivo - sordo, continuo, profondo, diffuso, esacerbato dalla flessione, riferito mono o bilateralmente alle natiche, all’inguine ed alla parte prossimale degli arti inferiori - Lasègue ed EMG negativi

Dolore neuropatico - tipicamente radicolare, intenso, a scossa elettrica o staffilata, irradiato all’arto inferiore, accompagnato da parestesie ed iperestesia nell’area di distribuzione della radice interessata nonché da ipostenia, ipotonia ed ipotrofia muscolare - Lasègue ed EMG positivi

Algoritmi comportamentali La maggior parte degli anziani, se può, autogestisce il proprio dolore e si reca dal medico quando il trattamento sinto-matico ( riposo, analgesici comuni ) è inefficace. Ma se anche dopo terapie più mirate il dolore perdura, l’algologo può usare tecniche modicamente invasive con buoni risultati.

Obiettivo terapeutico Prevenire la cronicizzazione, impedendo che il dolore si autosostenga dissocian- dosi dall’iniziale danno organico per far parte dello schema corporeo.La “traccia” biochimica e neurofisiologica lasciata nel SNC sta alla base dell’indicazione all’uso degli analgesici centrali.

L’osteoporosi post-menopausale e senile con dolore intenso da frattura patologica è un chiaro esempio di situazione in cui è opportuno ricorrere alla morfina fino a quando non saranno apprezzabili i risultati della terapia causale con bifosfonati, calcitonina ecc.

La morfina come tabù L’Italia è al 21° posto ( su 24 ! ) tra i Paesi Europei per consumo pro-capite di morfina. Ciò dipende da: - carenze conoscitive - pregiudizi e timori infondati - problemi normativi e burocratici

I preconcetti più diffusi - il paziente diverrà psicologicamente dipendente - il paziente diverrà tollerante e non potrà più smettere - il paziente manifesterà euforia - il paziente potrà andare in depressione respiratoria

Invece…….. La morfina è l’analgesico ideale quando è necessario spezzare il circuito del dolore per utilizzare al meglio le terapie causali.

La nevralgia post-herpetica E’ dimostrato che dopo i 60 anni l’incidenza dell’infezione da HZ aumenta di pari passo con l’età. In una percentuale di pazienti compresa tra il 9 ed il 14% il dolore permane e si aggrava dopo la scomparsa del rush cutaneo configurando il quadro della nevrite post-herpetica (NPH )

Descrittori del dolore selezionati dai pazienti Urente Pulsante Lancinante Pungente Tagliente Pruriginoso

Neurofisiologia del dolore nella nevrite post-herpetica - deafferentazione delle cellule del corno dorsale - disinibizione dei neuroni centrali - eccitazione dei neuroni centrali da scariche di impulsi afferenti - fattori trofici locali

Terapia “La terapia ideale per la NPH è ……. prevenire la NPH “ P. Wall

L’approccio algologico “ I blocchi nervosi simpatici e somatici nei pazienti con HZ sono tanto più efficaci quanto più sono precoci “ J.J. Bonica

E’ opportuno che …. …tali blocchi vengano associati alla terapia antivirale e a quella sintomatica con FANS e/o oppioidi. … a NPH conclamata si utilizzi anche gabapentin a dosi comprese tra 900 e 1200 mg/die per almeno tre mesi

Gradimento dei pazienti “ …oltre il 30% dei pazienti con dolore da moderato a severo è trattato in modo insufficiente e/o con ritardo…” IASP 1999

In conclusione... In tutti i casi di dolore cronico il medico deve valutare con attenzione la persona nella sua totalità, non solo il sintomo. In questo modo la promessa di una sanità basata sull’evidenza, centrata sul paziente, mirata all’outcome non sarà solamente un miraggio.