TECNICA E ANATOMIA TC ROCCHE PETROSE, ORBITE, SENI PARANASALI, COLLO E ARTICOLAZIONE TEMPORO-MANDIBOLARE Dott. Mattia Carbone Dott. ssa Rosa Martora Università degli Studi di Salerno 1

ROCCHE PETROSE Situate alla base del cranio, formano il pavimento della fossa cranica media e la parete anteriore della fossa cranica posteriore Nel loro contesto sono contenute strutture anatomiche di piccole dimensioni responsabili della funzione uditiva e dell’equilibrio

4 componenti: Orecchio esterno Orecchio medio Orecchio interno Mastoide Canali vascolari e nervosi

Orecchio esterno Padiglione auricolare e condotto uditivo esterno Canale fibro-cartilagineo (1/3 laterale) e osseo (2/3 mediali)

Orecchio medio Cassa del timpano (tuba di Eustachio la collega con il rinofaringe) contiene la catena ossiculare 3 ossicini martello incudine staffa

Orecchio interno labirinto cocleo-vestibolare osseo vestibolo, canali semicircolari chiocciola ossea membranoso condotto uditivo interno (CUI) parte posteriore della rocca petrosa

Mastoide Struttura ossea pneumatizzata comunicante con antro timpanico e rinofaringe attraverso tuba di Eustachio

Canali vascolari e nervosi Nella rocca petrosa decorre il canale carotideo che contiene ACI golfo della giugulare foro lacero posteriore--- parte vascolare--- vena giugulare interna e nervosa--- nervi cranici IX, X, XI VII e VIII decorrono nel canale acustico interno

Sistema cocleare percepisce ed analizza i suoni Sistema vestibolare controlla l’equilibrio statico-dinamico Via afferente retrovestibolare e l’VIII nervo cranico regolano il circuito di trasferimento dell’impulso nervoso

Due assi fondamentali: 1 Due assi fondamentali: 1. asse principale, inclinato di -20° rispetto al piano orbito-meatale (piano neuro-oculare) 2. asse aereo, posto su un piano semicoronale inclinato di -40° rispetto al piano neuro-oculare e che corrisponde all’orientamento delle strutture dell’orecchio medio

Utilizzando questi piani di scansione, l‘esame TC delle rocche petrose consente una fedele rappresentazione anatomica dell’orecchio esterno, medio e interno. Inoltre con ricostruzioni multiplanari si possono documentare tutte le strutture dell’orecchio medio e quelle che costituiscono il labirinto osseo RM --- per labirinto membranoso e nervi cranici

Condotto uditivo esterno Catena ossiculare vestibolo Condotto uditivo interno

Tecnica sequenziale tempi di scansione brevi (fino a 2 secondi) bassi milliamperaggi al tubo radiogeno (mAs) Elevata risoluzione spaziale a scapito relativo della minore risoluzione di densità 1. proiezione assiale strati acquisiti secondo il piano principale coincidente con l’orientamento delle strutture anatomiche dell’orecchio, parallelo al piano neuro-oculare che corrisponde al piano occlusale dentario. Si esclude il cristallino e si ottengono informazioni sulle prime vie aeree e spazi adiacenti Acquisizione consecutiva o sequenziale di strati con direzione cranio-caudale o caudo-craniale

Spessore di strato: 0,5-1 mm in rapporto alle piccole dimensioni delle strutture in esame Tempo di rotazione del tubo: 1-2 sec Incremento del tavolo: 0,5-1 mm Dati grezzi acquisiti su un FOV che comprende entrambe le rocche petrose e le strutture adiacenti zoom ricostruttivo programmi di ricostruzione ad alta risoluzione spaziale con algoritmo per «osso»

2. Proiezione semi-coronale piano coronale diretto o mediante ricostruzioni utilizzando i dati grezzi acquisiti sul piano assiale, secondo l’asse aereo Scansioni coronali acquisite sequenzialmente con gli stessi parametri tecnici della proiezione assiale. Anche in questo caso è preferibile acquisire immagini comparative delle due rocche petrose con ampio FOV e rielaborare i dati con programma ad alta risoluzione.

Ricostruzioni multiplanari Software o programmi di ricostruzione delle immagini a partire da dati grezzi acquisiti nelle scansioni assiali di base Le ricostruzioni, inoltre, consentono di risparmiare la dose di radiazioni al paziente. Nei casi in cui è indicato il mdc e.v., allo studio TC-AR delle rocche petrose segue un’indagine panoramica della fossa cranica posteriore e del massiccio facciale con strati contigui di 3 mm di spessore, completata a livello sopratentoriale da scansioni di 5 mm.

Tecnica volumetrica (TC spirale multistrato) acquisizione volumetrica orientata sullo scout in L-L Collimazione: 0,5-1 mm Spessore strato: 0,5-1 mm Numero strati: 2-4-8-16 ecc., secondo la TC disponibile Tempo di rotazione: 1 sec Impostando in modo opportuno il FOV di ricostruzione, in pochi secondi si possono ottenere: sezioni di base sul piano assiale di acquisizione ricostruzioni multiplanari 2D di vario spessore, ricostruite successivamente all’acquisizione (back-projection) con alta risoluzione spaziale grazie a voxel isotropici, ossia con dimensioni uguali sui tre assi spaziali Ricostruzioni 3D con varie tecniche di rappresentazione (SSD= Shaded Surface Display, VR= Volume Rendering, MIP= Maximum Intensity Projection)

La qualità delle immagini ricostruite è superiore a quella ottenibile con la TC tradizionali e la risoluzione spaziale sovrapponibile a quella delle immagini sul piano assiale di ricostruzione. Eliminando le acquisizioni coronali dirette: - si riduce la dose di esposizione del paziente - si abbrevia il tempo d’esame

Con le tecniche di ricostruzione 3D è possibile una rappresentazione submillimetrica delle fini strutture dell’orecchio medio e interno nei vari piani dello spazio Software più sofisticati di elaborazione 3D (Otoscopia Virtuale) che rappresentano le strutture dell’orecchio medio in modo simile alla visita otoscopica.

Indicazioni Disturbi dell’udito Disturbi dell’equilibrio Acufeni Paralisi periferica del nervo facciale

ORBITE

Il riconoscimento delle strutture molli orbitarie è favorito dalla presenza di tessuto adiposo la cui ipodensità (valori di -60, -90 UH) costituisce un eccellente contrasto naturale.

m. retto mediale m. retto laterale m. retti inferiori nervo ottico vena oftalmica sup. m. retti inferiori

scheletriche orbitarie con ottima risoluzione spaziale e di contrasto. La TC consente di esplorare contemporaneamente le parti molli e le strutture scheletriche orbitarie con ottima risoluzione spaziale e di contrasto. Patologia del bulbo oculare Ricerca di corpi estranei non visibili con esame Rx o ecografia Estensione extra-bulbare di neoplasie (melanoma, retinoblastoma) Diagnosi differenziale tra distacco di retina primitivo e secondario Ricerca di calcificazioni Patologia extra-bulbare Localizzazione di corpi estranei Valutazione delle strutture orbitarie (muscoli oculo-motori, ecc.) Studio di patologie orbitarie primitive o che invadono secondariamente l’orbita

Studio TC condotto con opportuna tecnica di acquisizione in rapporto al quesito clinico; inoltre la scelta del piano di scansione deve tener conto del decorso delle strutture da esaminare

Tecnica sequenziale Indagine di base viene effettuata mediante una serie di scansioni assiali contigue parallele al piano infra-o-m o al piano neuro-oculare sulla base di uno scout in L-L. Utilizzando il piano di scansione neuro-oculare e un ampio FOV, si ha la possibilità di comprendere nelle varie sezioni tutte le vie ottiche fino alle regioni calcarine strati acquisiti in senso caudo-craniale, dal pavimento fino al tetto delle orbite. Strati di 2-3 mm di spessore contigui Valori di intensità di corrente al tubo radiogeno (150-250 mA) così da ridurre al minimo l’irradiazione del cristallino Strati più sottili per maggiore risoluzione spaziale e mA più elevati: questa tecnica consente di effettuare successivamente ricostruzioni multiplanari

Strutture con elevate differenze di densità (pareti ossee, grasso muscoli, strutture vascolarie nervose) per una corretta rappresentazione (WW = 200/500; WL=+60/200) Lo studio delle pareti scheletriche richiede l’uso di finestre ancora più ampie (WW=+1600, +3200)

Tecnica volumetrica (TC spirale multistrato) utile in età pediatrica o in pazienti non del tutto collaboranti, quando è necessario privilegiare la rapidità d’acquisizione. Indicata inoltre, in tutte quelle patologie in cui sono utili ricostruzioni multiplanari 2D e 3D con elevata risoluzione spaziale ------ malformazioni complesse e traumatologia del massiccio facciale o nei relativi controlli post-operatori.

SENI PARANASALI Sono quattro paia di cavità scavate all'interno delle ossa del massiccio facciale, comunicanti tramite canali ossei ed orifizi con le cavità nasali, che a loro volta possono comunicare con l'esterno. i seni mascellari, chiamati anche antri mascellari, sono i più grandi e giacciono all'interno delle ossa mascellari i seni frontali sono situati a livello dell'omonima regione, nell'osso frontale i seni etmoidali, o cellette etmoidali, o cellule etmoidali, sono formati da piccole cavità che si costituiscono all'interno dell'osso etmoide o tra etmoide e frontale; sono distinguibili in anteriori, medi e posteriori. i seni sfenoidali, nell'osso sfenoide al centro del cranio, sotto la ghiandola pituitaria

La TC dei seni paranasali deve essere eseguita ad alta risoluzione e con sezioni sottili in più proiezioni Le TC spirali multistrato permettono un’acquisizione delle immagini molto rapida. Particolari tecniche "low dose" sono utilizzate per eseguire la TC anche nei bambini per i quali sarà richiesta solo in casi eccezionali e di forte sospetto di patologia infiammatoria cronica.  Esame TC standard e con ricostruzioni multiplanari 2D e 3D indicato principalmente nella patologia traumatica, malformazioni, processi infiammatori e tumorali

La TC deve prevedere ricostruzioni (proiezioni) nei diversi piani dello spazio, in particolare sono necessarie queste visualizzazioni: proiezione coronale che permette la visione frontale del complesso nasosinusale

proiezione assiale che permette la visualizzazione dall'alto o dal basso

COLLO Principali indicazioni all’esecuzione TC Diagnosi di tumore identificazione, caratterizzazione, stadiazione, TNM, erosione dell’osso Infezioni estensione del processo infettivo, formazioni ascessuali, differenziazione delle infezioni dai tumori Malformazioni valutazione dell’estensione, caratterizzazione congenite Traumi traumi laringo-tracheali, traumi vascolari

Molte strutture cervicali sono disposte in maniera simmetrica rispetto alla linea mediana. Ciò facilita una valutazione comparativa e le asimmetrie dei tessuti molli possono costituire l’unico segno radiologico della presenza di una massa nel collo.

Gruppi linfonodali classificati in sei livelli: Livello I linfonodi sottomentonieri e sottomandibolari Livello II linfonodi giugulari superiori (dalla base cranica all’osso ioide) Livello III linfonodi giugulari medi (dall’osso ioide al muscolo omoioideo) Livello IV linfonodi giugulari inferiori (dal muscolo omoioideo alla clavicola) Livello V linfonodi del triangolo posteriore Livello VI linfonodi parafaringei e paratracheali

Lo studio TC si basa sulle scansioni dopo somministrazione di mdc con tecnica spirale e multidetettore

Sorgenti di artefatti 1. Materiale protesico ortodontico differente angolazione per evitare artefatti metallici

2. Regione delle spalle In quest’area si può utilizzare una tecnica con valori di Kv e mAs più elevati, o tempi di rotazione del tubo più alti in alternativa è possibile utilizzare la tecnica a dose modulata (C.A.R.E. dose), che prevede un alto milliamperaggio nelle proiezioni laterali e un valore molto più basso nelle proiezioni AP. Per risultati ottimali bisogna incrementare il valore dei mA di circa 2-3 volte rispetto all’esame standard del collo.

L’esame TC spirale si esegue con collimazione di 2-3 mm pitch >- 1,5 immagini ricostruite ogni 1-3 mm campo di vista di 14-18 cm matrice 512x512 Dai dati assiali possono essere riformate immagini di alta qualità secondo piani coronali e sagittali I protocolli con scansioni ad alta risoluzione sono essenziali per un’adeguata stadiazione tumorale. Le scansioni vanno ricostruite con un algoritmo standard e documentate con finestra abbastanza stretta (250-350 UH). In caso di alterazioni dell’osso e della cartilagine, i dati grezzi devono essere ricostruiti anche con un algoritmo ad alta risoluzione per l’osso.

La somministrazione di mezzo di contrasto è obbligatoria per quasi tutte le indicazioni. Protocolli di iniezione monofasica 100-150 ml, 2-3 ml/s, ritardo 60-70 s bifasica 50-70 ml, 2-3 ml/s + 50-70 ml, 1 ml/s Ciò permette una separazione dell’effetto di ipervascolarizzazione del tumore e dell’enhancement interstiziale Per una buona opacizzazione vascolare e identificazione dei linfonodi la scansione deve iniziare dopo 20-25 s, e sono sufficienti 80-100 ml di contrasto Per buon enhancement dei tumori è necessario un ritardo superiore ai 60 s a causa dell’ipervascolarizzazione del tumore e per l’aumentata diffusione del mdc nell’interstizio.

Sezioni MIP dello spessore di 5-10 mm sono utili per valutare le strutture vascolari; in particolare delle anomalie della carotide, e il coinvolgimento vascolare nei pazienti oncologici

ARTICOLAZIONE TEMPORO-MANDIBOLARE Studio alterazioni ossee che caratterizzano la patologia infiammatoria cronica e degenerativa Studio TC si esegue con tecnica sequenziale o volumetrica pacchetto di strati di 1mm di spessore contigui «a bocca chiusa e aperta» volume di studio, programmato su uno scout in L-L, dalla base cranica all’incisura coronoide della mandibola

Ricostruzioni 2D coronali per rappresentazione comparativa delle due ATM

Ricostruzioni sagittali oblique per studio funzionale «a bocca chiusa e aperta»

Ricostruzioni 3D volumetriche per valutazione pre-chirurgica