Toxoplasmosi Aggiornamento Marzo 2014 Dott Carlo Corchia Già Primario Neonatologia Ospedale Pediatrico Bambino Gesù Direttore ICBD – Alessandra Lisi International Centre on Birth Defects and Prematurity; Centro Collaborativo OMS, Roma

Toxoplasmosi - raccomandazione Tutte le donne che hanno un progetto riproduttivo devono eseguire il test immunologico per la toxoplasmosi L’esecuzione del test per la toxoplasmosi nel periodo preconcezionale ha due obiettivi: Rassicurare le donne che risultano positive ed evitare ulteriori test in gravidanza Fornire alle donne suscettibili (senza anticorpi specifici) consigli su come evitare l’infezione durante la gravidanza

L’evidenza dell’efficacia degli interventi Test immunologico per le donne con un progetto riproduttivo nessuno studio Evitare ulteriori test in gravidanza Consigli su come evitare l’infezione durante la gravidanza Nessuno studio in epoca preconcezionale Studi durante la gravidanza metodologicamente deboli i risultati non escludono la possibilità che gli interventi siano in qualche modo efficaci (Gollub et al, 2008) l’efficacia della prevenzione primaria della toxoplasmosi congenita non è stata adeguatamente studiata; evidenza scarsa da RCT, maggiore da studi osservazionali (Di Mario et al, Cochrane Review 2013)

Analisi del testo delle raccomandazioni - 1 “Test per le donne con un progetto riproduttivo”. Perché? La dimostrazione di un’avvenuta sieroconversione permette di rassicuare le donne sulla possibilità di un’infezione in gravidanza (Coonrod et al, 2008). Raccomandazione di “buon senso”, derivante dalle conoscenze epidemiologiche, cliniche e sierologiche dell’infezione da Toxoplasma. L’infezione a 2-4 settimane prima del concepimento può determinare la trasmissione al feto (Chemla et al, 2002; case report). N.B.: casi aneddotici di trasmissione al feto in madri con anticorpi in epoca preconcezionale (Dollfus et al, 1998). Parassitemia persistente per lunghi periodi? Reinfezione materna? Sistema immunitario? Nessuno studio di valutazione costo-efficacia del test in epoca preconcezionale.

Analisi del testo delle raccomandazioni - 2 “Evitare ulteriori test in gravidanza” È prassi controllare periodicamente la presenza di anticorpi anti- toxoplasma durante la gravidanza. Le donne sieropositive in epoca preconcezionale possono evitare di effettuare tali controlli. Se la donna è sieronegativa, in alcuni paesi europei, inclusa l’Italia (Linee guida gravidanza fisiologica 2010), viene data indicazione al controllo periodico del titolo anticorpale per evidenziare una eventuale sieroconversione. Ma alcune associazioni ostetriche ed agenzie nordamericane (come l’ACOG e il CDC) non raccomandano o non menzionano l’esecuzione del test in gravidanza neanche in questi casi.

Toxoplasmosi – norme igieniche per le donne suscettibili (norme di buon senso, formulate in base alle conoscenze di epidemiologia e delle modalità di trasmissione del toxoplasma; Ross et al, 2006) Mangiare solo carne ben cotta, affumicata o sotto sale Non mangiare insaccati (prosciutto e salame) e carne poco cotta o al sangue Lavare bene la verdura prima di mangiarla Usare guanti di gomma quando viene maneggiata la carne cruda o lavata la verdura, e quando si fa giardinaggio; lavare bene la superficie della cucina, dei piani di appoggio e gli utensili Evitare il contatto con le feci di un gatto che non sta sempre in casa e che può essersi nutrito con roditori o uccelli infetti; far pulire la lettiera da altri familiari

Esiti della toxoplasmosi congenita Morte intrauterina Prematurità Problemi neurologici (idrocefalo, calcificazioni cerebrali, microcefalia, etc.) Problemi oftalmici (corioretinite, retinite focale necrotizzante, cicatrici corioretiniche, etc.) Esiti e ricadute a distanza (oculari, neurologiche) Infezione subclinica: l’esito di un neonato asintomatico non può essere previsto La maggior parte (80-90%) dei neonati con T. congenita è asintomatica, ma esiti neurologici e retinici si possono manifestare a distanza

Toxoplasmosi - epidemiologia Assenza di protezione durante la gravidanza in Italia ≈ 60% Sieroconversione in gravidanza 0,2-0,3% in Campania (Stagni et al, 2009) Prevalenza in gravidanza 2,46 x 1.000 Toxoplasmosi congenita 1,38 x 10.000 Tasso di trasmissione 5,9%

Toxoplasmosi congenita Rischio di avere un bambino con infezione Il rischio di trasmissione aumenta mentre quello di malattia fetale grave diminuisce col progredire della gravidanza Settimana infezione materna Rischio trasmissione (%) Toxoplasmosi congenita Rischio di avere un bambino con infezione 13 sett. 6 61 Basso 26 sett. 40 25 Elevato 36 sett. 72 9 Adattata da Dunn e coll. Lancet 1999; 353:1829–33.

Toxoplasmosi, screening in gravidanza? IgM e IgG falsamente positive, soprattutto quando la prevalenza è bassa Ripetizione del test ogni 4-6 sett. se negativo Accuratezza dei test diagnostici per infezione fetale? amniocentesi (ricerca parassita; PCR) cordocentesi Perdite fetali (≈18 per evitare un caso di T.) Diagnosi prenatale Interruzioni di gravidanza Evidenza debole (studi di coorte) che il trattamento entro 3 sett. dalla sieroconversione sia più efficace del trattamento dopo 8 sett. per ridurre la trasmissione verticale: OR 0.48 (0.28-0.80) (SYROCOT 2007) Non c’è evidenza che il trattamento prenatale (spiramicina, pirimetamina + sulfadiazina) sia efficace per ridurre i danni al neonato infetto Le raccomandazioni per il trattamento dei neonati infetti si basano sull’esperienza clinica e non sull’evidenza scientifica. I neonati vanno trattati anche se asintomatici, e seguiti in follow-up (Kravetz 2010) Perdite fetali stimate da Bader et al, 1997: il numero riportato si riferisce allo screening universale con opzione di trattamento

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