TECNICA E ANATOMIA TC ENCEFALO Dott. Mattia Carbone Dott. ssa Rosa Martora Università degli Studi di Salerno 1

TC Esame di base nella diagnostica della maggior parte delle patologie cranio-encefaliche L’elevata risoluzione di contrasto e di densità permette di . evidenziare gran parte delle strutture endocraniche . differenziare sostanza grigia da sostanza bianca . riconoscere spazi liquorali, vasi arteriosi e venosi strutture ossee . Prima istanza nelle fasi acute ictus cerebrale e nei traumi cranio-encefalici

Gli apparecchi TC spirale multistrato in pochi secondi consentono un’acquisizione volumetrica delle strutture cranio-encefaliche mediante scansioni sottili e ricostruzioni retrospettive (3D e programmi di post-elaborazione delle immagini) Il principio consiste nella combinazione del movimento di rotazione del tubo radiogeno con emissione continua di raggi X e avanzamento uniforme del lettino portapaziente; ne consegue che il tubo radiogeno compie una traiettoria elicoidale attorno al volume corporeo in esame

Piani di scansione assiali coronali Limitare artefatti presenti in alcune sedi (fcp), in particolare a livello pontino e le fcm a livello dei lobi temporali

Allo scopo di soddisfare le varie esigenze diagnostiche è indispensabile una tecnica accurata che tenga conto di più parametri

Posizionamento del paziente: per l’acquisizione di scansioni assiali paziente posizionato in decubito supino, con la testa opportunamente immobilizzata (banda adesiva sopra la testa e sotto il mento). L’acquisizione di scansioni coronali dirette è possibile con paziente in decubito supino o prono e con la testa immobilizzata in iperestensione. Pazienti collaboranti e che non presentino ridotta mobilità del rachide cervicale. Tempi rapidi per evitare artefatti da movimento.

La centratura, mediante apposito centratore luminoso, deve far sì che il cranio sia perfettamente verticale cioè non ruotato sul piano assiale di scansione e che sia perfettamente allineato all’asse maggiore del corpo. Il criterio di correttezza, consiste nel controllare mediante il centratore che il fascio luminoso sia proiettato simmetricamente sul bordo inferiore di entrambe le cavità orbitarie. Un errore di centratura comporterebbe non una rotazione dell’immagine sul monitor, ma un disassamento che visualizzerebbe su scansioni diverse le rocche, le orbite e tutte le strutture pari e simmetriche.

Importante la simmetricità della posizione della testa, verificata sullo scanogramma digitale in L-L, comprendente il cranio e parte del rachide cervicale. Perfetta lateralità raggiunta quando le strutture «pari» (tetti orbitari, branche mandibola e meati acustici esterni) risultino perfettamente sovrapposte o allineate

2. Inclinazione o orientamento degli strati L’orientamento determinato attraverso punti di repere sullo scanogramma e/o riferimenti cutanei. La scelta del piano di scansione è condizionata dalla possibilità di inclinazione del gantry (+/- 30°)

Scansioni assiali dirette Il piano di scansione è scelto sulla base della struttura anatomica di interesse Piano orbito-meatale passa per il canto esterno dell’orbita e per il centro del meato acustico esterno; abitualmente scelto nell’esame cranio-encefalico di base al quale si fa riferimento nel definire l’inclinazione degli altri piani meno utilizzati.

2. Piano sotto-orbito-meatale (o Virchow o Francoforte) passa per il pavimento orbitario e per il bordo superiore del meato acustico esterno; inclinato di -15° rispetto al p-o-m (studio lobi temporali e rocche petrose)

3. Piano neuro-oculare (o Cabanis- Salvolini) passa per il pavimento orbitario e il limite superiore del padiglione auricolare (-20°) (studio assiale delle orbite)

4. Piano sopra-orbito-meatale passa per il tetto dell’orbita e per il meato acustico esterno (+ 15°) (studio della fossa cranica posteriore)

5. Piano di Towne parallelo al clivus, inclinato di +25° rispetto al piano orbito-meatale (studio della fossa cranica posteriore)

Scansioni coronali dirette Indicate nello studio con TC convenzionale della patologia delle orbite, rocche petrose ed ipofisi. 1. Piano coronale ortogonale al piano neuro-oculare (studio dell’orbita) 2. Piano coronale parallelo alla branca montante della mandibola (studio delle rocche petrose) 3. Piano coronale perpendicolare al pavimento sellare parallelo all’asse del peduncolo ipofisario (studio della sella turcica)

Parametri tecnici TC Spessore di strato Intervallo fra gli strati o avanzamento del lettino Kilo-volts (kV) Milli-Amperes (mA) Tempo di esposizione (T) Campo di vista o FOV(Field of view) Matrice rappresentazione immagine Dose radiante variabili ma interdipendenti programmare protocolli di scansione con combinazione di tali parametri

1. Spessore di strato: scelto in rapporto al volume della struttura da esaminare ed alle caratteristiche densitometriche della patologia ricercata. Può variare da un minimo di 1 mm ad un massimo di 10 mm. Nello studio cranio-encefalico di base sono impiegati strati di 5 mm. 2. Intervallo di strato o avanzamento del lettino portapaziente: nello studio cranio-encefalico l’intervallo scelto è pari o inferiore allo spessore di strato selezionato

3. Campo di vista o FOV acquisizione corrisponde al diametro 3. Campo di vista o FOV acquisizione corrisponde al diametro della superficie corporea acquisita durante la scansione ricostruzione corrisponde al diametro dell’area ricostruita Generalmente - nello studio c-e di base il FOV ricostruttivo coincide con quello di acquisizione (20-25 cm) - nello studio regione sellare, orbite e rocche petrose è più piccolo per uno studio dettagliato della regione di interesse

4. KiloVolts, milliAmperes, tempo di esposizione: scelti a seconda della regione anatomica da studiare ed in maniera indipendente l’uno dall’altro. L’incremento dei mA determina una maggiore risoluzione di contrasto. Il parametro T corrisponde al tempo impiegato dal tubo radiogeno per completare una rotazione di 360° intorno al paziente; influenza la qualità delle immagini. Una riduzione determina un aumento del rumore di fondo; l’aumento comporta una migliore risoluzione di contrasto.

5. Matrice: è diversa a seconda delle apparecchiature; può essere di 256x256, 320x320 o 512x512. A parità di Fov tanto più grande è il valore della matrice, tanto maggiore è la risoluzione spaziale e quindi migliore la definizione delle immagini. 6. Dose radiante: è funzione del valore di kV, mA, T, dello spessore e dell’intervallo di strato. L’aumento della dose radiante comporta una maggiore risoluzione di densità ma anche una maggiore esposizione alle radiazioni ionizzanti.

Pitch (passo di scansione) e il numero di strati consentiti Pitch (passo di scansione) e il numero di strati consentiti dall’apparecchiatura (da 4 a 128) Velocità avanzamento (mm/sec) Spessore di collimazione (mm) tempo di rotazione del tubo radiogeno 360° (sec) x

Un altro parametro è l’intervallo di ricostruzione cioè la distanza reciproca tra le immagini successivamente ricostruite. Nello studio della patologia cranio-encefalica per la rappresentazione delle immagini si utilizzano valori di finestra e livello «stretti» (WW = +70/100; WL=+35/50), adeguati per poter visualizzare minime differenze di densità. In caso di patologia ossea si ricorre a finestre più ampie per l’osso (WW=+1005/2000; WL=+600/700).

Principali regioni encefaliche bulbo . Romboencefalo ponte cervelletto . Mesencefalo III ventricolo . Diencefalo talamo ipotalamo ghiandola pineale . Telencefalo emisferi cerebrali formazioni interemisferiche ventricoli laterali

ponte bulbo

IV ventricolo

ghiandola pineale III ventricolo

La superficie esterna degli emisferi cerebrali è percorsa da numerosi solchi (scissure) che delimitano i lobi cerebrali Scissura di Rolando Scissura calcarina Scissura di Silvio

scissura interemisferica scissura di Rolando

Studio cranio-encefalico di base indicato in: . patologia traumatica ematomi intra-extracerebrali fratture della teca o base cranica o massiccio facciale

. Sospetto di patologia cerebro-vascolare acuta (ischemica ed emorragica) immediata dd tra emorragia ed infarto ed il rilievo di emorragia subaracnoidea Il sangue stravasato appare iperdenso rispetto al tessuto cerebrale normale nelle immagini TC. Nell’emorragia subaracnoidea il sangue si raccoglie negli spazi liquorali subaracnoidei La TC non permette di individuare le lesioni ischemiche nelle prime 24 ore, ma solo successivamente, quando la densità del tessuto colpito si modifica per effetto dell’edema

Mdc . Neoplasie . Patologia infettiva

. Malattia cerebro-vascolare Angio-TC Si esegue con apparecchi TC spirale multistrato con sequenze di acquisizione veloci, dopo somministrazione ev di mdc. L’elaborazione dello studio (post-processing) con software dedicati consente di ricostruire immagini 3D dei vasi cranioencefalici.

TC permette di evidenziare gli spazi liquorali, cisternali e ventricolari, e di valutarne la progressiva dilatazione nel corso dell’invecchiamento, e la corrispondente atrofia cerebrale

. Studio dell’articolazione temporo-mandibolare La TC a strati sottili permette di ottenere eccellenti ricostruzioni tridimensionali.

. Studio delle cavità nasali e paranasali