Cagliari - Sala “Pippo Orrù” - Ordine dei Medici ORDINE DEI MEDICI DI CAGLIARI    SEMINARIO   VALUTAZIONE DEL DANNO ALLA PERSONA   IN AMBITO DI INFORTUNISTICA PRIVATA   Cagliari - Sala “Pippo Orrù” - Ordine dei Medici 5 Aprile 2014 Luigi Floris

CONTRATTO DI ASSICURAZIONE   Art. 1882 c.c. L’assicurazione è il contratto con il quale l’assicuratore, verso il pagamento di un premio, si obbliga a rilevare l’assicurato, entro i limiti convenuti, del danno ad esso prodotto da un sinistro, ovvero pagare un capitale o una rendita al verificarsi di un evento attinente alla vita umana.  

Oggetto del contratto di assicurazione E’ il “rischio”, inteso come astratta possibilità del verificarsi di un pregiudizio economico conseguente ad un evento futuro e incerto.

INFORTUNIO Evento dovuto a causa fortuita, violenta, esterna, che produca lesioni corporali obiettivamente constatabili, dalle quali derivi come conseguenza una inabilità temporanea, una invalidità permanente oppure la morte. Nella produzione dell’evento non deve mancare neanche uno di questi elementi: quindi la causa dell’infortunio deve essere contemporaneamente fortuita, violenta ed esterna.   

Causa Fortuita: casuale, accidentale, non voluta. Causa violenta: causa concentrata nel tempo. (fattori causali: meccanico, elettrico, calorico, chimico, barico). Causa esterna: di origine esterna all’organismo. Devono escludersi cause interne all’organismo: malattie, gravi fenomeni degenerativi.  

- attraverso esami strumentali L’evento infortunio non si realizza, però, con la semplice sussistenza della causa fortuita, violenta ed esterna, ma occorre che tale causa provochi all’organismo lesioni fisiche oggettivamente constatabili: - ictu oculi oppure - attraverso esami strumentali  

L’infortunio indennizzabile è un evento complesso che si realizza solo con la contemporanea presenza di 3 condizioni: Causa fortuita, violenta, esterna Lesioni fisiche oggettivamente constatabili Menomazione funzionale

Ad esempio, un’abrasione cutanea non può essere considerata infortunio perché, pur essendo stata determinata da una causa fortuita, violenta ed esterna ed avendo prodotto delle lesioni fisiche oggettivamente constatabili, queste sono di entità talmente lieve da non provocare alcuna delle conseguenze previste in ambito infortunistico: inabilità temporanea, invalidità permanente, morte.  

Sono considerati infortuni anche: l’asfissia causata da fuga di gas o vapore (non quella di origine morbosa) l’annegamento l’assideramento o congelamento i colpi di sole o di calore le folgorazioni le sostanze corrosive i morsi di animale, le punture di insetto    

Sono rischi esclusi dall’Assicurazione, e quindi non indennizzabili, gli infortuni causati da: guida di veicoli e natanti a motore senza patente guida di aeromobili ubriachezza, abuso di psicofarmaci, uso di stupefacenti interventi chirurgici, accertamenti o cure mediche non resi necessari da infortuni guerra o insurrezioni

La protezione assicurativa cessa al manifestarsi di tali affezioni Persone non assicurabili Affette da: Alcolismo Tossicodipendenza Infermità mentali (sindromi organiche cerebrali, schizofrenia, stati paranoidi o maniacali) La protezione assicurativa cessa al manifestarsi di tali affezioni

CRITERI DI INDENNIZZABILITA’ La Società Assicuratrice corrisponde l’indennizzo per le sole conseguenze dirette ed esclusive dell’infortunio che siano indipendenti da condizioni fisiche o patologiche preesistenti o sopravvenute. Perché l’evento sia indennizzabile, la conseguenza dell’infortunio (inabilità temporanea, invalidità permanente, morte) deve essere l’unica conseguenza della causa fortuita, violenta ed esterna che, da sola, deve essere sufficiente a produrla.

Se, al momento dell’infortunio, l’assicurato non è fisicamente integro e sano, sono indennizzabili soltanto le conseguenze che si sarebbero comunque verificate qualora l’infortunio avesse colpito una persona fisicamente integra e sana (senza riguardo al maggior pregiudizio derivante dalle condizioni preesistenti).

PROBLEMATICA DELLE CONCAUSE Concausa: condizione di per sé non sufficiente a provocare un determinato effetto, tuttavia necessaria al suo realizzarsi in concorso con altri fattori. Di fronte ad un evento configurabile come infortunio, le varie entità (causa lesiva > lesione > postumi) devono essere collegate in modo diretto ed esclusivo, senza che nella catena causale siano ravvisabili interventi favorenti (concause), cioè altri fattori che abbiano concorso nel provocare il danno.

In ambito di infortunistica privata, le concause escludono, in genere, l’indennizzabilità dell’infortunio stesso. In ambito di responsabilità civile o penale, invece, le concause non escludono, in genere, la risarcibilità di un danno, anzi, talvolta, ne aggravano il danno stesso.

CRITERI DI INDENNIZZABILITA’ La lesione iniziale deve essere compatibile con la definizione di infortunio (evento dovuto a causa fortuita, violenta, esterna). Es.: rottura del tendine d’Achille, verificatasi nell’atto di scendere da un’autovettura: infortunio non indennizzabile. Il tendine d’Achille (il più robusto tendine dell’organismo) non si sarebbe mai potuto rompere in occasione di un atto banale (scendere da un’autovettura) se non avesse avuto una preesistente patologica fragilità.

(l’ulteriore aggravamento non è indennizzabile) 2) L’evoluzione anatomo-clinica non deve risultare aggravata da condizioni patologiche preesistenti o sopravvenute (l’ulteriore aggravamento non è indennizzabile) Es.: frattura biossea della gamba, complicata da necrosi ischemica, in soggetto affetto da arteriopatia obliterante aa inferiori. L’evento patologico preesistente (a. obliterante aa inf.) condiziona il più lungo decorso della frattura e il maggior danno residuato che, essendo degli eventi indiretti, non sono indennizzabili.        

3) I postumi devono essere oggettivamente constatabili (ictu oculi o strumentalmente) Lo scopo è quello di escludere dalla garanzia tutti quei quadri clinici caratterizzati soltanto da manifestazioni soggettive con esame obiettivo ed indagini strumentali negativi. Esempio paradigmatico: sindrome soggettiva del traumatizzato cranico.

PRESTAZIONI TUTELATE Bisogna sempre verificare attentamente le condizioni di polizza 1) Inabilità temporanea (totale e parziale): va considerata in riferimento all’attività professionale dichiarata dall’assicurato. Ci sono anche polizze che coprono le 24 h (sia attività professionale che extra-professionale). Invalidità permanente: perdita o diminuzione definitiva della capacità lavorativa generica, indipendentemente dalla professione dell’assicurato. La valutazione della percentuale di Invalidità Permanente deve essere fatta in riferimento ai valori tabellati in polizza

3) Morte: la morte deve risultare in rapporto causale diretto ed esclusivo (non concausale) con l’infortunio e deve verificarsi entro 2 anni dal giorno dell’infortunio. Indennizzo non cumulabile con I.P. Diaria da gesso Diaria da ricovero ospedaliero Rimborso spese mediche

TABELLE DI VALUTAZIONE   TABELLA ANIA (Associazione Nazionale Imprese Assicuratrici) TABELLA INAIL (Allegato 1 al D.P.R. 30 giugno 1965 n. 1124)

LODO ARBITRALE Le divergenze sul grado di Invalidità Permanente o sul grado e durata dell’Inabilità Temporanea, nonché sui Criteri di Indennizzabilità, sono demandate ad un Collegio di 3 medici, nominati uno per parte e il terzo di comune accordo oppure nominato dal Consiglio dell’Ordine dei Medici. Le decisioni del Collegio medico sono prese a maggioranza e sono vincolanti per le parti.  

Art. 4: Libertà e indipendenza della professione “L'esercizio della medicina è fondato sulla libertà e sull'indipendenza della professione che costituiscono diritto inalienabile del medico”.  

“Il medico nell'esercizio della professione deve attenersi alle conoscenze scientifiche e ispirarsi ai valori etici della professione, assumendo come principio il rispetto della vita, della salute fisica e psichica, della libertà e della dignità della persona; non deve soggiacere a interessi, imposizioni e suggestioni di qualsiasi natura” .  

Art. 62: Attività medico-legale “L'esercizio dell'attività medico-legale è fondato sulla correttezza morale e sulla consapevolezza delle responsabilità etico-giuridiche e deontologiche che ne derivano e deve rifuggire da indebite suggestioni di ordine extratecnico e da ogni sorta di influenza e condizionamento”.  

“L'accettazione di un incarico deve essere subordinato alla sussistenza di un'adeguata competenza medico-legale e scientifica in modo da soddisfare le esigenze giuridiche attinenti al caso in esame, nel rispetto dei diritti della persona e delle norme del Codice di deontologia medica”.  

UNICUIQUE SUUM TRIBUERE

www.luigifloris.it  .  

Grazie per la cortese attenzione