L’OMARTROSI: TRATTAMENTO CONSERVATIVO E POST-CHIRURGICO Dott.ssa I. Fusaro Dott.ssa S. Posadinu, Dott.ssa P. Santullo SC Medicina Fisica e Riabilitativa I.O.R.

PROGETTO/PROGRAMMA RIABILITATIVO Caratteristiche e aspettative del pz Valutazione spalla: clinica e strumentale Valutazione globale Valutazione core stability

Limitazione funzionale Età del pz –attualmente ridotta TRATTAMENTO CONSERVATIVO CHIRURGICO: PROTESI INDICAZIONI Dolore Limitazione funzionale Età del pz –attualmente ridotta Grado artrosi

Classificazione in base all’imaging: Hamada

GOAL TRATTAMENTO CONSERVATIVO ↓ dolore ↓ infiammazione ↑ ROM funzionale ↑ forza dei mm della spalla Il risultato del trattamento conservativo dipende - dal grado di degenerazione dei capi articolari - dal discomfort del paziente - dalle richieste funzionali

MODALITA’ TERAPIA FARMACOLOGICA SISTEMICA analgesica e antinfiammatoria: Paracetamolo e FANS di supplemento: Glucosamina condroitina INFILTRATIVA cortisone (attenzione all’effetto catabolico) viscosupplementazione (scarsa evidenza scientifica) MESOTERAPIA

MESOTERAPIA iniezione intradermica loco-regionale di farmaci in microboli trattamento dei trigger points dosi urto MELOXICAM 15 mg (1.5 ml) TIOCOLCHICOSIDE 4 mg (2 ml) DILUITO CON FISIOLOGICA A 10 ML

MESOTERAPIA MECCANISMO D’AZIONE La via di somministrazione amplifica gli effetti distrettuali dei farmaci, annullandone o limitandone quelli sistemici. Ne risulta una maggiore rapidità ed efficacia di azione a livello delle sedi bersaglio, evitando gli effetti collaterali ASPETTI REFLESSOLOGICI La stimolazione meccanica prodotta dall’infissione degli aghi e la distensione delle fibre del derma sono in grado di attivare diversi recettori cutanei, determinando, a volte, miglioramento immediato del dolore

ASPETTI FARMACOLOGICI MESOTERAPIA ASPETTI FARMACOLOGICI Azione protratta nel tempo del farmaco da permanenza del medicinale nella sede da trattare biodisponibilità della sostanza attiva che viene ceduta direttamente al tessuto sottostante, senza attraversare il fegato e quindi senza venire in parte inattivata assorbimento per via linfatica e per diffusione METODICA EFFICACE PRIVA DI COMPLICANZE ED EFFETTI COLLATERALI RAPIDA RISOLUZIONE DEL DOLORE RIABILITAZIONE FACILITATA

MODALITA’ TERAPIA FISICA ELETTROSTIMOLAZIONE LASER CRIOTERAPIA TECAR

MODALITA’ ESERCIZIO TERAPEUTICO Controllo della discinesia scapolare Lavoro in decoaptazione sulla scapolo-omerale per ↓ stress sui capi articolari Recupero del ROM senza evocare dolore Rinforzo muscolare isometrico e a basse resistenze per rotatori,abbassatori e periscapolari

Stretching per ↑ elasticità tissutale MODALITA’ ESERCIZIO TERAPEUTICO Stretching per ↑ elasticità tissutale Rieducazione neuromuscolare con esercizi di reaching, attività over head, per restituire la stabilità

MODALITA’ ESERCIZIO TERAPEUTICO Core stability Controllo posturale Coping solution

MODALITA’ IN VASCA Lavoro in Decoaptazione Stimolazione esterocettiva Minor tensione tissutale e articolare Azione mio-rilassante

IN VASCA Esercizi con attrezzi Per l’articolarità Per il rinforzo Per la propriocezione

KINESIOTAPING Strato di cotone elastico con rivestimento adesivo a forma d’onda Non contiene nè medicinali nè principi attivi

KINESIOTAPING CONVOLUZIONI piccole pieghe che sollevano la cute aumentando lo spazio interstiziale  Riducono la pressione sui recettori Migliorano la microcircolazione Aumentano il deflusso dei cataboliti

KINESIOTAPING EFFETTI Normalizzazione tono muscolare Miglioramento microcircolazione Riduzione dolore Controllo funzioni articolari Stimolazione propriocettiva Correzione meccanica

KINESIOTAPING EVIDENZE una revisione sistematica del 2012 sull’utilizzo del KT nelle patologie muscolo-scheletriche mostra insufficienti evidenze a favore e contro questo trattamento nel miglioramento del dolore, funzione, performance e ritorno all’attività sportiva

Modificazione dello stile di vita e delle attività occupazionali NORME IGIENICHE Modificazione dello stile di vita e delle attività occupazionali Non sottoporre l’articolazione ad attività che comportino carichi importanti e sport d’impatto

TRATTAMENTO CHIRURGICO ARTROSI CONCENTRICA validità della cuffia dei rotatori PROTESI ANATOMICA PROTESI INVERSA ARTROSI ECCENTRICA -lesione massiva della cuffia dei rotatori -revisione

PROPOSTA DI LINEE GUIDA SICSeG “Trattamento riabilitativo dopo impianto di protesi anatomica di spalla nella osteoartrosi concentrica”

-Recupero di tutta la bibliografia esistente METODOLOGIA -Recupero di tutta la bibliografia esistente -Definizione di una scala della forza delle evidenze scientifiche per i trattamenti Prove scientifiche Studi disponibili A Molto forti Più di uno studio randomizzato controllato, con risultati tra loro coerenti B Forti Almeno uno studio randomizzato controllato, con risultati coerenti con gli altri studi in letteratura C Discrete Nessuno studio randomizzato, ma diversi studi controllati con risultati tra loro coerenti D Insufficienti Un solo studio controllato non randomizzato o diversi studi controllati con risultati tra loro non coerenti E1 Forte consenso scientifico Consenso generale sulla procedura o sul trattamento E2 Discreto consenso scientifico Consenso prevalente, ma non generale, sulla procedura o sul trattamento E3 Parere della commissione Parere della commissione in mancanza di un consenso generale

Riabilitazione complessa Programma riabilitativo individualizzato PREMESSA “Shoulder replacement will fail without adequate rehabilitation” C. Neer 1984 Riabilitazione complessa Programma riabilitativo individualizzato Team di esperti Paziente parte attiva

TEMPI BIOLOGICI Fratture INDICAZIONI: Artrosi concentrica Necrosi testa dell’omero Artrite reumatoide PROTESI: With stem Stemless Resurfacing Totali Omerali VIE D’ACCESSO: Deltoideo-pettorale (SSC)

PRE-OPERATORIA Valutare globalmente e analiticamente Informare sui tempi riabilitativi Instaurare un rapporto di fiducia

PRE-OPERATORIA programma fisioterapico per ridurre la sintomatologia dolorosa e idrochinesiterapia per il miglioramento del trofismo muscolare in fase di ospedalizzazione pre-intervento insegnare al paziente gli esercizi da effettuare a domicilio e le precauzioni cui attenersi

TUTORE per 4-6 settimane eseguire esercizi passivi della spalla ed esercizi attivi di gomito, polso e mano abbandonare il tutore gradualmente nel giro di 5-6 giorni

CPM dall’immediato post-operatorio, 3-4 volte al giorno corretta postura mobilizzazione inizialmente con ROM ridotto, quindi aumentando di 5° nei giorni successivi se non compare sintomatologia dolorosa velocità lenta per non provocare contratture riflesse

DOLORE nell’immediato post-operatorio: PRICEMM, analgesia loco-regionale, antidolorifici oppiacei non mettere in tensione i tessuti suturati prima della fisioterapia utilizzare analgesici, termoterapia e dopo il trattamento crioterapia massoterapia a scopo decontratturante fisioterapia con elettroanalgesia o laserterapia

SCAPOLA rieducare la discinesia nel preoperatorio fino al raggiungimento di un ritmo scapolo-toracico corretto inizialmente P-ROM nel senso della correzione quindi esercizi isometrici in retrazione esercizi di rinforzo per gli stabilizzatori ad esclusione dei fasci superiori del trapezio esercizi per ripristinare la stabilità dinamica della scapola esercizi in catena cinetica chiusa in carico assiale

ROM mobilizzazione passiva e attiva assistita nei primi giorni evitando la rotazione esterna lavoro sul piano scapolare così da esercitare minore tensione a livello capsulo-legamentoso esercizi pendolari dalla 3 settimana post-operatoria esercizi di auto-allungamento dalla 6 settimana post-operatoria stretching preceduto da termoterapia esogena

FORZA a 3-4 settimane esercizi isometrici in flessione, abduzione e estensione e dalla sesta settimana in rotazione non eseguire esercizi isometrici puri dalla 4-6 settimana esercizi attivi dalla 6 settimana lavoro contrastato con rinforzo del sottoscapolare esercizi con gli elastici quando il paziente ha riacquistato una discreta forza muscolare rieducazione isocinetica solo nei pazienti giovani con protesi di rivestimento

IN VASCA dal 30° giorno postoperatorio aumentare la velocità degli esercizi solo quando si è certi di una buona cicatrizzazione dei tessuti utilizzare oggetti per lavorare in eccentrica e concentrica sedute di 10-15 minuti con temperatura dell’acqua ben tollerata dal paziente

rieducazione percettiva RIPROGRAMMAZIONE a 3-4 settimane rieducazione percettiva a 3 mesi rieducazione propriocettiva quando si è raggiunto un buon controllo muscolare

ADL nell’immediato post-operatorio istruire il paziente all’esecuzione delle ADL senza utilizzare la spalla protesizzata per le prime 4-6 settimane non sollevare oggetti pesanti dopo la 6 settimana iniziare a svolgere attività funzionali leggere, non sollevando più di 3 kg dopo il 3°mese riprendere la guida

LAVORO E SPORT dal 6° mese riprendere una attività sportiva moderata evitare attività pesanti causa di dolore eseguire il gesto sportivo con risparmio dello stress sulla protesi

RIAB. AMBULATORIALE O DOMICILIARE effettuare riabilitazione ambulatoriale associata ad esercizi domiciliari che il paziente deve eseguire dopo essere stato adeguatamente istruito

DURATA del TRATTAMENTO proseguire la riabilitazione fino a 1 anno dopo il trattamento chirurgico eseguire cicli di cure ambulatoriali sia a secco che in acqua alternate ad esercizi domiciliari continuare l’attività fisica anche dopo il termine della riabilitazione per mantenere o migliorare i risultati raggiunti

eseguire controllo radiologico a 12 mesi e annualmente fino a 3 anni CONTROLLI eseguire controlli fisiatrici a 3-4 settimane, a 6-7 settimane, poi ogni mese fino a recupero completo se non ci sono complicazioni e in seguito annualmente eseguire controllo radiologico a 12 mesi e annualmente fino a 3 anni

LINEE GUIDA PROTESI ANATOMICA CONCLUSIONI Raccomandazioni tutte di livello E, sottoclassificate ulteriormente per meglio definire il Consenso Scientifico presente in letteratura Difficoltà nella standardizzazione dei trattamenti fisioterapici Difficoltà nell’eseguire RCT in riabilitazione Le raccomandazioni non sono una “ricetta” Esperienza Evidenze Paziente DECISIONE CLINICA

ROM funzionale per compiere le ADL Prevenzione della lussazione PROTESI INVERSA OBIETTIVI ROM funzionale per compiere le ADL Prevenzione della lussazione

PROTESI INVERSA Fase preoperatoria Fase post-operatoria acuta Valutazione Informazione FKT Fase post-operatoria acuta TUTORE PER 3/4 SETTIMANE gestione dolore corretta cicatrizzazione ferita e tessuti molli ANALOGHE ALLA PROTESI ANATOMICA

PROTESI INVERSA ROM FUNZIONALE La protesi inversa consente: elevazione 120° abduzione 90° rotazione esterna correlata a: validità piccolo rotondo modello protesico rotante… rotazione interna limitata per biomeccanica protesica e retroversione off set ROM gleno-omerale e stabilità protesi dipendono dal DELTOIDE e SSC

PROTESI INVERSA Per le prime 3 settimane Dalla terza settimana Lavoro in PROM e AAROM Dalla terza settimana - recupero PROM e AROM - recupero della motilità della scapolo-toracica -recupero forza e resistenza DELTOIDE con lavoro isometrico e attivo -riattivazione degli STABILIZZATORI DELLA SCAPOLA (trapezio dentato e romboidei) per migliorare l’effetto del deltoide Dall’ottava settimana lavoro contrastato per il deltoide solo ad articolarità passiva raggiunta

dolore flogosi erosione mobilizzazione PROTESI INVERSA Rinforzo degli stabilizzatori della scapola e recupero della motilità della scapolo-toracica SCAPULAR NOTCH dolore flogosi erosione mobilizzazione

PROTESI INVERSA PREVENZIONE LUSSAZIONE Ipotetico maggior rischio di lussazione rispetto ai pazienti con protesi anatomica PRECAUZIONI evitare extrarotazione passiva combinata all’abduzione evitare esercizi in decoaptazione evitare gli esercizi pendolari di Codman perché stressanti per la protesi evitare CPM evitare di alzarsi dalla sedia facendo leva sull’omero

VALUTAZIONE MEDIANTE SCALE PRE E POST-INTERVENTO CONSTANT AND MURLEY per la valutazione della funzionalità generale della spalla DOLORE-ADL-ROM-FORZA DASH questionario autosomministrato valuta il dolore, la funzionalità degli arti nelle attività quotidiane e l’impatto sociale e psicologico della disabilità TEST ISOMETRICO valuta forza dei rotatori da effettuarsi al 90° giorno TEST ISOCINETICO solo nei pazienti giovani con protesi di rivestimento

GRAZIE