La diagnosi multidimensionale in psicologia clinica e psicopatologia: dal colloquio clinico alla psicofisiologia e psiconeuroendocrinologia, ovvero come sviluppare la sanità ed il benessere psicofisico Carlo Pruneti Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale Unità di Psicologia Clinica Università degli Studi di Parma e mail: carlo.pruneti@unipr.it

IPPOCRATE di COS (IV secolo a.c.) fu il “PRECURSORE” SALUTE IPPOCRATE di COS (IV secolo a.c.) fu il “PRECURSORE” della moderna concezione di salute, della valutazione multidimensionale e dell’intervento integrato, per primo sostenne che l’organismo è unitario. Secondo Ippocrate: Ippocrate di Cos (circa 460-370 a.c) La malattia non è semplice affezione di un singolo apparato, ma di tutto un sistema, profondamente influenzato dai suoi rapporti con l’ambiente Individua nel cervello l’organo più potente del corpo, dalla cui capacità di discernimento dipendono gli organi di senso (studi sugli effetti di traumi o malattie del SNC sul comportamento) Dal trattato Delle Epidemie: “Il medico deve studiare i costumi, il regime, il modo di vita, l’età di ognuno; i discorsi, i silenzi, i pensieri, il sonno, l’insonnia, i sogni – come e quando – i gesti involontari – strapparsi i capelli, grattarsi, piangere… Perché, il più grande errore che si commette oggi è separare la psiche dal soma…” Sostenne l’importanza di: una valutazione approfondita e globale del caso, approccio olistico; sottolineò i limiti dell’approccio meccanicista-riduzionistico che si focalizza ed interviene solo sull’organo malato

SALUTE La salute è uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non consiste soltanto in un’assenza di malattia o infermità. Il possesso del massimo stato di salute che è capace di raggiungere costituisce uno dei diritti fondamentali di ogni essere umano (OMS). Cambiamento epistemologico , con importanti ripercussioni sul piano operativo, che coinvolge non solo il medico ma anche lo psicologo e gli altri operatori della salute: Obiettivo benessere psicofisico Valutazione multidimensionale e approccio globale alla persona Formazione multidisciplinare degli operatori della “ salute ” Dialogo e collaborazione fra specialisti delle diverse discipline Interventi integrati e personalizzati

VALUTAZIONE E DIAGNOSI MULTIDIMENSIONALE: La complessità dell’organismo umano e l’estrema variabilità interindividuale presuppongono: Anche in caso di malattie organiche, accanto alla diagnosi medica, è necessaria e spesso indispensabile una approfondita valutazione delle variabili psicologiche individuali e socio-ambientali intervenienti nell’insorgenza, nel mantenimento e nel decorso della malattia e che possono influenzare la compliance; in presenza di disturbi psicopatologici, la diagnosi multiassiale prevede insieme alla valutazione psicodiagnostica anche la valutazione di qualsiasi condizione medica (asse III - DSM) e dei problemi di natura psicosociale e ambientale (asse IV - DSM) concomitanti, che possono avere un ruolo nella manifestazione, nel mantenimento dei sintomi, oltre che nella programmazione dell’intervento e nell’efficacia del trattamento

Modello medico classico della diagnosi Primo contatto col malato e colloquio clinico Osservazione Esame obiettivo clinico Formulazione/Riformulazione ipotesi diagnostica Accertamenti diagnostici: esami strumentali e di laboratorio NO I risultati degli esami confermano l’ipotesi diagnostica? Parlare dell’importanza della formulazione di una diagnosi funzionale, introdurre il problema della misurazione in psicologia. SI Trattamento Verifica trattamento

Le differenze fra diagnosi medica e clinico-psicologica Segni e sintomi Prima ipotesi Verifica di laboratorio o strumentale Conferma della diagnosi Intervento Verifica dell’efficacia Segni e sintomi Prima ipotesi Valutazione del comportamento Verifica della diagnosi (?) Intervento Verifica dell’efficacia (?)

Il paradigma di Hull INFLUENZE: STIMOLO ORGANISMO RISPOSTA Genetiche ESTERNO, oppure INTERNO: Cognitivo Fisiologico Fisico, ecc. INFLUENZE: Genetiche Temperamentali Familiari Educazione Stati mentali MOTORIO-VOLONTARIO COGNITIVO-VERBALE AUTONOMICO-INVOLONTARIO Il paradigma di Hull

Modello multidimensionale di assessment Cognitivo-verbale-emozionale…… Comportamentale-motorio Psicofisiologico -emozionale

Modello di diagnosi clinico psicologica multidimensionale Dimensione cognitivo - verbale comportamentale (compresi gli stili di vita) psicofisiologica Educazione prime esperienze di vita INFLUENZE GENETICHE TEMPERAMENTO PERSONALITA’ Predisposizione naturale apprendimenti Modelli comportamentali, influenze dei “media”

Variabili Psicofisiologiche possono essere influenzate da: Ambiente pregresso stili di attaccamento Prime esperienze di vita Ambiente attuale Stile di vita Abitudini Personalità Temperamento

DISTURBI PSICOSOMATICI MENTECORPO INTEGRAZIONE - INTERAZIONE - BIDIREZIONALITÀ Disturbi sostenuti da FATTORI PSICOLOGICI: ruolo nell’insorgenza, intensità e mantenimento anche di disturbi fisici DISTURBI PSICOSOMATICI DISTURBI SOMATOPSICHICI PATOLOGIE di TIPO più strettamente MEDICO: alterazioni organiche con ripercussioni psicologiche

Correlati neurofisiologici e neuroendocrini Stress Correlati neurofisiologici e neuroendocrini

Stress W. Cannon: H. Selye: reazione di allarme, risposta della midollare del surrene H. Selye: durante l’effettuazione di esperimenti su cavie animali, osservò in essi la comparsa di una sindrome caratterizzata da una ipertrofia del timo e delle ghiandole linfatiche e dallo sviluppo di ulcere della mucosa gastrica sindrome generale di adattamento: allarme resistenza esaurimento lo stress è inteso come “ … la risposta non specifica dell’organismo ad ogni richiesta effettuata su di esso … ”

Stress J. Mason: R. Lazarus: la reazione biologica di stress è mediata costantemente da un’attivazione dell’organismo di tipo emozionale il sistema limbico è il luogo di coordinamento e di controllo della reazione di stress attraverso le sue connessioni ascendenti con la corteccia e discendenti con il sistema ipotalamo-ipofisario la risposta multiormonale si verifica di fronte a stimoli di natura psicosociale e non ad alto significato di minaccia R. Lazarus: appraisal primario, cioè valutazione dello stimolo appraisal secondario, cioè valutazione delle risorse a disposizione

Apprendimento s-r: condizionamento classico Consiste nella modificazione fisica di circuiti neurali implicati nelle diverse funzioni in cui si articola qualsiasi comportamento volto al raggiungimento di un nuovo adattamento ad un ambiente mutevole. Apprendimento s-r: condizionamento classico S. I. R. I. S. I. R. I. S. N. S. C. R. C.

STRESS MALATTIA SALUTE

DELL’ORGANISMO AD OGNI RICHIESTA EFFETTUATA SU DI ESSO STRESS Il termine stress fu impiegato per la prima volta in ambito scientifico da Selye (1936), che lo definì come RISPOSTA ASPECIFICA DELL’ORGANISMO AD OGNI RICHIESTA EFFETTUATA SU DI ESSO Lo stress è un adattamento dell’organismo al cambiamento dell’omeostasi prodotto da uno stressor

STRESSOR Rinforzi Rinforzi Influenze genetiche e socio-ambientali Stimoli fisici Stimoli psicosociali Rinforzi STRESSOR Valutazione cognitiva Stimoli biologici Reazioni aspecifiche Programma psicobiologico Malattia somatica Attivazione emozionale Reazioni specifiche Programma comportamentale Reazioni aspecifiche Comportamento Reazioni specifiche Rinforzi La risposta allo stress varia da persona a persona: stimoli dotati dello stesso potere stressante non inducono necessariamente la stessa risposta in soggetti diversi, così come stimoli stressanti di differente entità possono provocare reazioni equivalenti in persone differenti. La nocività di uno stimolo stressante non dipende quindi solo dalla intensità e durata della stimolazione, ma anche da fattori individuali, come la valutazione cognitiva, i tratti di personalità, le condizioni psicofisiche attuali, la resistenza allo stress, le risorse e i meccanismi di coping utilizzati e dai condizionamenti di tipo ambientale e familiare

La risposta di stress Le modificazioni fisiologiche caratteristiche della reazione di stress, mediate dal sistema nervoso autonomo e dall’asse ipotalamo-ipofisi-surrene, determinano complessivamente un aumento del rilascio di adrenalina, noradrenalina, glucocorticoidi (tra cui il cortisolo, riconosciuto come ormone dello stress per eccellenza), mineralcorticoidi e modificazioni nei livelli di altri ormoni e neurotrasmettitori, tra i quali la prolattina, il GH (ormone della crescita), gli oppioidi endogeni, l’acetilcolina, la dopamina, ecc.

La risposta di stress Queste sostanze mediano reazioni fisiologiche importanti, utili per fuggire, reagire e/o resistere al pericolo/minaccia. Tuttavia, se l’attivazione fisiologica è sufficientemente intensa o si protrae oltre un certo periodo di tempo, senza un recupero dei livelli pre-stress, può causare danni funzionali e/o strutturali ai sistemi somatici interessati.

SNA SIMPATICO SNA PARASIMPATICO

Physiological Changes in the Flight-or-Fight Response                    Organ Change Pupils of the Eye Enlarge to facilitate greater acuity to see danger and escape routes Brain Increased blood flow, increased metabolism of glucose, focusing more intense, fatiguing thoughts Heart Increased heart rate and vasospasm for risk of stroke and heart attack Lungs Increased respiratory rate, dilation of bronchi, increased oxygen supply to enable rigorous physical response to attack Liver Increased glucose production via gluconeogenesis which depletes energy reserve Muscles Increased breakdown of glycogen to glucose for immediate energy, increased residual tension causing neurons behavior, irritability and discomfort Fat tissue Increased breakdown of stored fat, more fatty acids in the bloodstream increasing heart disease risk Digestion Increased acidity and decreased motility causing discomfort, possible constipation (at first) followed by diarrhea (if reaction is severe) Excretory Neuron stimulation of the bladder producing the urge to urinate in spite of the fact that urine flow is reduced Lymph tissue Increased release of T cells and natural killer cells depleting the reserves thus decreasing immune function Skin Decreased blood flow causing cold hands/feet Sweat Glands (mouth, throat) Increased sympathetic nervous response causes sweating and hyperhydresis Salivary Glands Decreased flow of saliva causing thicker, sticky, dry mouth "cotton mouth"

STRESSOR ipotalamo SNA-SIMPATICO CRF ipofisi anteriore ACTH Terminazioni post-gangliari del SNA simpatico midollare del surrene ACTH corticale del surrene NORADRENALINA ADRENALINA GLUCOCORTICOIDI MINERALCORTICOIDI (Cortisolo, Cortisone, ecc.) (Aldosterone, ecc.)

Valutazione Cognitiva Attivazione emozionale EFFETTI COMPORTAMENTALI Stress e catecolamine EFFETTI SOMATICI + PA + FC + gettata cardiaca + glicogenolisi + lipolisi + dilatazione bronchiale - Attività intestinale Valutazione Cognitiva Attivazione emozionale Aumento delle CATECOLAMINE Stimoli L’attivazione emozionale e la risposta catecolamminica ad essa correlata dipendono dalla valutazione cognitiva dello stimolo e dal suo significato sul piano emotivo per il soggetto EFFETTI COMPORTAMENTALI . Attivazione EEG . Migliori prestazioni motorie e cognitive . Aumento dell’attenzione e della vigilanza . Potenziamento della ritenzione mnestica

Ormone della crescita (GH) ORMONI e STRESS prodotto dalle ghiandole surrenali (corticale del surrene), è il principale ormone dello stres, è un glucocorticoide, coinvolto nel metabolismo delle proteine e carboidrati, in particolare del glucosio stress ipercortisolemia modificazioni dei livelli e del ritmo circadiano del cortisolo sono presenti nel disturbo depressivo, nellìanoressia mentale ed in varie malattie organiche effetto euforizzante, antiinfiammatorio, immunosoppressivo Cortisolo prodotta dall’ iposifi anteriore stimola la produzione del latte effetto inbitorio sul comportamento sessuale: + PRL=calo del desiderio sessuale livelli ematici elevati di PRL si associano a una riduzione della secrezione di LH e ad anovulazione fino all’amenorrea stress iperprolattinemia + estrogeni + PRL Prolattina Ormone della crescita (GH) La risposta del GH allo stress è più lenta di quella degli altri ormoni Stress aumento dei livelli basali di GH

Integrazione psicobiologica Attivazione SNC Comportamento Attivazione SNA Valutazione Cognitiva Stimoli Gli stressor di varia natura attivano, attraverso la mediazione cognitiva, sia la risposta comportamentale che i tre sistemi fisiologici rappresentati dal Sistema Nervoso Autonomo (SNA), dai Sistemi Neuroendocrino ed Endocrino (SNE e SE) e dal Sistema Immunitario (SI). Attivazione SNE e SE Modificazioni somatiche Azione sul SI

SISTEMA SOMATOTROPICO STRESSOR STRESSOR STRESSOR SISTEMA SOMATOTROPICO SISTEMA GONADICO SISTEMA TIROIDEO ipotalamo ipotalamo ipotalamo TRF (+) GRF (+) SS (-) GnRH (+) ipofisi ipofisi ipofisi GH FSH LH TSH fegato, reni, altri tessuti ovaie - testicoli tiroide T3 e T4 IGF-1 Ovulazione estrogeni progestrerone Spermatogenesi testosterone tessuti crescita ossea

nucleo paraventricolare + oppioidi GABA/BDZ 5-HT Ach + _ + + NA locus coeruleus _ _ + _ CRH nucleo paraventricolare + + AVP + + _ + nervo vago POMC _ + sistema ortosimpatico TRH GHRH GnRH ß-LPH ACTH + MSH ß-END + midollare surrenale corticale surrenale _ glucocorticoidi

mobilizzazione risorse amigdala (nucleo centrale) DIENCEFALO ipotalamo laterale + FC + PA - TP mobilizzazione risorse energetiche nucleo paraventricolare (ipotalamo) ACTH-cortisolo disponibilità risorse energetiche

amigdala (nucleo centrale) vigilanza comportamentale (dopamina) area tegmentale ventrale vigilanza comportamentale (dopamina) attenzione concentrazione apprendimento memoria M E S N C F A L O nucleo tegmentale dorsolaterale attivazione corticale locus coeruleus aumento vigilanza nucleo reticolare ponto-caudale reazione d’allerta

BULBO (MIELENCEFALO) amigdala (nucleo centrale) disponibilità Riserve energetiche nucleo parabrachiale + FR + AR regolazione FC PA TM mobilitazione Riserve energetiche

SISTEMA IMMUNE Psicologia clinica e sistema immunitario STRESS INQUINANTI ALIMENTI FARMACI VIRUS BATTERI PARASSITI STRESS ALLERGENI INALANTI DISFUNZIONI CELLULO-UMORALI AUTOIMMUNITA', TUMORI, IMMUNO-DEFICIT SISTEMA IMMUNE

Stress e malattia Il ruolo dello stress come fattore di rischio per la salute è stato ampiamente studiato e confermato da innumerevoli evidenze empiriche. Le conseguenze dannose dello stress sulla salute sono mediate da modificazioni del sistema endocrino, immunitario e nervoso autonomo e dall’influenza negativa che esercita sui comportamenti rilevanti per la salute

Stress e stile di vita STRESS STILE di VITA

VARIABILI BIOLOGICO-COSTITUZIONALI, PSICOLOGICHE E SOCIO-AMBIENTALI L’intensità e la durata della risposta individuale allo stress, la capacità di resistenza allo stesso e la sua possibile azione patogena sono mediate da VARIABILI BIOLOGICO-COSTITUZIONALI, PSICOLOGICHE E SOCIO-AMBIENTALI Tra i fattori moderatori della relazione stress-salute/malattia rientrano le strategie e le risorse di coping ……….

Stress e stile di vita Le persone sotto stress, OVVERO IN PREDA A STRESS CRONICO, hanno maggiore probabilità di mettere in atto comportamenti malsani o rischiosi, tra i quali: consumo di alcol, sostanze stupefacenti ad essetto euforizzante, sigarette, farmaci (soprattutto ansiolitici e ipnoinducenti), diminuzione delle ore di sonno, consumazione veloce dei pasti, ecc., il tutto, nel tentativo di ridurre la sensazione incombente di minaccia o di controllare le emozioni vissute come destabilizzanti. Per cui lo stress risulta anche come conseguenza dello stile di vita adottato

Legge di Yerkes Dodson

Stress e stile di vita Le persone sotto stress, OVVERO IN PREDA A STRESS CRONICO, hanno maggiore probabilità di mettere in atto comportamenti malsani o rischiosi, tra i quali: consumo di alcol, sostanze stupefacenti ad essetto euforizzante, sigarette, farmaci (soprattutto ansiolitici e ipnoinducenti), diminuzione delle ore di sonno, consumazione veloce dei pasti, ecc., il tutto, nel tentativo di ridurre la sensazione incombente di minaccia o di controllare le emozioni vissute come destabilizzanti. Per cui lo stress risulta anche come conseguenza dello stile di vita adottato

Stress e risposte adattive/disadattive

La valutazione psicofisiologica Il profilo psicofisiologico di stress (PPF)

Brevi cenni di psicofisiologia clinica Anni ’60-’70: Indici di sistemi di risposta diversi sono correlati. La valutazione degli indici fisiologici ha lo scopo di confermare i risultati della sperimentazione di alcune tecniche di trattamento sperimentali. Lang (1971): I 3 sistemi di risposta sono relativamente autonomi. La valutazione distinta dei 3 sistemi di risposta esaurisce la configurazione del pattern specifico con cui si manifesta un’emozione.

Profilo psicofisiologico una fase preliminare di “adattamento” alle condizioni ambientali del setting sperimentale o clinico, una prima fase di “riposo” della durata di 6 minuti necessaria per la misurazione di una linea di base, una seconda fase di “stress” in cui è prevista la presentazione di uno stimolo stressante o l’esecuzione di un compito mentale della durata di 4 minuti, una terza fase di “recupero” della durata di 6 minuti in cui si lascia al soggetto il tempo per ripristinare la linea di base.

Soluzione di problemi Mental Arithmetic TasK (Brod e coll., 1959; Budzynski e coll., 1980) Formare e scomporre concetti Concatenazioni logiche Quiz CPM47 di Raven (versione computerizzata) Abilità di tipo cognitivo, acquisizione ed elaborazione di informazioni Attenzione Concentrazione Memoria Decisione Color-word test Abilità psicomotorie Video-games Tempi di reazione Situazioni affettivo-emozionali Interviste,Type A structured interview (Western Collaborative Group Study: Rosenman e coll. 1975) Role playing Public speaking (Rozanski, 1988) Stimoli avversivi Cold-pressor test Shock elettrici

Mental stress test Mental arithmetic task Coloured Progressive Matrices 47 di Raven (CPM47, versione computerizzata) Stroop color word test Reattivo delle frasi da completare di Sacks

Conduttanza cutanea  La secrezione di sudore è regolata da innervazioni simpatico- colinergiche. Si rileva facendo passare corrente tra due punti della cute del soggetto misurando la resistenza, il cui reciproco è il valore di conduttanza. Gli elettrodi vengono piazzati su due dita vicine (indice e medio, seconda falange).

Indici elettrodermici di analisi dell’informazione (Pribram e Mc Guinness, 1975) strutture sottocorticali e neurotrasmettitori processi attentivi e livelli di analisi sistema di attivazione affettiva amigdala - ippocampo serotonina e noradrenalina - arousal I (Routtemberg) - attenzione focale o selettiva (Posner) - riflesso di orientamento e difesa sistema di attivazione preparatorio ippocampo - nuclei della base dopamina - arousal II (Routtemberg) - reazione di allerta (Posner) - programmazione motoria sistema che valuta il livello d impegno ippocampo - livello di impegno

Temperatura cutanea periferica/distale Le mani fredde e il pallore sono dovuti alla riduzione del lume dei vasi sanguigni periferici (vasocostrizione). Ad una attivazione simpatico- adrenergica che provoca vasocostrizione cutanea corrisponde una attivazione simpatico-colinergica che determina vasodilatazione muscolare. Si registra applicando un termistore sulla porzione distale (temperatura cutanea distale) di un dito o sull'eminenza ipotenare della mano (temperatura cutanea periferica).

Frequenza cardiaca Elettrocardiogramma (ECG): registrazione a livello epidermico dell’attività elettrica del muscolo cardiaco. L’onda depolarizzante origina nel nodo seno-atriale e si propaga, attraverso tessuti ad alta conducibilità, alle altre fibre muscolari. L’intensità, la direzione e il verso dell’onda depolarizzante sono rappresentate da un tracciato tipico. La frequenza cardiaca viene stimata in base al tempo che intercorre tra un’onda R e l’altra.

Tensione muscolare Un aumento del tono muscolare corrisponde ad uno stato di vigilanza comportamentale modulato dalla ARAS. Elettromiogramma di superficie (EMG): registrazione a livello epidermico dell’attività elettrica delle diverse unità motorie coinvolte nella contrazione muscolare. EMG del muscolo frontale: l'elettrodo di riferimento va piazzato sulla verticale del naso circa un centimetro più alto delle sopracciglia gli elettrodi di superficie si piazzano a 4,5 centimetri di distanza dalla massa sulla verticale delle pupille mentre il soggetto guarda un punto fermo davanti a sé.

…altri parametri Pressione sanguigna: si calcola la distanza temporale che intercorre tra la comparsa dell’onda R dell’elettrocardiogramma e la pulsazione rilevata tramite apposito trasduttore a livello del polso (tempo di transito dell’onda sfigmica). Frequenza ed Ampiezza respiratoria: si registrano applicando una cinghia elastica la cui estensione agisce sull’interruttore di un circuito elettrico.

Pruneti, C. (1994). Presentazione e valutazione psicofisiologica di una versione computerizzata delle CPM di Raven. Bollettino di Psicologia Applicata, 210, 41-47. IMA n=19 età media=53,7 primo infarto del miocardio nei precedenti sei mesi. GC n=19 età media=49,8 assenza di disturbi cardiovascolari e psichiatrici nella loro storia attuale e pregressa. sono stati esclusi i pazienti trattati con ß bloccanti, così come pazienti in terapia ormonale e antidepressiva e inclusi i pazienti e i soggetti che avevano sospeso il trattamento con benzodiazepine da almeno 15 giorni. tutti i soggetti sono stati esaminati presso l’ambulatorio di Psicologia Clinica del Servizio di Neuropsichiatria Infantile degli Ospedali Riuniti S.ta Chiara di Pisa in una stanza con temperatura tra i 18°C e i 22°C ed umidità non superiore al 60%.

Valutazione PPF elevato livello di attivazione neurovegetativa riscontrabile in uno o più parametri nel corso della fase di “riposo”, lento, incostante o assente assetto dei valori di uno o più parametri durante la fase di “riposo”, ampiezza abnorme della risposta di allarme stress-indotta, osservabile in uno o più parametri, durante la fase di “stress”, lenta, incostante o assente abituazione dei valori di uno o più parametri nel corso dell’esecuzione dello stress mentale (fase di “stress”), lento, incostante o assente ripristino dei valori di uno o più parametri nel corso della fase di “recupero”

La valutazione psicofisiologica Considerazioni metodologiche

Reazione stimolo-specifica Sokolov, Y., N. (1963). Higher Nervous Functions: the Orienting Reflex. Am. Rev. Physiol., vol. 25, 545-80. reazione di orientamento (RO): reazione di breve durata e rapida abituazione a stimoli nuovi arousal elettroencefalografico vasodilatazione periferica vasodilatazione cefalica rallentamento della frequenza cardiaca reazione di difesa (RD): reazione di abituazione parziale a stimoli intensi vasocostrizione generale accelerazione della frequenza cardiaca

Reazione stimolo-specifica “frazionamento direzionale” (Lacey, 1963) Accelerazione della frequenza cardiaca, aumento della pressione sanguigna: Calcolo mentale Costruzione o completamento di frasi Stimolazione dolorosa (cold-pressor-test) Rallentamento della frequenza cardiaca, aumento della pressione sanguigna: Recitazione drammatica Presentazione di stimoli acustici Minaccia di shock elettrici

La valutazione psicofisiologica Quadri clinici e validità diagnostica del PPF

Andamento del parametro conduttanza cutanea lungo le tre fasi del profilo psicofisiologico nei 4 gruppi psicopatologici

Valori e significatività del 2 al test di Friedman e di W (valore del più piccolo dei totali dei ranghi) al test di Wilcoxon nel confronto tra i momenti considerati delle 3 fasi del PPF sui valori dei 4 parametri effettuato per ciascun gruppo psicopatologico. test di Friedman (2) “riposo” (minuto 6) vs ”stress” (minuto 1) “stress” ”recupero” EMG DAG 22,58 (<.001) 9 (<.001) 17 (<.001) 143 (n.s.) DAP 14,88 (<.001) 0 (<.01) 5 (<.05) DOC 7,00 (<.05) 1 (<.02) 3 (<.05) 13 (n.s.) DM 7,16 (<.05) 20 (n.s.) 18 (n.s.) 21 (n.s.) GSR 24,25 (<.001) 8 (<.001) 13 (<.001) 93 (n.s.) 11,55 (<.005) 4 (<.05) 10 (n.s.) 10,5 (<.005) 7 (<.02) 15 (n.s.) 4 (<.01) THE 6,58 (<.05) 140 (n.s.) 77 (<.05) 0 (<.001) 10,66 (<.005) 12 (n.s.) 2 (<.05) 0 (<.02) n.s. HR 20,33 (<.001) 14 (<.001) 12 (<.001) 134 (n.s.) 13,55 (<.001) 12,25 (<.002) 8,16 (<.02) 1 (<.005) 19 (n.s.) 26 (n.s.)

Valori e significatività della U al test di Mann-Withney nel confronto a coppie tra i 4 gruppi psicopatologici sui valori di GSR e di HR di base e sui valori degli indici calcolati della GSR. “riposo” (minuto 6) (HR) (GSR) risposta allo stress recupero dopo lo stress DAG/DM 69 (<.02) 0 (<.001) 35 (<.001) 30 (<.001) DAG/DAP 43 (<.01) 108 (n.s.) 100 (n.s.) 104 (n.s.) DAG/DOC 26 (<.002) 2 (<.001) 43 (<.05) 35 (<.01) DM/DAP 46 (n.s.) 17 (<.01) 1 (<.001) DM/DOC 39 (n.s.) 34 (n.s.) 23 (n.s.) 24 (n.s.) DAP/DOC 22 (n.s.) 19 (n.s.) 12 (<.05)

Valori medi nelle tre fasi del profilo psicofisiologico relativi al parametro GSR nei 4 gruppi psicopatologici

Valori medi a riposo e degli indici calcolati relativi al parametro GSR nei 4 gruppi psicopatologici

Valori medi nelle tre fasi del profilo psicofisiologico relativi al parametro EMG nei 4 gruppi psicopatologici

Valori medi a riposo e degli indici calcolati relativi al parametro EMG nei 4 gruppi psicopatologici

Valori medi nelle tre fasi del profilo psicofisiologico relativi al parametro HR nei 4 gruppi psicopatologici

Valori medi a riposo e degli indici calcolati relativi al parametro HR nei 4 gruppi psicopatologici

PPF: configurazioni di risposta CC bassa (0,7-1,5 µS) e non reattiva FC stabile, bassa e non reattiva TP relativamente bassa (29°-31°C sull’eminenza tenar)… … risulta tipica di sindromi improntate a depressione dell’umore o grave disturbo di tipo ossessivo. In assoluto il minimo livello di attivazione, con valori bassissimi di CC (anche 0,5-0,8 µS), drammatica e stabile TP (anche 25,5-29°C sull’eminenza tenar della mano) e bassa e irregolare FC, si riscontra nelle sindromi anoressiche conclamate.

PPF: configurazioni di risposta CC (12-13 µS) FC ( > 80 bpm) TM frontale (4-7,5 µV, se più elevati valutare se si è in presenza di una cefalea tensiva o altro tipo di distonia). Bassi valori di TP (28-29°C sull’eminenza tenar), accompagnati da una spiccata reattività a stimoli stressanti, e soprattutto se vi è scarso o assente recupero… … risulta tipica di sindromi caratterizzate da alto livello di ansietà, quali ansia generalizzata, DAP, disturbi somatoformi con notevole interessamento somatico.

Disturbo da attacchi di panico

Disturbo da attacchi di panico

Disturbo da attacchi di panico

Disturbo da attacchi di panico

Disturbo da attacchi di panico

Disturbo da attacchi di panico

Disturbo da attacchi di panico

EMG (pregresso IMA e DAP)

CC (pregresso IMA e DAP)

TP (pregresso IMA e DAP)

FC (pregresso IMA e DAP)

FR (pregresso IMA e DAP)

AR (pregresso IMA e DAP)

La valutazione psicofisiologica L’impiego del PPF nella valutazione dei trattamenti

Conduttanza cutanea (CC): valori medi Pruneti, C., Giusti, M., Boem, A., Luisi, M. (2002). Behavioral, psicho-physiological and salivary cortisol modifications after short-term alprazolam treatment in patients with recent myocardial infarction. Italian Heart Journal, Vol. 3, Jannuary, 53-59. Conduttanza cutanea (CC): valori medi

Tensione muscolare (TM): valori medi Pruneti, C., Giusti, M., Boem, A., Luisi, M. (2002). Behavioral, psicho-physiological and salivary cortisol modifications after short-term alprazolam treatment in patients with recent myocardial infarction. Italian Heart Journal, Vol. 3, Jannuary, 53-59. Tensione muscolare (TM): valori medi

Temperatura cutanea periferica (TP): valori medi Pruneti, C., Giusti, M., Boem, A., Luisi, M. (2002). Behavioral, psicho-physiological and salivary cortisol modifications after short-term alprazolam treatment in patients with recent myocardial infarction. Italian Heart Journal, Vol. 3, Jannuary, 53-59. Temperatura cutanea periferica (TP): valori medi

Frequenza cardiaca (FC): valori medi Pruneti, C., Giusti, M., Boem, A., Luisi, M. (2002). Behavioral, psicho-physiological and salivary cortisol modifications after short-term alprazolam treatment in patients with recent myocardial infarction. Italian Heart Journal, Vol. 3, Jannuary, 53-59. Frequenza cardiaca (FC): valori medi

Frequenza respiratoria (FR): valori medi Pruneti, C., Giusti, M., Boem, A., Luisi, M. (2002). Behavioral, psicho-physiological and salivary cortisol modifications after short-term alprazolam treatment in patients with recent myocardial infarction. Italian Heart Journal, Vol. 3, Jannuary, 53-59. Frequenza respiratoria (FR): valori medi

Pruneti, C. , Giusti, M. , Boem, A. , Luisi, M. (2002) Pruneti, C., Giusti, M., Boem, A., Luisi, M. (2002). Behavioral, psicho-physiological and salivary cortisol modifications after short-term alprazolam treatment in patients with recent myocardial infarction. Italian Heart Journal, Vol. 3, Jannuary, 53-59.

Pruneti, C. , Rota, S. , Rossi, S. (2000) Pruneti, C., Rota, S., Rossi, S. (2000).Profilo psicofisiologico di pazienti con prevalenti sintomi ansiosi e depressivi con e senza trattamento farmacologico. Psicoterapia Cognitiva e Comportamentale, Vol. 6, n. 3, 255-265. sono stati consecutivamente reclutati, presso l’ambulatorio di Psicologia Clinica S.ta Chiara di Pisa, 56 pazienti di ambo i sessi con età compresa tra i 19 ed i 46 anni (età media=33; ds=7,7) dei quali 28 (50%) in trattamento psicofarmacologico. sono stati esclusi pazienti con significativi disturbi organici, handicap psicofisici e con anamnesi positiva per psicosi, depressione maggiore e abuso di sostanze. sono stati considerati come gruppo A i soggetti con disturbi di ansia e somatoformi e come gruppo D i soggetti con disturbi dell’umore con manifestazioni depressive.

Tensione muscolare (TM): valori medi Pruneti, C., Rota, S., Rossi, S. (2000).Profilo psicofisiologico di pazienti con prevalenti sintomi ansiosi e depressivi con e senza trattamento farmacologico. Psicoterapia Cognitiva e Comportamentale, Vol. 6, n. 3, 255-265. Tensione muscolare (TM): valori medi

Conduttanza cutanea (CC): valori medi Pruneti, C., Rota, S., Rossi, S. (2000).Profilo psicofisiologico di pazienti con prevalenti sintomi ansiosi e depressivi con e senza trattamento farmacologico. Psicoterapia Cognitiva e Comportamentale, Vol. 6, n. 3, 255-265. Conduttanza cutanea (CC): valori medi

Temperatura cutanea periferica (TP): valori medi Pruneti, C., Rota, S., Rossi, S. (2000).Profilo psicofisiologico di pazienti con prevalenti sintomi ansiosi e depressivi con e senza trattamento farmacologico. Psicoterapia Cognitiva e Comportamentale, Vol. 6, n. 3, 255-265. Temperatura cutanea periferica (TP): valori medi

Frequenza cardiaca (FC): valori medi Pruneti, C., Rota, S., Rossi, S. (2000).Profilo psicofisiologico di pazienti con prevalenti sintomi ansiosi e depressivi con e senza trattamento farmacologico. Psicoterapia Cognitiva e Comportamentale, Vol. 6, n. 3, 255-265. Frequenza cardiaca (FC): valori medi

Disturbi d’ansia e Somatizzazione Pruneti, C., Rota, S., Rossi, S. (2000).Profilo psicofisiologico di pazienti con prevalenti sintomi ansiosi e depressivi con e senza trattamento farmacologico. Psicoterapia Cognitiva e Comportamentale, Vol. 6, n. 3, 255-265. CC TM TP FC Disturbi depressivi <.01 n.s. Disturbi d’ansia e Somatizzazione <.001 <.05

Pruneti, C. , Petraglia, F. , Rossi, S. , Rota, S. , Stomati, S Pruneti, C., Petraglia, F., Rossi, S., Rota, S., Stomati, S., Luisi, G., Genazzani, A. R. (1998).Behavioural, endocrine and psychophysiological effects of pivagabina in amhenorroic women: a double blind study. Gynaecological Endocrinology, 12 (2) 212. sono state consecutivamente esaminate, in uno studio controllato in doppio cieco, 20 donne (età media=21,1±4,34 anni) con amenorrea ipotalamica ed un quadro clinico caratterizzato da sospensione del ciclo mestruale da almeno tre mesi e valori di LH < 1 senza diminuzioni significative del peso corporeo negli ultimi sei mesi. l’intero campione, diviso secondo criteri random in due gruppi è stato sottoposto a trattamento per sette giorni continuativi: il primo con PVG (900mg/2/die), il secondo con placebo.

Pruneti, C. , Petraglia, F. , Rossi, S. , Rota, S. , Stomati, S Pruneti, C., Petraglia, F., Rossi, S., Rota, S., Stomati, S., Luisi, G., Genazzani, A. R. (1998).Behavioural, endocrine and psychophysiological effects of pivagabina in amhenorroic women: a double blind study. Gynaecological Endocrinology, 12 (2) 212. TM (riposo) CC (recupero) TP FC FR GC n.s. GS <.05

Alcuni riferimenti bibliografici: (alcune delle pubblicazioni possono essere scaricate full text dal sito: http://www.researchgate.net/profile/Carlo_Pruneti/) 1. Pruneti Carlo, The « P Stress Questionnaire »:A new tool for the evaluation of stress-relatedbehaviours, Europ. J. of Clinical Psychology and Psychiatry, VI, 3 2011, 1-37 2. Pruneti C, Fontana F, Fante C, Carrozzo E.; Autonomic Changes and Stress Responsesin PsychopathologyEuropean Journal of Clinical Psychology and Psychiatry Vol. V, n. 3, 2010, p. 1-20 3. C.A. Pruneti, R.M. Lento C., Fante, E. Carrozzo, F. FontanaAutonomic arousal and differential diagnosis in clinical psychology and psychopathology; Italian J. of Psychopathology 01/2010 123-141; Pruneti C. Psicologia Clinica e Psicopatologia, Centro Scientifico Ed. Torino, 2008. Pruneti C. Fontana F., Psicofisiologia Clinica Ed Libreria Medico Scientifica, Parma, 2010

La valutazione psicofisiologica Il biofeedback come procedura di assessment

“feedback” …termine proveniente dal settore di ricerca della cibernetica, la cui traduzione è “retroazione”, indica un’informazione di ritorno ad un sistema di controllo (servomeccanismo) circa una risposta da questo emessa (variabile di sistema) che viene dallo stesso confrontata (integratore o rilevatore di errore) con la risposta attesa (valore di riferimento) allo scopo di ridurre, tramite appositi elementi di controllo, la discrepanza tra la prima risposta e quella da produrre successivamente.

“Biofeedback”

Psicofisiologia © Mario Flamini 2005 © Mario Flamini 2005

Esempio di feedback visivo

Esempio di impostazioni parametri per EMG Biofeedback

…risultati la tecnica del biofeedback non solo insegna a controllare alcune tra le diverse funzioni omeostatiche autonome della risposta di attivazione neurovegetativa tramite l’ascolto o la visualizzazione continua delle stesse, ma soprattutto, ad individuare i comportamenti che la elicitano.

…condizionamento operante fu Thorndike che per primo introdusse un metodo sperimentale per lo studio sistematico del comportamento di soluzione dei problemi degli animali e riassunse i risultati ottenuti nella formulazione della “legge dell’effetto”(Thorndike, 1932). In sintesi essa afferma che se un problema da risolvere qualsiasi viene presentato più volte, progressivamente si riduce il tempo di latenza della risposta efficace così come il numero di errori commessi prima di emetterla. la ricerca di Skinner (1938) condusse alla strutturazione del paradigma o procedura sperimentale principale attraverso cui studiare l’apprendimento delle risposte spontanee: il condizionamento operante. Mentre il termine “condizionamento” sta ad indicare che la modificazione del comportamento è vincolata ad alcune condizioni ambientali, come la presenza di determinati stimoli, il termine “operante” definisce la capacità di ogni comportamento di produrre delle conseguenze e la proprietà di essere influenzato da alcune di esse.

… i feedback il terapeuta che “legge” il tracciato o la serie temporale dei valori della variabile fisiologica interessata dal proprio monitor o dal display dell’apparecchiatura e sottolinea continuamente al paziente le variazioni osservate. la lettura dei numeri sul display del canale direttamente dalla console dell’apparecchiatura. la visione del tracciato che prende forma direttamente dal monitor del terapeuta o da uno ausiliario.

… i feedback il suono non solo è emesso al superamento della soglia, ma è di tono o frequenza proporzionale al segnale biologico rilevato. al superamento della soglia non si accende una singola luce, bensì un numero di spie luminose proporzionale al segnale biologico registrato. In più, le luci disposte in serie sono di tono gradualmente più intenso (dal giallo al rosso). Il computer interfacciato dispone di un programma di elaborazione che rappresenta il tempo di permanenza sotto soglia con un grafico a barre (istogramma) che si aggiorna continuamente.

… il training la registrazione di 2-3 profili psicofisiologici consente di ottenere dei valori che potranno costituire gli obiettivi dell’addestramento successivo e le misure di riferimento o linee di base per la valutazione dell’andamento del training. tenere gli occhi chiusi e limitarsi a seguire il flusso dei suoi pensieri o soffermarsi sulle immagini evocate dagli stessi e di notare anche la minima variazione del suono. porre attenzione a quali comportamenti segue un acuirsi del suono e a quali un’attenuazione dello stesso.

Impostare il trattamento Evitare cure “pret a porter”, ovvero preconfezionate e solo apparentemente semplici. Da preferire il trattamento integrato psicoterapeutico e farmacologico Trattamenti psicoterapeutici pragmatici e verificabili Trattamenti farmacologici verificati non solo con “trials” troppo spesso “guidati” ma con equipe di valutazione muldidisciplinari e follow up adeguati

LIVELLO DI SOFFERENZA E MOTIVAZIONE AREE COSA FARE   GRAVITÁ DEL PROBLEMA Identificare modalità, forme di manifestazione, reazioni dell’ambiente nel quale l’individuo è prevalentemente calato; durata manifestazione, persistenza, cercare di capire gli obiettivi che si pone il soggetto a breve-medio termine. LIVELLO DI SOFFERENZA E MOTIVAZIONE Identificare i criteri soggettivi di gravità e valutare, eventualmente riducendo o inducendo un’adeguata motivazione al cambiamento. COMPLESSITÁ DEL PROBLEMA Identificare il grado di complessità del problema: è da identificare con i sintomi? Transitorio? Cronico? Comorbilità Familiarità, tratti costituzionali, personalità? GRADO DI COLLABORAZIONE e OPPOSITIVITÁ La collaborazione del paziente sarà sufficiente per impostare uno o più trattamenti (farmacologici e non) STILE DI COPING É importante cercare se il paziente è prevalentemente un internalizzatore o un esternalizzatore

ESAMI EMATOCHIMICI: Valutazione di eventuali alterazioni ormonali, principalmente: cortisolo, PRL, ormoni tiroidei (TSH, T3,T4), GH. Rilevazione di possibili squilibri elettrolitici, immunosoppressione, elevati livelli di grassi circolanti, anemie, carenze vitaminiche… Strumenti utilizzabili per una valutazione multidimensionale e integrata del caso: esami di laboratorio

Strumenti utilizzabili per una valutazione multidimensionale e integrata del caso: esami di laboratorio ESAMI EMATOCHIMICI: Valutazione di eventuali alterazioni ormonali, principalmente: cortisolo, PRL, ormoni tiroidei (TSH, T3,T4), GH. Rilevazione di possibili squilibri elettrolitici, immunosoppressione, elevati livelli di grassi circolanti, anemie, carenze vitaminiche…