EVIDENCE BASED NURSING Donatella D’Accolti

Evidence = evidenza scientifica Ma esistono evidenze scientifiche??? non

EVIDENZA In Italiano In Inglese qualsiasi cosa che sia palese e chiara, per la quale non è necessaria qualsiasi ulteriore dimostrazione. In Inglese È evidenza qualsiasi cosa che ha provato la propria validità mediante il metodo scientifico. È evidenza ciò che è stato dimostrato; Prova, Dimostrazione.

TRADUZIONE PIÙ COMPLETA nell’ambito EBM: Prove di efficacia

Evidence-based Medicine la storia: 1830   Pierre Charles Alexandre Louis nella Parigi del 1830 era il promotore della Médecine d'Observation, un movimento culturale che sosteneva che “i medici, piuttosto che affidarsi esclusivamente all'esperienza individuale oppure alle speculazioni sulle cause di malattia, avrebbero dovuto operare in relazione ad ampie serie sperimentali che forniscano i reali effetti di un trattamento anche in termini numerici”.

Evidence-based Medicine: la storia 1972   Archibald Cochrane, un epidemiologo inglese, sosteneva che i risultati della ricerca avevano un impatto molto limitato sulla pratica clinica. “E’ causa di grande preoccupazione constatare come la professione medica non abbia saputo organizzare un sistema in grado di rendere disponibili, e costantemente aggiornate, delle revisioni critiche sugli effetti dell'assistenza sanitaria". In altre parole Cochrane, suggeriva di rendere disponibili a tutti i pazienti solo gli interventi sanitari di documentata efficacia.

Evidence-based Medicine: la storia 1986   L'attenzione di Sackett e coll. si sposta progressivamente da “come leggere la letteratura biomedica” a “come utilizzare la letteratura biomedica per risolvere i problemi clinici”.

Evidence-based Medicine la storia: gli anni ‘90 Nel Novembre 1992, sul JAMA (Journal of American Medical Association), viene presentato ufficialmente il movimento della “evidence based medicine” Nel 1993 viene fondata la Cochrane Collaboration, un network internazionale nato per “preparare, aggiornare e disseminare revisioni sistematiche degli studi controllati sugli effetti dell’assistenza sanitaria e, laddove non sono disponibili questi studi controllati, revisioni sistematiche delle evidenze comunque esistenti

MEDICINA BASATA SULL’ EVIDENZA Definizione: La Medicina Basata sull’Evidenza è l’impiego attento, esplicito e ragionevole della migliori prove di efficacia disponibili per prendere decisioni sull’assistenza per ogni singolo paziente. L’EBM è l’integrazione delle migliori prove di efficacia fondate sulla ricerca con le abilità cliniche e i valori dei pazienti Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS: Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996;312:71-2. 28 28

Evidence-Based Nursing (EBN) 1998 - Il processo per mezzo del quale le infermiere e gli infermieri assumono le decisioni cliniche utilizzando le migliori ricerche disponibili, la loro esperienza clinica e le preferenze del paziente, in un contesto di risorse disponibili (DiCenso A, Cullum N, Ciliska D. Implementing evidence based nursing: some misconceptions [Editorial]. Evidence Based Nursing 1998; 1:38-40).

Evidence Based Nursing La EBN è un processo di autoapprendimento in cui l'assistenza al paziente individuale stimola la ricerca dalla letteratura biomedica di informazioni clinicamente rilevanti, diagnostiche, prognostiche, terapeutiche o relative ad altri aspetti della pratica clinica

Evidence based nursing Conoscenze, esperienze e abilità Evidenza migliore Preferenze del paziente Decisioni

di entrare in empatia con lui, Esperienza clinica personale Abilità e capacità di individuare rapidamente le caratteristiche peculiari di ogni singolo paziente, di entrare in empatia con lui, di aver cura di lui.

Desideri del paziente Preferenze, preoccupazioni, aspettative, valori etici di ogni singolo paziente

prodotte dalla ricerca biomedica Migliori “evidenze” prodotte dalla ricerca biomedica Risultati validi, generalizzabili, clinicamente rilevanti che emergono da studi clinici condotti da colleghi degnamente appartenenti alla comunità scientifica mondiale

Come prendiamo tradizionalmente le decisioni nella pratica professionale? Insegnamento scolastico Tradizioni/abitudini di reparto Esperienza Autoreferenzialità Prescrizioni di … Libri, riviste…

L’infermieristica si basa sulle evidenze? Quanta informazione per quale assistenza?! 3.000.000 articoli/anno Testate scientifiche: 100 nel 1800 100.000 nel 1950 1.000.000 (?) nel 2000 dal 70 all’80 % è informazione inutile…

L’assistenza infermieristica si basa sulle evidenze? “Meno del 20 % di ciò che i medici fanno ogni giorno possiede almeno uno studio clinico ben disegnato a sostegno della sua utilità.” Cochrane A.L.:” Effectiveness and Efficiency. Random reflection on Health Service” Nuffield Provincial Hospital Trust , London , 1972

L’EBN offre una strategia Livello 1 - Riflettere sulla pratica e identificare le aree di incertezza. Livello 2 - Tradurre queste aree di incertezza in quesiti focalizzati e ricercabili. Livello 3 - Ricercare nella letteratura gli studi che utilizzano disegni appropriati per aiutare a rispondere al quesito. Livello 4 - Valutare in modo critico la ricerca. Livello 5 - Cambiare la pratica, se la ricerca suggerisce che sia necessario. Livello 6 - Rivalutazione continua della propria performance professionale

Gerarchia delle prove di efficacia (Greenhalgh,2001) Valutazione della loro validità ed applicabilità clinica Gerarchia delle prove di efficacia (Greenhalgh,2001)

Revisioni sistematiche E’ una ricerca scientifica vera e propria. Sintesi dei risultati validi della letteratura su un determinato argomento. Esplicitato il protocollo metodologico

Meta-analisi È la tecnica di sintesi delle conoscenze che utilizza metodi statistici per combinare e riassumere i risultati di più studi. Ha il vantaggio, rispetto ai singoli studi che la compongono, di basarsi su un maggior numero di osservazioni e di avere quindi una maggiore potenza statistica. La combinazione dei dati diminuisce l’imprecisione dei risultati dei singoli studi E’ utilizzata nei casi di incertezza nella valutazione di efficacia di un trattamento quando i risultati dei singoli non sono univoci quando singoli studi sono effettuati su un campione di pazienti numericamente scarso (poco affidabili).

Studio Randomizzato Controllato (RCT) lo studio sistematico e prospettico dell’effetto di un determinato farmaco o di una determinata procedura assistenziale sull’uomo. studi sperimentale che hanno lo scopo di testare l’efficacia di un determinato intervento, in cui la popolazione eleggibile è casualmente assegnata ad un braccio di intervento o di controllo, e i cui risultati vengono confrontati. I pazienti randomizzati (assegnati in maniera casuale) al braccio di intervento ricevono il trattamento in oggetto, mentre i pazienti randomizzati al braccio di controllo ricevono un placebo o un trattamento standard.

Studi di coorti studio epidemiologico osservazionale prospettico in cui una popolazione omogenea definita (coorte) viene seguita nel tempo allo scopo di verificare l’associazione tra la condizione che caratterizza la popolazione e i diversi esiti che si vogliono considerare.

Studi caso-controllo studio epidemiologico osservazionale retrospettivo in cui l’associazione tra un determinato fattore di rischio e la patologia in oggetto viene valutata determinando la frequenza in cui il fattore di rischio si presenta rispettivamente nei soggetti che hanno la malattia (casi) e in quelli che non l’hanno (controlli).

Studi descrittivi È l’indagine con cui i ricercatori osservano un fenomeno senza modificarlo. Si contrappone allo studio sperimentale, nel quale i ricercatori intervengono attivamente manipolando la variabile indipendente.

Case report Comunicazione scritta che si occupa dell’evento singolo e raro.

Per ogni domanda un disegno

Assegnazione grading Il livello di prova Espresso in numeri romani (da I a V) si riferisce alla probabilità che un certo numero di conoscenze sia derivato da studi ben disegnati.

Assegnazione grading Forza delle raccomandazioni Espresso in lettere (da A ad E) si riferisce alla probabilità che l’applicazione nella pratica della raccomandazione determini un miglioramento dello stato di salute della popolazione target.

US Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ, già AHCPR) Schema molto utilizzato dalle principali agenzie internazionali di linee guida sino a oggi. Ha la limitazione che si basa principalmente sul disegno degli studi più che sulla loro qualità metodologica, sulla rilevanza dei risultati o sulla importanza dei benefici attesi.

Fonte informativa Livelli di efficacia Grado di raccomandazione Ia Meta-analisi di trials clinici randomizzati A Ib Almeno un trial clinico randomizzato B IIa Almeno uno studio controllato , anche non randomizzato IIb Almeno uno studio “quasi” sperimentale III Almeno uno studio ben disegnato, osservazionale IV Opinione di esperti, consenso C

La forza delle raccomandazioni Esistono buone evidenze scientifiche che sostengono la raccomandazione ad utilizzare l’intervento nella pratica clinica B Esistono discrete evidenze scientifiche che sostengono la raccomandazione ad utilizzare l’intervento nella pratica clinica C Esistono scarse evidenze scientifiche che sostengono la raccomandazione ad utilizzare l’intervento nella pratica clinica, ma si possono fare ugualmente raccomandazione sulla base di altre considerazioni D Esistono discrete evidenze scientifiche che sostengono la raccomandazione di non utilizzare l’intervento nella pratica clinica E Esistono buone evidenze scientifiche che sostengono la raccomandazione di non utilizzare l’intervento nella pratica clinica Woolf SH 1991, modificata

Joanna Briggs Institute

Joanna Briggs Institute

CDC (Center of Disease Control) Categorie di Raccomandazioni

American Heart Association (AHA): E’ il principale riferimento per le LG in cardiologia negli USA

American Society of Clinical Oncology (ASCO):

Formulare il\i quesito\i Ricercare la letteratura Conversione del bisogno di informazione in quesiti clinici ben definiti - Ricerca con la massima efficienza delle migliori evidenze disponibili Formulare il\i quesito\i Ricercare la letteratura Valutare criticamente i risultati della ricerca

formulare il quesito in modo preciso ed articolato Metodologia in pratica Imparare a porsi domande formulare il quesito in modo preciso ed articolato Un esempio PICO P patient I intervention C comparison O outcome Centro studi EBN - Bologna

“come descriverei un gruppo di pazienti simili al mio?” Metodologia in pratica Paziente o problema Chiedersi: “come descriverei un gruppo di pazienti simili al mio?” Bilanciare la precisione con la brevità … il paziente o il problema da risolvere …. Centro studi EBN - Bologna

(una causa, un fattore prognostico, un trattamento) Chiedersi Metodologia in pratica Intervento o esposizione (una causa, un fattore prognostico, un trattamento) Chiedersi “Quale intervento principale sto prendendo in considerazione?” Essere specifici In pratica quesiti ben costruiti solitamente contengono 4 elementi: il tipo di intervento, sia esso spontaneo o relativo al disegno clinico (una causa, un fattore prognostico, un trattamento, ecc.) … Centro studi EBN - Bologna

Intervento di controllo Metodologia in pratica Intervento di controllo (se necessario) comparison Chiedersi “Qual’è la principale alternativa da comparare all’intervento prescelto?” Di nuovo, essere specifici. … un confronto tra interventi, se indicato nel caso in questione Centro studi EBN - Bologna

“che cosa spero di ottenere?” o Metodologia in pratica Outcome Chiedersi “che cosa spero di ottenere?” o “Che cosa questo intervento può realmente produrre?” Di nuovo, essere specifici. ….. l’esito o gli esiti che ci interessano …. Centro studi EBN - Bologna

Domanda di terapia Esposizione Può il farmaco x Outcome Metodologia in pratica Domanda di terapia Esposizione Può il farmaco x Outcome ridurre l’intensità del dolore Paziente in questa donna con frequenti attacchi di emicrania? Centro studi EBN - Bologna

Domanda di prevenzione secondaria attraverso una diagnosi precoce Metodologia in pratica Domanda di prevenzione secondaria attraverso una diagnosi precoce Esposizione Può un antigene specifico per la prostata Outcome diminuire il rischio di morte per cancro della prostata Paziente se eseguito in quest’uomo anziano? Centro studi EBN - Bologna

Domanda di prognosi Esposizione Metodologia in pratica Domanda di prognosi Esposizione La convulsione febbrile appena conclusa Outcome aumenta la probabilità di sviluppare una forma di epilessia Paziente in questo bambino di 6 anni? Centro studi EBN - Bologna

Tabella per la formulazione del quesito Centro studi EBN - Bologna

Formulare il quesito di ricerca in banche dati computerizzate Medline http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ oppure www.pubmed.gov Prodotto dalla National Library of Medicine, contiene più di 12 milioni di record, provenienti da 3.600 pubblicazioni (70 paesi). È gratuita. Cinhal Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (Indice cumulativo di assistenza infermieristica e letteratura sanitaria affine) http://cinhal.com/ (a pagamento)

Fonti bibliografiche alternative Principali database bibliografici Centro internazionale COCHRANE Gruppo Italiano Medicina Basata sulle Evidenze INFERMIERISTICA BASATA SULLE EVIDENZE Sito dell’ospedale S.Orsola di Bologna Rivista L’INFERMIERISTICA BASATA SULLE EVIDENZE Prodotta dal Centro Scientifico Editore di Torino www.cochrane.orgwww.cochrane.it www.gimbe.org www.evidencebasednursing.it www.performed.it/infermieristica

Formulare il quesito in campi di ricerca La ricerca delle parole chiave (keywords) Gli operatori booleani, rientrano tra gli strumenti di ricerca comuni a tutti i principali motori.

Gli operatori Booleani Che cosa sono?? Sono strumenti di ricerca comuni a tutti i principali motori. Devono il loro nome ad un matematico inglese George Boole, che ha dimostrato come esprimere un'operazione logica attraverso operazioni algebriche; si tratta di termini inglesi, ed i più usati sono: AND, OR, NOT.

Gli operatori Booleani Emicrania AND Cefalea Emicrania Cefalea Centro studi EBN - Bologna

Gli operatori Booleani Emicrania Cefalea Emicrania OR cefalea Centro studi EBN - Bologna

Gli operatori Booleani Emicrania Cefalea Emicrania NOT cefalea Centro studi EBN - Bologna

Valutare criticamente i risultati della ricerca Quali sono i motivi che hanno spinto l’autore ad intraprendere lo studio? Dove ha pubblicato? Quali le ipotesi che si vogliono provare? La metodologia utilizzata è appropriata al campo di ricerca? La pubblicazione è di tipo primaria o secondaria?

Struttura di un articolo Titolo Riassunto o Abstract Parole chiave Introduzione Materiali e metodi Risultati Discussione e conclusione Bibliografia Ringraziamenti

Produrre una sintesi delle conoscenze acquisite rapporto di ricerca bibliografica Titolo del rapporto Coinciderà con l’argomento trattato Dividere in paragrafi Organizzare dando titoli specifici per evitare ripetizioni Strutturare tre sezioni: introduzione, corpo e conclusione Intr: servirà ad introdurre il lavoro Corpo: parte centrale che ha valenza descrittiva dell’argomento trattato. Concl: sintetizza quanto trovato, evidenzia lacune Bibliografia Permette di avere riferimenti per approfondimenti, difende la veridicità dell’autore, garantisce l’onestà scientifica non appropriandosi di concetti e studi degli altri

La ricerca ha legittimato l’infermieristica come professione, ma solo una piccola percentuale di infermieri utilizza i risultati della ricerca come base per la pratica

I limiti della EBN I limiti della realtà italiana: scarso riconoscimento e interesse mancanza di competenza e guida scarsa disponibilità di biblioteche poca familiarità degli operatori sanitari con l’informatica e l’inglese accesso ad alto costo mancanza di tempo

Utilizzo dell’EBN nella pratica: SCOPI: Fare le cose giuste (EFFICACIA) alle persone giuste (APPROPRIATEZZA) al momento giusto (EFFICIENZA) evitando gli sprechi

Trasferire le nostre conoscenze negli strumenti applicativi protocolli Linee guida procedure

Linee guida Che cosa sono? Raccomandazioni di comportamento clinico prodotte attraverso un processo sistematico per aiutare gli operatori sanitari e i pazienti a decidere LE MODALITÀ DI ASSISTENZA PIÙ OPPORTUNE in specifiche circostanze cliniche.

Metodologia di elaborazione di linee-guida Multidisciplinarietà Ricerca sistematica delle prove di efficacia Graduazione delle raccomandazioni

Può essere costituito da più PROCEDURE Protocolli Schema pre-definito, localmente concordato di comportamento ottimale come dato di partenza per attività cliniche o operative Può essere costituito da più PROCEDURE

Il Protocollo deve contenere (1) Titolo Obiettivi (generale – specifici) Persone autorizzate Standard di risultato Risorse (materiali, umane, strumentali) Tempo di esecuzione

Il Protocollo deve contenere (2) Procedure Eccezioni Le persone responsabili a vari livelli di percorso Data di stesura Data di revisione Autori Bibliografia

Che cosa sono? Procedure Insieme di azioni professionali finalizzate ad un obiettivo. In generale: maniera specifica di compiere un’attività Glossario ASR Emilia Romagna Modalità definite per eseguire un’attività Uni en iso 8402

A cosa servono Procedure In genere a standardizzare (limita la variabilità) un preciso processo; a pianificare le attività: come vogliamo fare le cose? ad avere il controllo dei processi a facilitare l’inserimento di nuovo personale a valutare le pratiche assistenziali

Come si producono gli strumenti operativi dell’EBN? Scelta dell’argomento Formazione di un Gruppo multidisciplinare Ricerca bibliografica Stesura del documento seguendo lo schema Scelta delle strategie di implementazione Verifica dell’applicazione Revisione periodica del documento

http://www.cinahl.com