La gestione Integrata nel Distretto di Guastalla Area Nord Dr.ssa G.Chierici Dr. P.Manotti Reggio Emilia, 17/02/2012

La nostra storia:gli inizi Si comincia a parlare di un Progetto Si comincia a parlare di un Progetto AMBULATORIO PER PATOLOGIA DEI MMG : DIABETE MELLITO TIPO 2 NON COMPLICATO Si comincia a parlare di un Progetto Si comincia a parlare di un Progetto AMBULATORIO PER PATOLOGIA DEI MMG : DIABETE MELLITO TIPO 2 NON COMPLICATO La nostra storia:gli inizi 2° fase: Implementazione del progetto Prende corpo lidea di sperimentare una Prende corpo lidea di sperimentare una GESTIONE INTEGRATA CON IL MMG DEL DIABETE DI TIPO 2 NON COMPLICATO Prende corpo lidea di sperimentare una Prende corpo lidea di sperimentare una GESTIONE INTEGRATA CON IL MMG DEL DIABETE DI TIPO 2 NON COMPLICATO

Gestione Integrata del Diabete Tipo 2 Gestione Integrata del Diabete Tipo 2 alcune idee condivise: Un corretto approccio alla diagnosi precoce, alla prevenzione delle complicanze e alla cura del diabete mellito deve coinvolgere in maniera integrata e coordinata sia le strutture specialistiche dellAzienda U.S.L. sia i Medici di Medicina Generale (MMG) Tutti i professionisti devono impegnarsi ad interagire tra loro e con le Associazioni di Volontariato dei pazienti diabetici, al fine di assicurare un'assistenza integrata, continuativa, di elevata efficacia ed efficienza

adesione volontariaIl progetto si basava su un principio di adesione volontaria dei: 1. Medici di Medicina Generale 2. Diabetici 3. Specialisti diabetologi Gestione Integrata del Diabete Tipo 2 un principio fondamentale

COMPITI DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE COMPITI del SERVIZIO DIABETOLOGIA -CAD 1. screening della popolazione a rischio 2. educazione sanitaria 3. follow-up dei soggetti a rischio e diab. 4. Attivaz. dei Servizi di Diabetologia 5. Gestione della terapia farmacologica 6. Gestione della dieta prescritta dal S.D. 7. Monitoragg. di eventuali effetti coll. 8. Collaborazione alla diagnosi precoce delle complicanze 9. Organizz. del proprio Studio Medico (ambulatori per patologia) 1. Inquadramento diagnostico e terapeutico dei diab. neo-diagnosticati 3. Valutazione periodica del Diabetici in gestione integrata 4. Presa in carico temporanea in situazioni particolari 2. Programma dietetico individualizzato ed educazione alimentare 5. Gestione clinica dei diabetici insulino- trattati e dei complicati in collaborazione col Medico di Medicina Generale 6. Presa in carico definitiva dei diabetici non più gestibili dal MMG

Protocollo di G.I 14/12/2007

CRITERI DI VALUTAZIONE DEI PAZIENTI AL FINE DEL PASSAGGIO IN GESTIONE INTEGRATA (GI), GIÀ NOTI ALLA SD, O AL MMG, O DI NUOVA DIAGNOSI COMPLICANZEGRADO LIEVE RetinopatiaPresenza di rari microaneurismi e/o microemorragie NefropatiaMicroalbuminuria sulle prime urine del mattino (escrezione di albumina > 20 microgr./ml e < 200 microgr/ml ). Creatinina e GFR nei limiti NeuropatiaSintomi neuropatici lievi e stabilizzati (parestesie lievi e transitorie degli arti inferiori) Cardiopatia ischemica Cardiopatia ischemica in trattamento, clinicamente stabile e compensata, monitorata in ambiente specialistico Vasculopatia periferica Claudicatio intermittens in assenza di lesioni trofiche o ulcere, clinicamente stabile Vasculopatia cerebrale Vasculopatia cerebrale in trattamento, clinicamente stabile e compensata, monitorata in ambiente specialistico CRITERI DI ELIGIBILITA ALLA GI

Ogni 3 mesi (li esegue il MMG) Glicemia a digiuno Glicosuria su urine delle 24 ore Pressione arteriosa Peso corporeo Ogni 6 mesi HbA1c Visita medica orientata alla patologia diabetica (eseguita dal MMG) Ogni anno Microalbuminuria (su urine del primo mattino) Creatinemia Uricemia Colesterolo tot. HDL-C, LDL-C, trigliceridi, GOT, GPT ECG in presenza di: precedenti anamnestici e/o segni e/o sintomi di cardiopatia ischemica altri fattori maggiori di rischio CV Esame oftalmoscopico in presenza di retinopatia diabetica lieve-moderata Visita presso la SD: per età 70aa. con situazione di compenso metabolico non ottimizzato HbA1c > 7% Ogni 2 anni ECG in assenza di: precedenti anamnestici e/o segni e/o sintomi di cardiopatia ischemica altri fattori maggiori di rischio CV Esame oftalmoscopico in assenza di retinopatia diabetica al precedente controllo Visita presso la SD con situazione di compenso metabolico ottimizzato Periodicità dei controlli e modalità di accesso

La situazione al 31/12/2003….

….Al 31/12/

…. Ad oggi

Diabetici di nuova diagnosi (casi/anno)

NUOVI RIAFFIDI AI MMG DEI PAZIENTI IN GESTIONE INTEGRATA

PAZIENTI RIPRESI IN CARICO AL S.D. NEL 2010 E NEL 2011

TIPOLOGIA DEI PAZIENTI IN GESTIONE INTEGRATA: 931 In terapia ipoglicemizzante orale 641 in terapia dietetica 135 in terapia con ipo + insulina

Dati Guastalla 2011 G.I. solo dieta G.I. ipo orali G.I. Insul+i po orali Media HbA1c Nuovi riaffidi Riprese in carico Prime visite *931*1357, * Il compenso rimane a target a prezzo di un maggior utilizzo di farmaci rispetto al passato : il 54% rispetto a 33% nel 2003 assume ipo orali mentre il 38 % è a sola dieta rispetto al 67% nel 2003 N° Accessi anni 2010/ N° MMG aderenti inizio programma(1999) 12,2% N° MMG aderenti a fine ,5% N° MMG aderenti dal 2003 in poi 100%

Criticità 1/3 dei pazienti non viene visto a visita di stadiazione entro i 2 anni1/3 dei pazienti non viene visto a visita di stadiazione entro i 2 anni Non tutti i pazienti che vengono a visita di stadiazione hanno tutti gli esami previsti dal protocolloNon tutti i pazienti che vengono a visita di stadiazione hanno tutti gli esami previsti dal protocollo Impossibilità del SD di garantire nei tempi previsti tutte le stadiazioniImpossibilità del SD di garantire nei tempi previsti tutte le stadiazioni Insufficiente dialogo tra le cartelle informatizzate Disomogeneità organizzativa tra i diversi MMG (medicine di gruppo, medicine in rete, single) Presenza/assenza di IP Mancanza di un sistema provinciale di monitoraggio, misurazione di efficacia della GI

Vantaggi Sinergia dintervento, ciascuno con le proprie competenzeSinergia dintervento, ciascuno con le proprie competenze Formazione comune e condivisione criteri di gestione ed invioFormazione comune e condivisione criteri di gestione ed invio Formazione comune su indicazioni terapeuticheFormazione comune su indicazioni terapeutiche screening delle neodiagnosi Migliore comunicazione tra MMG e Diabetologo Chiamata attiva Formazione dedicata per IP delle medicine di gruppo

Formazione IP delle medicine di gruppo Corso teorico (fisiopatologia del diabete, terapia, educazione a stili di vita corretti….)Corso teorico (fisiopatologia del diabete, terapia, educazione a stili di vita corretti….) Corso pratico (presenza in ambulatorio diabetologico con affiancamento a diabetologo, IP, dietista…)Corso pratico (presenza in ambulatorio diabetologico con affiancamento a diabetologo, IP, dietista…) Condivisione di criteri e modalità di invio al SDCondivisione di criteri e modalità di invio al SD Sinergia di messaggi al pz Miglior appropriatezza Miglior compliance terapeutica