SABATO 30 APRILE 2011 – L’ABRUZZO SI RACCONTA? III° CONGRESSO ANIMO ABRUZZO – VASTO - GESTIONE DEL DOLORE NEL PAZIENTE RICOVERATO IN MEDICINA. INTRODUZIONE ALLA LEGGE 38/2010. ANTONIO DI PAOLO Coordinatore Infermieristico AREA MEDICA P.O. TERAMO Direttore: Dr. Dario Di Michele

III° CONGRESSO ANIMO VASTO - ABRUZZO DOLORE IN AREA MEDICA Problema sanitario a livello mondiale, Invecchiamento della popolazione; Aumento delle paologie cronico-degenerative; Aumento dei tumori; IMPORTANTE I pazienti in tali condizioni sono assistiti sia in area medica ospedaliera che sul territorio; Il controllo del dolore è efficace non solo sull’outcome clinico ma sulla risposta terapeutica della patologia di base con un serio miglioramento della qualità della vita e delle invalidità secondarie. “sarebbe inutile l’obiettivo della scienza di aggiungere anni alla vita, se non fosse possibile aggiungere qualità di vita agli anni” - Rita Levi Montalcini III° CONGRESSO ANIMO VASTO - ABRUZZO L’ ABRUZZO SI RACCONTA?

Dimensioni del problema: prevalenza del dolore cronico in Italia Breivik e al., 2009 Severo Moderato 30% 27% 26% 23% 21% 19% 18% Germany 17% 16% 15% 13% 11% Norway Poland Israel Italy) Denmark Belgium Switzerland Austria France6) Finland Ireland Sweden UK Netherlands Spain Prevalenza generale Italia al 3° posto Moderato 13% Severo 13%

Epidemiologia in Italia Prevalenza del Dolore Cronico 58,6 Milioni di abitanti Indagine utilizzo oppioidi 02/2006 15,2 7,6 6,8M 0,8 Popolazione Prevalenza del Dolore cronico Moderato Prevalenza del Dolore cronico Severo Adeguatamente trattati Con gli Oppiodi III° CONGRESSO ANIMO VASTO - ABRUZZO L’ ABRUZZO SI RACCONTA?

GESTIONE DEL DOLORE IN AREA MEDICA: Analisi dei dati Pazienti ospedalizzati in area medica: 40% - 63% presenta dolore Variabilità dei dati “Costantini et al. 2010” Inappropriata gestione del dolore in ospedale Legge 38/2010 (art. 7 obbligo di riportare la rilevazione del dolore all’interno della cartella clinica, sez. medico-infermieristica) Maggiore impegno formativo in tale ambito Legge 38/2010 (art. 8 OBBLIGO formazione e aggiornamento medico e infermieristico in materia di cure palliative e terapia del dolore) Migliorare i livelli qualitativi dell’assistenza III° CONGRESSO ANIMO VASTO - ABRUZZO

CASI DI TUMORE IN ITALIA IL DOLORE ONCOLOGICO CASI DI TUMORE IN ITALIA Mortalità 160.000 /anno (dati 2009) Fasi iniziali: 20%-50% Fase terminale: 90% 69 % 56 % Il 50% ritiene che la qualità della vita non sia considerata una priorità della cura globale da parte del personale sanitario Presenza di dolore Moderato Severo Difficoltà ADL Causa dolore Studio Europeo Costantini 2002 Su 5084 pazienti

IL DOLORE NEGLI ANZIANI Anziani non ricoverati Dolore 25% - 50% (dati 2009) Anziani ricoverati Dolore 45% - 80% (dati 2009) Le pluripatologie, l’aumentata prevalenza dei deficit cognitivo e sensoriale associata a depressione sono fattori che possono sottostimare il sintomo dolore nell’anziano De Conni et a.; 2009

IL DOLORE IN AREA MEDICA Indagine conoscitiva su attitudine del medico internistico rispetto alla valutazione e trattamento del dolore “CONVEGNO REGIONALE FADOI 2008” Indagini Ospedali Emilia Romagna 21,5 % - Dolore UU.OO. area medica 18,7% - altre UU.OO. Dati Regionali 2008 Il 44% degli internisti visita più di 20 pazienti al mese con dolore cronico Il 78% cura autonomamente i pazienti osservati Il 61% prescrive consulenza al terapista del dolore solo in alcuni casi “circa il 10%” Il 30% segue protocolli terapeutici riconosciuti solo il 29% utilizza scale di valutazione del dolore riconosciuti Lo studio segnala che gran parte dei pazienti riceve un trattamento insufficiente a controllare il sintomo, con evidente spoporzione tra la valutazione del paziente e quella del personale sanitario

Definizione ACCADEMICA III° CONGRESSO ANIMO VASTO - ABRUZZO DOLORE Definizione ACCADEMICA “Una sgradevole esperienza sensoriale ed emotiva, associata ad un effettivo o potenziale danno tissutale o, comunque, descritta come tale.” International Association study of Pain IASP Definizione CLINICA “E’ ciò che il paziente dice esso sia, ed esiste ogni qual volta egli ne afferma l’esistenza” III° CONGRESSO ANIMO VASTO - ABRUZZO L’ ABRUZZO SI RACCONTA?

COMPONENTI DEL DOLORE PERCEZIONE Centrale e periferico NOCICEZIONE OGGETTIVA “Legata ad un danno” REAZIONE COMPORTAMENTALE “RISPOSTA A STIMOLO SPIACEVOLE, CON REAZIONE/GESTUALITA’ INVOLONTARIE SOFFERENZA LEGATO A VISSUTO III° CONGRESSO ANIMO VASTO - ABRUZZO L’ ABRUZZO SI RACCONTA?

III° CONGRESSO ANIMO VASTO - ABRUZZO TIPI DI DOLORE DOLORE ACUTO Da moderato a severo Risposte del sistema simpatico: > FC/PA/FR – diaforesi – dilatazione pupillare Paziente riferisce il dolore, irrequieto, ansioso Mostra atteggiamenti indicativi del dolore: aree di sfregamento, aree dove porre spesso le mani, pianto. DOLORE CRONICO Da moderato a severo Prolungato, ricorrente o persistente da almeno 3 mesi Segni vitali normali Cute asciutta e calda Paziente depresso, introverso Il paziente non parla del dolore anche su domanda diretta III° CONGRESSO ANIMO VASTO - ABRUZZO L’ ABRUZZO SI RACCONTA?

III° CONGRESSO ANIMO VASTO - ABRUZZO CLASSIFICAZIONE DEL DOLORE ACUTO “TRAUMA” CRONICO “INTRATTABILE” SUBACUTO DOLORE CRONICO “BENIGNO” ACUTO “RICORRENTE” “PROGRESSIVO” III° CONGRESSO ANIMO VASTO - ABRUZZO L’ ABRUZZO SI RACCONTA?

Tipo di dolore rispetto al tempo. Quanto dura ? Dopo quanto tempo ricompare ? In quanto tempo scompare dopo terapia ? TRANSITORIO – ACUTO CRONICO III° CONGRESSO ANIMO VASTO - ABRUZZO L’ ABRUZZO SI RACCONTA?

Tipo di dolore rispetto alla sede Viscerale (poco localizzabile) Somatico (cute, apparato vascolare, ben localizzabile) Neuropatico (trafitture di spilli, dolore diffuso, sindrome post erpetica, arto fantasma) III° CONGRESSO ANIMO VASTO - ABRUZZO L’ ABRUZZO SI RACCONTA?

III° CONGRESSO ANIMO VASTO - ABRUZZO Aspetti psicologici che influenzano la percezione e la soglia del dolore DOLORE GLOBALE Insonnia rabbia depressione Ansia spossatezza terrore isolamento sofferenza paure III° CONGRESSO ANIMO VASTO - ABRUZZO L’ ABRUZZO SI RACCONTA?

III° CONGRESSO ANIMO VASTO - ABRUZZO DOLORE GLOBALE Il dolore cronico presente nelle malattie degenerative, neurologiche, oncologiche, specie nelle fasi avanzate e terminali di malattia, assume caratteristiche di dolore GLOBALE, ovvero di sofferenza personale che, trova nella propria etiopatogenesi, oltre che motivazioni fisiche, anche cause psicologiche e sociali, come evidenziato nei documenti dell’Organizzazione Mondiale della Sanità III° CONGRESSO ANIMO VASTO - ABRUZZO L’ ABRUZZO SI RACCONTA?

RABBIA DOLORE GLOBALE DEPRESSIONE ANSIA SORGENTE SOMATICA Difficoltà burocratiche Mancate visite parenti ed amici Ritardi Diagnosi Fallimento terapeutico Rapporti con personale cura RABBIA Perdita posizione sociale Perdita ruolo in famiglia Perdita capacità lavorativa Perdita capacità guadagno Alterazioni aspetto fisico DEPRESSIONE DOLORE GLOBALE SORGENTE SOMATICA Cancro Effetti collaterali terapie Astenia Anoressia ANSIA Paura del dolore Paura dell’ospedale Paura morte Incertezza per il futuro Preoccupazioni per famiglia Preoccupazioni finanziarie

III° CONGRESSO ANIMO VASTO - ABRUZZO OBIETTIVI: Legge 15 marzo 2010, n. 38 “Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore” pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 65 del 19 marzo 2010 1. UTILIZZO DI UN LINGUAGGIO COMUNE 2. VALUTARE EFFICACEMENTE IL PAZIENTE CON DOLORE 3. UTILIZZO DIARIO QUOTIDIANO DEL DOLORE 4. ESPERIENZE A CONFRONTO? III° CONGRESSO ANIMO VASTO - ABRUZZO L’ ABRUZZO SI RACCONTA?

OBIETTIVO 1° NECESSITA’ DI UN LINGUAGGIO COMUNE…. Quando a Napoli ci fu il colera, la colpa fu data alle cozze; in televisione però le cozze furono chiamate mitili e allora successe che buona parte dei napoletani, non sapendo cosa fossero i mitili, continuarono a mangiare le cozze Luciano De Crescenzo- Storia di filosofia greca- i presocratici III° CONGRESSO ANIMO VASTO - ABRUZZO L’ ABRUZZO SI RACCONTA?

III° CONGRESSO ANIMO VASTO - ABRUZZO DOVE INIZIARE Legge 38 art. 1 “ diritto del cittadino ad accedere alla terapia del dolore nell’ambito della qualità/appropriatezza delle cure” Rilevazione intensità soggettiva del dolore come V° segno vitale COME? Utilizzo di scale validate PERCHE’ Garantire il trattamento utilizzando protocolli basati sull’evidenza III° CONGRESSO ANIMO VASTO - ABRUZZO L’ ABRUZZO SI RACCONTA?

III° CONGRESSO ANIMO VASTO - ABRUZZO UTILIZZO DI UN LINGUAGGIO COMUNE Legge 38 art. 5 “ reti nazionali per le cure palliative e per la terapia del dolore” Orientamento clinico-organizzativo importante trattare il dolore in area medica con la diffusione delle buone pratiche cliniche, i con gli indirizzi delle linee guida PERCHE? la buona comunicazione e interazione comporta rispetto e fiducia dei pazienti COME ? sviluppo di relazioni tra equipè assistenziali/pazienti/familiari in ogni fase del processo diagnostico/terapeutico/assistenziale III° CONGRESSO ANIMO VASTO - ABRUZZO L’ ABRUZZO SI RACCONTA?

III° CONGRESSO ANIMO VASTO - ABRUZZO OBIETTIVO 2: VALUTARE EFFICACEMENTE IL PAZIENTE CON DOLORE Legge 38 art. 6 “progetto ospedale-territorio senza dolore” Bisogna tenere in considerazione tre concetti: La valutazione clinica complessiva Il paziente “azioni di cura non solo ospedaliera” Il dolore che si vuole misurare III° CONGRESSO ANIMO VASTO - ABRUZZO L’ ABRUZZO SI RACCONTA?

LINEE DI INDIRIZZO PER TRATTARE IL DOLORE IN AREA MEDICA Legge 38 art. 9 “monitoraggio ministeriale per le cure palliative e per la terapia del dolore” Valutazione al momento dell’accoglienza e durante la degenza Assenza di dolore Presenza di dolore NO SI Trattamento del dolore ”applicazione linee guida OMS” Valutazione se il dolore necessita di interventi specialistici Individuazione delle cause “processo diagnostico” INF:Utilizzo delle scale di valutazione per il paziente vigile e per il paziente non collaborante MEDICO Proseguire terapia in atto Valutazione pre-dimissione INF. Dolore controllato SI Rivalutazione presenza E intensità del dolore: Utilizzo scale di misurazione NO MEDICO Paziente con dolore moderato-severo: attivazione percorsi per il trattamento extra-ospedaliero in continuità assistenziale “MMG, DP Hospice, RSA….. Attivare consulenza specialistica di terapia del dolore

Dolore: il 5° segno vitale Il dolore deve essere considerato come il “5° segno vitale” Bisogna registrare il dolore dei pazienti ogni qualvolta si registrano frequenza cardiaca, pressione arteriosa, temperatura, e frequenza respiratoria L’ infermiere deve considerare l’evidenza di un dolore non controllato come un “allarme rosso” American Pain Society Quality Improvement Committee. JAMA. 1995;1847–1880.

III° CONGRESSO ANIMO VASTO - ABRUZZO La percezione del dolore da parte del paziente Il dolore è soggettivo e può venire influenzato da: Età1,2 Sesso1 Cultura2 Comunicazione/capacità di linguaggio Precedenti esperienze 1. Burns JW, et al. Anaesthesia. 1989;44:2–6. 2. Preble L, Sinatra R. In: Sinatra RS, et al, eds. Acute Pain Mechanisms and Management. St. Louis: Mosby-Year Book; 1992:140–150. III° CONGRESSO ANIMO VASTO - ABRUZZO L’ ABRUZZO SI RACCONTA?

Per un’attenta valutazione del dolore L’infermiere DEVE considerare: siti del dolore quantità del dolore qualità e tipologia (cercare “attivamente” le caratteristiche correlabili a dol. neuropatico) fattori esacerbanti e migliorativi episodi di BTP (dolore episodico intenso) pattern temporale risposte ai pregressi trattamenti (Foley, 1998) III° CONGRESSO ANIMO VASTO - ABRUZZO L’ ABRUZZO SI RACCONTA?

Per un’attenta valutazione del dolore L’ infermiere DEVE considerare anche: sintomi e segni associati interferenza sul modello e la qualità di vita quotidiana e sull’autonomia del soggetto impatto sull’assetto psicologico (Foley, 1998) III° CONGRESSO ANIMO VASTO - ABRUZZO L’ ABRUZZO SI RACCONTA?

CONSEGUENZE DEL DOLORE NON CONTROLLATO Modifica della personalità Adattamento dello stile di vita Diminuzione della qualità della vita Mutamenti relazionali Inabilità lavorativa Modifica degli interessi III° CONGRESSO ANIMO VASTO - ABRUZZO L’ ABRUZZO SI RACCONTA?

III° CONGRESSO ANIMO VASTO - ABRUZZO L’ ABRUZZO SI RACCONTA?

III° CONGRESSO ANIMO VASTO - ABRUZZO L’ ABRUZZO SI RACCONTA?

OBIETTIVO 3: UTILIZZO DIARIO QUOTIDIANO DEL DOLORE SCALE UNIDIMENSIONALI DEL DOLORE: Analogiche visive (VAS) Scale numeriche (NRS) Scale verbali(VRS) III° CONGRESSO ANIMO VASTO - ABRUZZO L’ ABRUZZO SI RACCONTA?

VAS “Scala analogica visiva” Adatta per valutazioni rapide Semplice Limiti:difficile da usare per pazienti con livello culturale più basso e con gli anziani Può non essere sensibile nel valutare gli effetti delle terapie che modificano la componente affettiva del dolore DOLORE PAIN AS BAD AS IT COULD POSSIBLY BE NO PAIN

NRS “scala numerica intensità del dolore” Il dolore può essere valutato con una sola domanda:considerando una scala da 0 a 10 in cui 0 corrisponde all’assenza di dolore e a 10 il massimo dolore immaginabile, quanto valuta l’intensità del suo dolore? Rapide semplici e di comune impiego Data__/__/____ora___ DOLORE - assente ⃏ DOLORE - presente ⃏ - quando_________________________________ sede______________________ tipo______________________________ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nessun dolore Il dolore più forte che possa immaginare

VRS “Scala descrittiva intensità del dolore” Il livello di intensità del dolore si valuta con degli aggettivi Sono disposti per gradi (nessun dolore, lieve moderato, forte, fortissimo) Limite:possono non comprendere tutti i livelli del dolore La distanza tra un grado e l’altro non è sempre uguale Nessuno 1 Molto lieve 2 Lieve 3 Moderato 4 Forte 5 Molto forte 6

Scale di sollievo SOLLIEVO ___________________________________ Si utilizzano in associazione alla misurazione dell’intensità del dolore Associata a misurazione del tono dell’umore e dello stress psicologico Limiti: troppo soggettiva, non attendibile Utile per le valutazioni dopo trattamento SOLLIEVO ___________________________________ NESSUN SOLLIEVO SOLLIEVO TOTALE

Questionari multidimensionali MPQ “Mc Gill Pain Questionairre” BPI “Brief Pain Inventory” III° CONGRESSO ANIMO VASTO - ABRUZZO L’ ABRUZZO SI RACCONTA?

III° CONGRESSO ANIMO VASTO - ABRUZZO MPQ 78 descrittori del dolore che comprendono 3 dimensioni: sensoriale, affettiva e valutativa: Sensoriale 13 sottoclassi Affettiva 5 sottoclassi Valutativa 2 sottoclassi Il paziente definisce il suo dolore con degli aggettivi con ordine crescente di intensità (periodico, persistente bruciante, ecc. III° CONGRESSO ANIMO VASTO - ABRUZZO L’ ABRUZZO SI RACCONTA?

III° CONGRESSO ANIMO VASTO - ABRUZZO Brief pain inventory Valuta l’interferenza del dolore con le abituali attività(psicosociali e fisiche) È basato su scale da 0 a 10 Dolore peggiore,medio e minimo nelle 24 ore precedenti e dolore attuale Sollievo da 0 a 100 Valido sia per DCB che per dolore neoplastico Dolore diventa significativo sopra 5 III° CONGRESSO ANIMO VASTO - ABRUZZO L’ ABRUZZO SI RACCONTA?

La valutazione del dolore comprende: Comunicazione efficace Esame fisico Anamnesi del dolore Descrizione del dolore(localizzazione, qualità,frequenza, intensità, disturbi consecutivi) Esame neurologico Esame psicosociale III° CONGRESSO ANIMO VASTO - ABRUZZO L’ ABRUZZO SI RACCONTA?

CENTRALITA’ DELL’INFERMIERE NELLA MISURAZIONE DEL DOLORE Le competenze specifiche dell’infermiere nella valutazione del dolore sono fondamentali ed indispensabili per il successo delle raccomandazioni previste dalla legge 38 La legge 38 art. 7 “prevede l’adozione di una scheda da inserire nella cartella clinica integrata/cartella ADI/ADO, quale strumento unico per misurare il dolore sia in ospedale che sul territorio”. III° CONGRESSO ANIMO VASTO - ABRUZZO L’ ABRUZZO SI RACCONTA?

CENTRALITA’ DELL’INFERMIERE NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE Terapia farmacologica “Legge 38 art. 10 semplificazione delle procedure di accesso ai medicinali impiegati nella terapia del dolore”: preparazione, somministrazione, monitoraggio effetti collaterali, rivalutazione successiva Terapia non farmacologica: tecniche di massaggio, stimolazione area controlaterale, immobilizzazione, interventi cognitivo-comportamentali “tecniche di rilassamento”, comunicazione empatica. III° CONGRESSO ANIMO VASTO - ABRUZZO L’ ABRUZZO SI RACCONTA?

La documentazione sul dolore Le cartelle giornaliere aiutano i pazienti a documentare il dolore fra una visita ospedaliera e l’altra. Per fornire un quadro utile, dovrebbero contenere le seguenti informazioni: Dov’è il dolore? Com’è il dolore? Quali sono i sintomi e i segni associati al dolore? Il dolore varia durante il giorno? Quando è iniziato il dolore? Quali fattori rendono il dolore migliore –peggiore? Come il dolore influenza la vita quotidiana? Come il dolore influenza la vita del paziente? Come il dolore influenza l’atteggiamento del paziente? Come il dolore risponde alla terapia?

PERCORSO ASSISTENZIALE Misuro il dolore Determino il livello Tratto Non tratto Rivaluto

III° CONGRESSO ANIMO VASTO - ABRUZZO …quali i requisiti delle scale di valutazione del dolore in area medica? Tra le scale proposte in Letteratura è opportuno che vengano scelte quelle: validate semplici ° facilità di somministrazione ° facilità di comprensione, che richiedano poco tempo per la ° rilevazione ° registrazione ed elaborazione dati III° CONGRESSO ANIMO VASTO - ABRUZZO L’ ABRUZZO SI RACCONTA?

III° CONGRESSO ANIMO VASTO - ABRUZZO CONCLUSIONI LEGGE 38 art. 11: dare al dolore la priorità di “V° segno vitale e standardizzare la Valutazione del dolore nel sistema; stabilire gli standards minimi di competenze degli operatori per valutare il dolore; individuare e incoraggiare l’uso di interventi di tipo farmacologico e non-farmacologico e stabilire standards minimi di competenza per il loro utilizzo; adottare procedure che garantiscono il coordinamento e la continuità delle cure; dare priorità alle iniziative informative/formative tese a migliorare la qualità della gestione del dolore. III° CONGRESSO ANIMO VASTO - ABRUZZO L’ ABRUZZO SI RACCONTA?

ESPERIENZE A CONFRONTO DOLORE III° CONGRESSO ANIMO VASTO - ABRUZZO L’ ABRUZZO SI RACCONTA?

OBIETTIVO 4: L’ ABRUZZO SI RACCONTA ESPERIENZE A CONFRONTO “CI SI PERSUADE MEGLIO PER LE RAGIONI CHE SI SONO TROVATE DA SE STESSI, CHE PER QUELLE CHE SONO VENUTE IN MENTE AD ALTRI” PARTECIPAZIONE AL GRUPPO DI LAVORO REGIONALE PER LA CREAZIONE DELLA SCHEDA PER LA GESTIONE DEL DOLORE ASL PESCARA ASL CHIETI EXTRA REGIONALI ASL L’AQUILA

BUON LAVORO

..grazie dell’attenzione! HAPPY FACE PAIN RATING SCALE ..grazie dell’attenzione!