PANDEMIA 2009 : La gestione clinica dei pazienti Dr. Roberto Staffolani U.O. Pronto Soccorso ed Osservazione ASUR – ZT 7

CHE COSA FARE SE (1) : FEBBRE > O = 38 °C E ALMENO UNO DEI SEGUENTI SINTOMI RESPIRATORI : TOSSE MAL DI GOLA CONGESTIONE NASALE

CHE COSA FARE SE (2) : E ALMENO UNO DEI SEGUENTI SINTOMI GENERALI : CEFALEA MALESSERE DISTERMIA (SUDORAZIONE, BRIVIDI) CONGESTIONE NASALE

CHE COSA FARE SE (3) : EQUIVALENTE PEDIATRICO DEI SINTOMI INFLUENZALI PRESENTATI DAGLI ADULTI : VOMITO E DIARREA (LATTANTI) LARINGOTRACHEITE, BRONCHITE E FEBBRE ELEVATA (1-5 AA) IRRITABILITA’, PIANTO ED INAPPETENZA (1-5 AA) OCCHI ARROSSATI E CONGIUNTIVITE CON FEBBRE ELEVATA (1-5 AA).

DEFINIZIONE DI “CASO” SOSPETTO (circolare Min. Salute del 24/7/09) Attualmente, la definizione di caso “sospetto” prevede solo i criteri clinici precedentemente definiti. Come si vede, data la diffusione del virus (fase 6 “pandemia”) sono stati rimossi i criteri “epidemiologici” iniziali (viaggi in zone endemiche, contatti con persone viaggiatrici etc)

CHE FARE IN PRESENZA DI UN CASO “SOSPETTO” ? TELEFONARE AL CURANTE PER RIFERIRE SUI SINTOMI/SEGNI NON ANDARE IN AMBULATORIO NON ANDARE IN OSPEDALE E NON CHIAMARE IL 118 A MENO DI RESPIRAZIONE “DIFFICOLTOSA” O STATO DI COSCIENZA COMPROMESSO NEL SOSPETTO LIMITARE IL CONTATTO CON TERZI E RIMANERE PRESSO IL PROPRIO DOMICILIO

MA SE UN PAZIENTE SI PRESENTA DIRETTAMENTE AL TRIAGE DEL PS CON FEBBRE E SINTOMATOLOGIA “RESPIRATORIA” ? ALL’ARRIVO IN PS, DOPO LE PRIME SOMMARIE INFORMAZIONI RACCOLTE DAL PERSONALE PREPOSTO, VIENE FATTO ACCOMODARE ALLA POSTAZIONE DI TRIAGE APPOSITAMENTE ALLESTITA

IN PRONTO SOCCORSO (1) VENGONO RILEVATI I PARAMETRI VITALI (PA, FC, PULSIOSSIMETRIA, TC) ANAMNESI PER PARTICOLARI SITUAZIONI DI RISCHIO (MALATTIE CRONICHE, IMMUNODEPRESSIONE, GRAVIDANZA, ETA’) ESAME OBBIETTIVO CON PARTICOLARE RIFERIMENTO ALL’EOT

IN PRONTO SOCCORSO (2) IN GENERE VIGE (COME PER OGNI CASO “SOSPETTO” FINO A PROVA CONTRARIA) LA REGOLA DELL’ISOLAMENTO QUINDI IL PAZIENTE DOVRA’ AVERE AREE E PERCORSI DEDICATI E SEPARATI DOVRA’ ESSERE MUNITO DI MASCHERINA CHIRURGICA DAL PERSONALE DEL PS SOLO IL PERSONALE DEL PS POTENZIALMENTE IN CONTATTO CON ESCREATI DEL PAZIENTE DOVRA’ ESSERE MUNITO A SUA VOLTA DI PRESIDI PER LE VIE AEREE (FFP2-FFP3) PER IL RESTO, MASSIMA ATTENZIONE PER LE REGOLE IGIENICHE “STANDARD (LAVAGGIO MANI, CAMBIO MATERIALI, ETC)

DOMICILIO O RICOVERO (1) ? In base agli scenari raffigurati dalle previsioni statistiche, la quantità dei pazienti da valutare in PS per affezioni respiratorie potrà essere molto superiore alle risorse disponibili. Si prefigura così una situazione ben nota agli operatori del PS, quella della “catastrofe” in cui pochi operatori devono soccorrere una massa enorme di persone in una situazione ambientale caotica, sfavorevole, di estrema tensione fisica ed emotiva.

DOMICILIO O RICOVERO (2) ? In tale evenienza potrà essere utile usare un algoritmo che - in base a poche rilevazioni anamnestiche, cliniche e strumentali - ci consentirà di decidere con velocità ed accuratezza il trattamento del paziente. Solo così – riducendo i tempi di decisione – si potrà probabilmente far fronte all’ondata di pazienti da valutare.

DOMICILIO O RICOVERO (3) ? Valutazione per il ricovero in base al punteggio CURB-65 (Confusion Urea Respiratory rate Blood pressure) : STATO DI COSCIENZA (GCS 8 o meno) UREA (AZOTEMIA) AUMENTATA FREQUENZA RESPIRATORIA = o > 30 atti/min PAS < 90 O PAD < 60 ETA’ 65 AA O PIU’ NB : SEGNARE 1 PUNTO (O ZERO) PER OGNI VOCE

PUNTEGGIO CURB (VALUTAZIONE PER RICOVERO) : FATTORI SUPPLEMENTARI TRATTAMENTO LETALITA’ % NO COMORBILITA’ ETA’ < 50 AA DOMICILIO 1% 1 PULSIOSSIMETRIA < 92 % oppure 1 o PIÙ COMORBILITÀ DOMICILIO O OSPEDALE : VEDERE CLINICA 8% 2 NON RILEVANTI OSPEDALE > 2 O T. INTENSIVA 34%

APPROFONDIMENTO STRUMENTALE : QUANDO ? In genere, appena si giunge alla conclusione che il paziente va ricoverato, è altresì sconsigliato eseguire ulteriori accertamenti mentre il paziente è ancona nei locali del PS. Il paziente – invece – andrebbe direttamente avviato alla U.O. di ricovero, proprio per evitare ulteriori occasioni di contatto e di contagio con soggetti sani.

APPROFONDIMENTO STRUMENTALE : QUANDO ? L’approfondimento strumentale invece (p.e. RX torace, emogas, esami ematici) andrebbe riservato a qui casi – peraltro selezionati – ove dai risultati stessi di tali esami può dipendere il ricovero o il trattamento domiciliare (in genere punteggio 1 CURB).

RICERCA VIROLOGICA : QUANDO ? SU 1 CAMPIONE “CASUALE” DI QUELLI NOTIFICATI SETTIMANALMENTE IN TUTTI I CASI RICOVERATI PER COMPLICANZE IN TUTTI I CASI AUTOCTONI CHE NON HANNO VIAGGIATO CONTATTI CON CASI CONFERMATI

TERAPIA ANTIVIRALE : QUANDO ? (1) FORTEMENTE RACCOMANDATA Ipossiemia (anche se RX torace neg) Shock ipotensivo Alterazione del sensorio RACCOMANDATA: GRAVIDANZA ASMA OBESI CON INDICE DI MASSA CORPOREA (BMI) > 30

TERAPIA ANTIVIRALE : QUANDO ? (2) DA CONSIDERARE : Bambini di età < 2 aa. Pazienti con malattie cardiovascolari (no ipertensione), croniche polmonari, renali, epatiche, ematologiche, neurologiche, neuromuscolari, DM o altri disordini metabolici, immunodepressi per HIV, cause naturali o iatrogene.

PROFILASSI ANTIVIRALE : QUANDO ? (1) RACCOMANDATA : SOGGETTI A RISCHIO DI COMPLICANZE CHE ABBIANO AVUTO CONTATTI STRETTI CON CASI PROBABILI O CONFERMATI OPERATORI SANITARI ESPOSTI SENZA ADEGUATA PROTEZIONE A CASI SOSPETTI, PROBABILI O CONFERMATI

PROFILASSI ANTIVIRALE : QUANDO ? (2) DA CONSIDERARE : SOGGETTI A RISCHIO DI COMPLICANZE CHE ABBIANO AVUTO CONTATTI STRETTI CON CASI SOSPETTI BAMBINI CHE FREQUENTANO LE SCUOLE E SIANO A RISCHIO DI COMPLICANZE O CHE ABBIANO AVUTO UN CONTATTO STRETTO (FACCIA A FACCIA) CON UN CASO

PROFILASSI ANTIVIRALE : QUANDO ? (3) PERSONALE DELLE FORZE DELL’ORDINE O PROTEZIONE CIVILE OPERANTI IN AREA CON CASI CONFERMATI E CHE RIENTRANO NEL RISCHIO DI SVILUPPO DI COMPLICANZE.

ANTIVIRALI : QUALI OSELTAMIVIR (TAMIFLU) PER OS ZANAMIVIR (RELENZA) PER VIA INALATORIA

CONSIDERAZIONI FINALI A DISPETTO DELLA PIU’ ATTENTA PROGRAMMAZIONE SANITARIA CHE SI POSSA IDEARE IN RISPOSTA ALLA PANDEMIA, IL PERICOLO CHE IL SISTEMA PREDISPOSTO “SALTI” E’ LEGATO IN GRAN PARTE ALLA ADESIONE DELLA POPOLAZIONE A QUANTO VERRA’ CONSIGLIATO E SUGGERITO : QUESTO E’ – VEROSIMILENTE – L’ELEMENTO MENO PREVEDIBILE CUI SIAMO LEGATI.

CONSIDERAZIONI FINALI D’ALTRONDE, QUANTO RECEPITO DALLA POPOLAZIONE DIPENDERA’ IN GRAN PARTE DA QUANTO SAREMO IN GRADO DI COMUNICARE

GRAZIE PER L’ATTENZIONE !!!!!