Il malato critico dall’Ospedale periferico al D.E.A. pediatrico IV Congresso Nazionale S.I.M.E.U. Genova 19-22 Maggio 2004 Dottor Carlo Amoretti – U.O. di Pediatria A.S.L. 1 Imperiese

Trasporti Pediatrici Urgenti 2003 - dati C.O. 118 Liguri - Accessi P.S. Ist. Gaslini : 33.000 = 39% Non Gaslini : 51.000 = 61% Trasporti Pediatrici Urgenti 2003 - dati C.O. 118 Liguri - Imperia Savona Genova La Spezia Totali Residenti 205.000 271.000 871.000 215.000 1.562.000 Residenti < 14 22.000 26.000 90.000 160.000 Chiavari (dati 2001) TRASPORTI URGENTI 1011 1247 2735 768 543 6304 TRASPORTI PRIMARI 727 1222 2714 756 510 5929 TRASPORTI SECONDARI 243 + 41 25 21 12 33 132 (+243)

T. primari 5929 T. Primari critici 157 2,6% T. Secondari 132 CODICI RIENTRO TRASPORTI PEDIATRICI URGENTI – Liguri 2003 - dati C.O. 118 - dati % sul totale T. primari 5929 T. Primari critici 157 2,6% T. Secondari 132 T. Secondari critici 123 93,1%

Quanti trasporti urgenti ci aspettiamo. Sulla base dei dati delle C. O Quanti trasporti urgenti ci aspettiamo ? Sulla base dei dati delle C.O. 118 liguri Totali trasporti urgenti 40 / 1000 ab. < 14 aa 3% dei servizi delle C.O. 118 Trasporti secondari urgenti 2,4 / 1000 abitanti < 14 aa Critici 1,75 / 1000 abitanti < 14 aa 2,6 % dei t. primari 93% dei t. secondari al DEA 0,24 % degli accessi pediatrici

Caratteristiche nostri trasferimenti bambini critici Relativamente pochi ( servizio centralizzato del trasporto neonatale) Centralità 118 - Elicottero con personale dedicato- disponibile diurno - Ambulanza con personale da reperire Ridotta preparazione specifica pediatrica – spesso deputato un medico giovane e con attrezzature prevalentemente dedicate all’adulto Centralità del Pediatra nella sede di partenza, ma non sempre nel trasporto Cambiamento del medico

Eventi avversi - studi “storici” - Possibili eventi avversi durante un trasporto secondario Deterioramento fisico del paziente Eventi avversi correlati all’assistenza intensiva Eventi avversi correlati ai mezzi di trasporto Eventi avversi - studi “storici” - Vi è maggior morbilità nei bambini che giungono all’UTI per accesso con trasporto rispetto a quelli ricoverati con accesso intraospedaliero ( 21% vs 11.3%) Kanter RK Pediatrics 1992 Dec; 90(6):893-8 Eventi avversi durante il trasporto : 75% Eventi a rischio vita : 23% Rapporto fra trasferimenti complicati e morte successiva Barry Arch Dis. Child 1994 Jul;71(1):8-11

Incidenza eventi avversi studi “storici” Proposte e critiche Studi non sempre confrontabili per le differenze fra i pazienti trasportati : neonati – bambini tipologia e gravità di patologia Centralizzare e specializzare i teams di trasporto? “Andare a prendere“ non “Trasferire“ : migliora lo standard Non è facile realizzare le staffs Alcune situazioni necessitano di trasferimenti rapidi (es.: neurochirurgia ) Rischio di riduzione delle abilità dei pediatri degli ospedali generali nelle manovre di rianimazione e stabilizzazione…

Does the use of a specialised paediatric retrieval service result in the loss of vital stabilisation skills among hospital staff? Ramnarayan P., Britto J. e al. Arch. Dis. Child 2003 oct; 88 (10):851-4 ott “93 / sett “94 Assenza di trasporto centralizzato ott “00 / sett “01 Trasporto centralizzato % b. intubati 83.9 79.1 % Intubati dal centro inviante 61% 84% % Accesso venoso centrale realizzato dal centro inviante 11% 18% Il servizio di trasporto “centralizzato” non ha determinato una perdita delle capacità nella stabilizzazione dei centri invianti

Incidenza eventi avversi studi “recenti” Gunnarson B Air Med. J. 2001; 20(4): 23-6 - servizio di trasporto dedicato - Via terra Via aerea Sign. Stat. Significativo deterioramento fisiologico 5.6 % 3.4 % N.S Frequenza eventi critici 15 % 31 % N.S.

Incidenza eventi avversi studi “recenti” Hatherill M. e al. Intensive Care Med, 2003 sep 29(9):1547-54 assenza di servizio di trasporto dedicato 82% trasporto con personale non medico 76% con ambulanza totali Effettuati da personale rianimatore (10%) Eventi avversi tecnici 36% 0 % Eventi avversi clinici 27% Eventi avversi critici 9%

La qualità nei nostri trasporti ? come valutarla ?

Il percorso assistenziale del paziente ( strumento per la gestione per processi in Sanità ) La miglior sequenza temporale e spaziale possibile delle attività da svolgere sulla base delle : Conoscenze tecnico scientifiche a disposizione Risorse professionali e tecnologiche a disposizione

“PERCORSO DI RIFERIMENTO” per il trasporto pediatrico secondario attività INGRESSO DEL BAMBINO CRITICO IN P.S. STABILIZZAZIONE DECISIONE E ATTIVAZIONE DEL TRASPORTO DURANTE IL TRASPORTO ARRIVO AL CENTRO RICEVENTE

TRIAGE Accesso in P.S. – tempo “0” B. conosciuta affetta da Propionico acidemia 6 aa /20Kg Stato di coscienza “U”  CODICE ROSSO. AB : respiro autonomo – sat 98% C: Fc 150 D: ped GCS : 6/15 immediato accesso venoso (difficoltà di accesso?)  PROTOCOLLI DEFINITI HGT : 98 EGA : pH 7.12 pCO2:14.8 HCO3-: 4.9 BE:-21.5 TRIAGE I genitori ?  VALORIZZARE LA LORO PERMANENZA STABILIZZAZIONE Correzione acidosi Apporto calorico per vie e.v. e per via enterale in pompa Protocolli personalizzati Contatto con centro ricevente o che ha in cura la bambina

DECISIONE DEL TRASFERIMENTO Rivalutare periodicamente il bambino. Decisione di effettuare il trasporto Eventuale consulto rianimatorio e definizione di sede di trasferimento, mezzo e accompagnamento Contatto con centro ricevente e definizione tempi Contatto con 118 e definizione aspetti organizzativi con attenzione a quelli logistici Revisione finale del materiale e documentazione Comunicazione alla famiglia e sottoscrizione del consenso Partenza dal reparto – Rivalutazione secondo una “lista di controllo” Revisione sul mezzo di trasporto secondo la “lista di controllo” tempo 2 h. 30” Stato di coscienza “P” ped GCS : 8/15 EGA: pH : 7.30 pCO2 : 18.3 HCO3- : 8.8 BE : -15.9 Rivalutare periodicamente il bambino.

ARRIVO AL CENTRO RICEVENTE Partenza – tempo 3 h. In viaggio Stato di coscienza “V” ped GCS : 12/15 Mantiene alimentazione enterale in pompa E.v. : glucosata 10% DURANTE IL TRAPORTO Bambino mantenuto caldo e isolato rispetto all’ambiente Verifiche periodiche Annotare le verifiche Breve relazione finale ARRIVO AL CENTRO RICEVENTE Valutazione all’ingresso INSIEME Presenti i genitori Far percepire la continuità del trattamento Documento conclusivo in tre copie Arrivo al D.E.A. tempo h. 4 h 30” Stato di coscienza “V” ped GCS : 12/15

Quali proposte Non dimenticare Formazione Aspetti medico legali Ogni sede realizzi un proprio “protocollo” formalizzato sul trasporto Scheda comune per i trasferimenti Revisione periodica con il DEA regionale dei bambini trasferiti Progetto fra le pediatrie e i 118 periferici per una valutazione dei percorsi assistenziali per il trasferimenti secondari urgenti