DISFUNZIONI SESSUALI MASCHILI MASTER IN BIOETICA E FORMAZIONE Istituto Giovanni Paolo II, 16 marzo 2011 AREA DELLA SESSUALITA’ E VITA NASCENTE: LA PROCREAZIONE RESPONSABILE DISFUNZIONI SESSUALI MASCHILI Dr. Antonio Mancini Ricercatore Universitario Università Cattolica S. Cuore-Roma Dipartimento di Medicina Interna e Scienze Specialistiche Unità Operativa di Endocrinologia Direttore: Prof. A. Pontecorvi

LA SESSUALITA’ COME DIMENSIONE STRUTTURALE DELLA PERSONA DISFUNZIONI SESSUALI INFERTILITA’ INSCINDIBILITA’ DEI SIGNIFICATI UNITIVO E PROCREATIVO DELLA SESSUALITA’ LA SESSUALITA’ COME DIMENSIONE STRUTTURALE DELLA PERSONA

ANDROLOGIA GINECOLOGIA ENDOCRINOLOGIA UROLOGIA DERMATOLOGIA PSICHIATRIA GENETICA BIOCHIMICA BIOETICA ANDROLOGIA

SESSUALITA’: BASI BIOLOGICHE PROGRESSO DELLE CONOSCENZE SCIENTIFICHE NATURA CULTURA CONDIZIONAMENTI LIBERTA’ DETERMINISMO INFLUSSI SOCIALI CONTRAPPOSIZIONE BASE BIOLOGICA AMBIENTE STRUTTURA PSICHICA INTERAZIONE

IO TU Differenziazione sessuale Sviluppo psicosessuale Integrazione psicoaffettiva PROBLEMI DI IDENTITA’ IO Attrattiva-Conoscenza–Scelta L’ “altro” come valore in sé Dal bisogno al dono di sé PROBLEMI DI RELAZIONE TU

DISTURBI DELL’IDENTITA’ E RELAZIONE SESSUALE CON ALTERAZIONI ANATOMICHE ERMAFRODITISMO VERO (presenza di tessuto gonadico di entrambi i sessi) PSEUDOERMAFRODITISMO (discordanza fra livelli della differenziazione sessuale) SENZA ALTERAZIONI ANATOMICHE DEVIAZIONI (spostamento dell’oggetto dell’interesse sessuale) PERVERSIONI (presenza di un oggetto parziale) DISFUNZIONI (disturbo dello svolgimento dell’atto sessuale)

alterazioni anatomiche (es. intersessualità)‏ DISFUNZIONI SESSUALI IMPEDIMENTO ALLO SVOLGIMENTO DELLA ATTIVITÀ SESSUALE, in assenza di: alterazioni anatomiche (es. intersessualità)‏ discordanza tra sesso psichico e fenotipico (transessualismo)‏ deviazione dell’orientamento (omosessualità)‏ sostituzione dell’oggetto (perversioni)‏ INTERESSE ETICO: realizzazione della persona procedure diagnostiche e terapeutiche FASI DELLA RISPOSTA SESSUALE (SQR)‏ eccitamento - plateau - orgasmo - risoluzione (Master & Johnson)‏ desiderio - eccitamento - orgasmo (Kaplan)‏

(B)‏

ASPETTI ORGANICI ASPETTI PSICOLOGICI ORMONI E SESSUALITA’ SVILUPPO PSICOSESSUALE CARATTERI SESSUALI SECONDARI LIBIDO ORMONI E SESSUALITA’ FUNZIONE ERETTILE DIFFERENZIAZIONE SESSUALE FERTILITA’ ASPETTI PSICOLOGICI

+ + + + + + Stimoli esterni Visivi Olfattori Funzioni cognitive Uditivi Funzioni cognitive pensieri sessuali fantasie emozioni immaginazione Ipotalamo Sistema Limbico + Stato centrale di eccitabilità Desiderio sessuale (Libido)‏ + + Stimoli esterni tattile + Eccitamento sessuale + + Risposta genitale

DETERMINAZIONE SESSUALE COMPORTAMENTO SESSUALE ? INPUT OUTPUT INTEGRAZIONE GENERICHE O SPECIFICHE FIBRE SENSITIVE FIBRE EFFERENTI MOTORI O NEUROENDOCRINE SPECIFICA ATTIVAZIONE DI CONTATTI

CONCEZIONI DELLA SESSUALITA’ Soddisfacimento dei bisogni e piacere come finalità L’individuo come criterio ultimo La moralità “biologicamente” intesa NATURALISTA Sessualità come dimensione strutturante della persona Carattere relazionale Arricchimento globale della persona PERSONALISTA

DISFUNZIONI SESSUALI MASCHILI (da Fabbrini et al., 1985)‏ DISTURBI DEL DESIDERIO SESSUALE DISTURBI DELL’EREZIONE DISTURBI DELL’EIACULAZIONE ANORGASMIA DISTURBI DELLA DETUMESCENZA  - Neurologici - Vascolari - Endocrini - Farmacologici - Da patologia peniena - Retrograda - Mancata emissione - Precoce - Incompetenza eiaculatoria - Priapismo

DISFUNZIONI SESSUALI UOMO DONNA Disturbi del desiderio: - anafrodisia - ipererotismo Disturbi dell’eccitazione: - disfunzione erettile Disturbi dell’orgasmo: - eiaculazione precoce - eiaculazione ritardata Disturbi associati a dolore: - eiaculazione dolorosa Disturbi del desiderio: - anafrodisia - ipererotismo Disturbi dell’eccitazione: - coitofobia Disturbi dell’orgasmo: - anorgasmia (frigidità)‏ Disturbi associati a dolore: - vaginismo

DISFUNZIONE ERETTILE RILEVANZA ► DEFINIZIONE ► EPIDEMIOLOGIA ► FISIOPATOLOGIA DEL MECCANISMO ERETTILE ► CLINICA ► DIAGNOSI ► TERAPIA ■ DIFFUSIONE ■ CARATTERE INTEGRATO ■ ESORDIO DI MALATTIA SISTEMICA ■ ESPRESSIONE DELLA PERSONA

La disfunzione erettile è la consistente DEFINIZIONE La disfunzione erettile è la consistente incapacità di ottenere o mantenere una erezione sufficiente a permettere rapporti sessuali soddisfacenti (NIH Consensus Conference, 1992)‏ 10

DISFUNZIONE ERETTILE (DSM-IV 1994)‏ ► Persistente o ricorrente incapacità di ottenere o mantenere fino al completamento del rapporto sessuale una erezione adeguata ► La disfunzione è causa di forte stress e difficoltà interpersonale ► La DE non è giustificata da altri disordini dell’asse I e non è causata da effetti diretti di sostanza (dipendenze, farmaci) o da malattie mediche. SPECIFICAZIONI 1. Primaria o secondaria 2. Generalizzata o situazionale 3. Causata da fattori organici, psicologici o combinati

DE: Epidemiologia (Johannes et al. J Urol 163, 460, 2000)‏ Secondo il Massachussetts Male Aging Study negli Stati Uniti circa 18 millioni di maschi fra i 40 e i 70 anni sono affetti da disfunzione erettile di qualche entità. (Feldman et al. J. Urol 1994)‏ Un recente studio di incidenza del Massachussets Male Aging Study mostra che negli Stati Uniti il numero di “nuovi casi” di disfunzione erettile per anno sono circa 600.000. (Johannes et al. J Urol 163, 460, 2000)‏

DE: Epidemiologia 40–49 12.4% 50–59 29.8% 60–69 46.4% L’ incidenza della DE è età-correlata1 Età Incidenza/1000 uomini-anno 40–49 12.4% 50–59 29.8% 60–69 46.4% La DE influenza negativamente la qualità di vita sessuale e non sessuale2 La DE è sotto-diagnosticata e sotto-trattata3 1 Johannes, C.B. et al. Incidence of erectile dysfunction in men 40 to 69 years old: longitudinal results from the Massachusetts Male Aging Study. Journal of Urology 2000; 163: 460–463. 2 Fugl-Meyer, A.R., et al. On life satisfaction in male erectile dysfunction. International Journal of Impotence Research 1997; 9:141–148. 3 NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA 1999; 270:83–90 1

DE: Epidemiologia STATISTICHE ITALIANE ■ Prevalenza: 13% della popolazione ■ Scarsa sotto i 40 anni ■ Brusco incremento tra 55 e 59 anni (22%)‏ ■ Ulteriore incremento tra 65 e 70 anni (32%)‏

DISFUNZIONE ERETTILE ED ETA’ Completa Moderata Minima 75 50 Prevalenza % 25 40 45 50 55 60 65 70 Age Feldman, H.A. et al. Impotence and its medical and psychosocial correlates: Results of the Massachusetts Male Aging Study. Journal of Urology 1994; 151:54–61 1

MALATTIE CON AUMENTATO RISCHIO DI D.E. OR (95% CI)‏ Malattie cardiache 2.43 (1.56-3.80)‏ Ipertensione 1.60 (1.13-2.29)‏ Ictus 4.27 (1.77-10.32)‏ Arteriopatia periferica 2.27 (1.13-4.57)‏ Diabete 3.62 (2.15-6.11)‏ Insufficienza renale 1.29 (0.60-2.78)‏ Neuropatia 3.21 (1.13-9.14)‏ Traumi pelvici/midollari 12.64 (3.01-53.16)‏ Chirurgia o irradiazione pelvica 3.68 (1.88-7,20)‏ (Parazzini et al. Eur Urol, 37,43, 2000)‏

D.E. E MALATTIECARDIOVASCOLARI Alta prevalenza di ED in pazienti con CAD (Kim 2001)‏ Correlazione tra funzione erettile e numero di vasi coronarici affetti (Greenstein 1997)‏ Prevalenza del 48% in pazienti sottoposti ad angiografia coronarica (Montorsi 2002)‏ 49% severa ED 18% moderata ED 18% lieve-moderata ED 15% lieve ED Risultati angiografia: 46% malattia dei tre vasi (59% severa ED)‏ 23% malattia dei due vasi (9% severa ED)‏ 31% stenosi di una arteria coronarica Nel 15% pazienti con DE nuova diagnosi di iperglicemia a digiuno (DeWire 1995)‏ Prevalenza di diabete, con OGTT test, non precedentemente diagnosticato nel 12.5% (Deutsch 1980)‏ Alti livelli di colesterolo totale nel 60% dei pazienti con DE (Billups 2000). In pazienti >45 aa con DE, 15.7% alterazioni ECG da sforzo (Soo Wong 2001)‏ In pazienti con DE e picco sistolico < 35 cm/sec, 41.9% hanno cardiopatia ischemica (Kawanishi 2001)‏

disfunzione erettile  sintomo, non malattia

FISIOLOGIA DELLA FUNZIONE ERETTILE Fenomeno neurovascolare che dipende da: integrità sistema nervoso centrale e periferico funzionalità sistema vascolare integrità tessuto cavernoso Coinvolge tre processi simultanei e sinergici: aumento neuromediato del flusso arterioso penieno rilasciamento delle cellule muscolari liscie restrizione dell’efflusso venoso Corpo cavernoso: network di cellule muscolari liscie a contatto con endotelio vascolare. Sincizio con interconnessioni (connessina 43)‏

MECCANISMO VENO-OCCLUSIVO Spazio lacunare Efflusso Venula Trabecole Muscolatura liscia Collageno Elastina FLACCIDITA’ MECCANISMO VENO-OCCLUSIVO Tunica albuginea Arteria cavernosa Afflusso Arteria elicina EREZIONE Spazio lacunare Efflusso Tunica albuginea Arteria cavernosa dilatata Afflusso Arteria elicina dilatata Venule compresse

CLASSIFICAZIONE DELLA DISFUNZIONE ERETTILE -Ipogonadismo primitivo ENDOCRINA (6%) -Ipogonadismo secondario : patologia dell’asse ipotalamo ipofisi D.E. ORGANICA -Lesioni e tumori del SNC -Neuropatie periferiche NEUROGENA (3%) -Esiti di chirurgia pelvica e retroperitoneale -Malattie neurologiche : tabe dorsale sclerosi a placche VASCOLARE (35%) -Riduzione apporto arterioso : arteriosclerosi , arteriti, lesioni traumatiche postchirurgiche -“Incompetenza venosa” DIABETICA (35%) -Origine multifattoriale : fattori neurogeni, vascolari, psicogeni, infettivi, iatrogeni. IATROGENA (16%) - Farmaci : antiipertensivi, psicotropi, digossina , droghe d’abuso. - Interventi chirurgici : es. prostatectomia. - Dialisi - Radioterapia D.E. PSICOGENA PERMANENTE TRANSITORIA

Esami di secondo livello DIAGNOSI Anamnesi generale Anamnesi sessuale Esame obiettivo Esami di primo livello Esami di secondo livello

Anamnesi generale Fattori di rischio ► Stile di vita (alcol, fumo, droghe)‏ ► Interventi chirurgici a livello pelvico ( tumori colon, vescica, prostata)‏ ► Malattie (diabete, coronaropatia ischemica, ipertensione, sclerosi multipla…)‏ ► Farmaci ► Livello di istruzione e reddito 9

Anamnesi sessuale si tratta realmente di disfunzione erettile? tipo di disfunzione frequenza tipo di insorgenza (improvvisa o progressiva)‏ partner-specifica o meno presenza o meno con autoerotismo relazione di coppia atteggiamento della partner verso il sesso età (menopausa) e stato di salute della partner dettagli sulla situazione e vita familiare (figli, problemi economici o altro)‏ presenza di erezioni notturne/mattutine libido volume dell’eiaculato, crescita della barba

Anamnesi sessuologica Indice Internazionale della Funzione Erettile (IIEF)‏ 15 items (funzione erettile, orgasmo, desiderio, soddisfazione, benessere generale)‏ Punteggio Classificazione < 10 Grave 11-16 Moderata 17-25 Lieve 26-30 Non DE

Esame obiettivo polsi arteriosi periferici pressione arteriosa ● proporzioni corporee polsi arteriosi periferici pressione arteriosa ● ginecomastia ● volume testicolare ● anomalie peniene (induratio, ipo-spadia, microfallo)‏ ● riflesso bulbo-cavernoso ● esplorazione rettale (prostata)‏

forma psicogeno/relazionale Anamnesi generale e sessuale Esame obiettivo + esami di primo livello DIAGNOSI: forma psicogeno/relazionale forma organica pura forma mista

routine (glicemia, colesterolo)‏ Esami di primo livello routine (glicemia, colesterolo)‏ ● testosterone totale e Prolattina (valutazione della risposta erettile dopo iniezione intracavernosa di PGE1)‏

· eco-color doppler vasi penieni · valutazione erezioni notturne Esami di secondo livello · eco-color doppler vasi penieni · valutazione erezioni notturne

Nocturnal penile tumescence

- - - - + + + + + + + ANAMNESI ES.OBIETTIVO NPT RIGISCAN ASSETTO METABOLICO DE ENDOCRINA DOSAGGI ORMONALI + - - PAPAVERINA-PGE1 TEST CON ECODOPPLER - NPT RIGISCAN + DE PSICOGENA - + + RES-PESS ARTERIOGRAFIA + + DE NEUROGENA DE VASCOLARE

DISFUNZIONE ERETTILE EZIOLOGIA MULTIFATTORIALE con coesistenza di entrambe le componenti alterate (c.d. “ansia da prestazione”)‏ PROBATIVITA’ DEI TEST DIAGNOSTICI solo in caso di alterazioni (la normalità può essere comunque compatibile con il sintomo).

ANDROPAUSA O ADAM? Ø    Graduale riduzione della "potenza" per aumentata incidenza di disfunzione erettile (Kinsey,1948; Master 1966)‏ Ø    Correlazione tra numero di rapporti ed età (Nieschlag, 1982)‏     Riduzione di varie "misurazioni"del comportamento sessuale e affettivo (Davidson, 1983)‏ Ø    Prima valutazione su basi scientifiche del climaterio maschile ( Massachusetts Male Aging Study, 1986 )‏

DALLA .....LETTERATURA Arriva la “pillola dell’amore” Sesso ‘no problem’ Impossibili le super-prestazioni: non fa effetto sui sani Rivoluzionerà la vita di coppia Presto ‘speedy’ (Viagra Fast)‏ ......Le antiche ricette (agopuntura, fitoterapia, ayurveda)‏

“ UNA NUOVA ERA NEL TRATTAMENTO DELLA DISFUNZIONE ERETTILE” (Padma-Nathan, 1999)‏ CRESCENTE ATTENZIONE ALLA SALUTE SESSUALE VALUTAZIONE DELL’ASPETTO SESSUALE NELL’ANAMNESI MAGGIORE ATTENZIONE AI FATTORI DI RISCHIO EDUCAZIONE E STILI DI VITA CONSIDERAZIONE DELLE INTERAZIONI FARMACOLOGICHE ASPETTI SOCIALI (SPESA SANITARIA)‏ NECESSITA’ DI LINEE GUIDA NEGLI INTERVENTI

TERAPIA MEDICA TERAPIA LOCALE NUOVE PROSPETTIVE Farmaci inibitori fosfodiesterasi Farmaci attivi sul SNC TERAPIA LOCALE Intracavernosa Transuretrale TERAPIA CHIRURGICA Rivascolarizzazione Impianto di protesi NUOVE PROSPETTIVE Inibitori Rho-kinasi Terapia genica

Classificazione dei nuovi farmaci attivi per via orale nel trattamento della disfunzione erettile Iniziatore Condizionatore Apomorfina Analoghi ormone melanotropo Yoimbina Centrale Testosterone Sildenafil, IC351 Fentolamina Yoimbina Testosterone PGE, “Trimix” Peptide intestinale vasoattivo (VIP)‏ Periferico Altri Protesi, Dispositivi Ex Vacuo Heaton JPW 1999, The Handbook of Sexual Dysfunction, modificato.

SILDENAFIL: CONSIDERAZIONI ETICHE Facilitatore della risposta erettile Presuppone la stimolazione sessuale Rispetto della dimensione affettiva (Etica dell’intimità)‏ Indicazione all’uso del farmaco (prescrivibilità dal medico non specialista)‏ Mentalità della “pillola del desiderio” Aspettative reali possibilità terapeutiche rischi potenziali modificazioni di clearance in anziani, epatopatici e nefropatici evoluzione fisiologica della sessualità nelle epoche della vita

TERAPIE DELLA DISFUNZIONE ERETTILE grado di invasività (orale, transuretrale, intracavernosa, terapie chirurgiche)‏ obiettivi terapeutici e aspettative adeguamento della terapia alla eziologia della disfunzione - RISULTATO TERAPEUTICO - PARAMETRI QUANTITATIVI O DI DANNO ORGANICO - PARAMETRI QUALITATIVI

EIACULAZIONE RITARDATA (INCOMPETENZA EIACULATORIA)‏ EIACULAZIONE PRECOCE Incapacità di esercitare un controllo volontario sul riflesso eiaculatorio, per cui, una volta che è sessualmente eccitato, raggiunge rapidamente l’orgasmo. Cause fisiche: patologia uretra posteriore, processi degenerativi neurologici, ipertiroidismo Cause psicologiche: teoria psicoanalitica (conflitto)‏ teoria transazionale (interazione nella coppia)‏ teoria del senso comune EIACULAZIONE RITARDATA (INCOMPETENZA EIACULATORIA)‏ Più spesso fattori organici che interferiscono con il riempimento di fluido seminale nel bulbo uretrale posteriore (diabete, malattie prostatiche, cicatrici da pregressa flogosi, farmaci)‏

Anamnesi sessuologica Parametro quantitativo (IELT)‏ Questionario autovalutazione (European Urology agosto 2007) Punteggio Classificazione < 8 Non EP 9-10 Probabile EP >11 EP

Preparazione finalizzata, non solo intenzionale, TERAPIE COMPORTAMENTALI Presupposto: condizionamenti immediati e specifici sulle diverse fasi dell’atto sessuale Modalità: “compiti sessuali strutturati” Concezione positivista del comportamento sessuale Valutazione etica: - all’interno della coppia - con partner sostitutivi o meccanici - ruolo del terapeuta Preparazione finalizzata, non solo intenzionale, ma nella continuità del processo unitivo

LA SESSUALITA’ SALUTE SESSUALE “La sessualità è il comportamento immediatamente associato all’incontro (e, in parecchie specie, alla copulazione) dei due sessi, che può produrre la fecondazione. Nell’uomo la sessualità si può riferire specificamente all’atto della copulazione, detto anche rapporto eterosessuale; il suo campo però si estende all’identico comportamento sessuale tra due individui dello stesso sesso morfologico (omosessualità)” (A. Broadhust, in Lexicon der Psicologie, 1975)‏ “La sessualità è una forza complessa e integrante della persona umana che ne investe l’esistenza e l’attività, imprimendole un “modo di essere” (essere uomo o essere donna) e un “modo di agire e reagire” (come uomo o come donna) (A.Serra, in L’educazione sessuale nell’età evolutiva, 1994)‏ SALUTE SESSUALE “Salute sessuale è l’integrazione degli aspetti somatici, emozionali, intellettuali e sociali dell’essere umano sessuato, compiuta con modalità tali da essere positivamente arricchenti e da esaltare la personalità umana, la comunicazione e l’amore” (OMS, Ginevra, 1974)‏ “La sessualità, orientata, elevata e integrata dall’amore, acquista vera qualità umana. Nel quadro dello sviluppo biologico e psichico, essa cresce armonicamente e si realizza in senso pieno solo con la conquista della maturità affettiva, che si manifesta nell’amore disinteressato e nella totale donazione di sè” . (Congregazione per l’Educzione Cattolica, Orientamenti educativi sull’amore umano, 1983)‏

AUTO COSCIENZA ASPETTI PSICHICI ASPETTI BIOLOGICI ‘the He hormone ….. has become a metaphor of manhood .... it affects every aspect of our society, from high divorce rates and adolescent male violence to exploding cults of bodybuilding…’ (Sullivan, 2000)‏ AUTO COSCIENZA ASPETTI PSICHICI ASPETTI BIOLOGICI “…Integrated neurobiobehavioral process which aims at promoting not only reproduction, but also proximity, sense of safety, joy and to reduce feeling of stress and anxiety.” (Marazziti, 2002)‏ “Salute sessuale è l’integrazione degli aspetti somatici, emozionali, intellettuali e sociali dell’essere umano sessuato, compiuta con modalità tali da essere positivamente arricchenti e da esaltare la personalità umana, la comunicazione e l’amore” (OMS, Ginevra, 1974)‏