Disturbi del comportamento e scuola Dott.ssa Irene De Sanctis

ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) Disattenzione Iperattività Impulsività

DISATTENZIONE IMPULSIVITA’ IPERATTIVITA’ QUANDO IL LIVELLO DI IPERATTIVITA’, IMPULSIVITA’ E DISATTENZIONE PROVOCANO DEFICIT AL NORMALE FUNZIONAMENTO SCOLASTICO E SOCIALE

Il 5% dei bambini è diagnosticato ADHD ( soprattutto maschi e con maggiori segni di iperattività rispetto alle femmine)

Che cos’è l’attenzione? -selezione -durata -spostamento dell’attenzione

DISATTENZIONE spesso non riesce a prestare attenzione ai particolari o commette errori di distrazione nei compiti scolastici, sul lavoro, o in altre attività spesso ha difficoltà a mantenere l'attenzione sui compiti o sulle attività di gioco spesso non sembra ascoltare quando gli si parla direttamente spesso non segue le istruzioni e non porta a termine i compiti scolastici, le incombenze, o i doveri sul posto di lavoro (non a causa di comportamento oppositivo o di incapacità di capire le istruzioni) spesso ha difficoltà a organizzarsi nei compiti e nelle attività spesso evita, prova avversione, o è riluttante ad impegnarsi in compiti che richiedono sforzo mentale protratto (come compiti a scuola o a casa) spesso perde gli oggetti necessari per i compiti o le attività (per es., giocattoli, compiti di scuola, matite, libri, o strumenti) spesso è facilmente distratto da stimoli estranei spesso è sbadato nelle attività quotidiane

Che cos’è l’iperattività? -irrequietezza -agitazione -iperattività

• è spesso "sotto pressione" o agisce come se fosse "motorizzato" IPERATTIVITA’ • spesso muove con irrequietezza mani o piedi o si dimena sulla sedia • spesso lascia il proprio posto a sedere in classe o in altre situazioni in cui ci si aspetta che resti seduto • spesso scorrazza e salta dovunque in modo eccessivo in situazioni in cui ciò è fuori luogo negli adolescenti o negli adulti, ciò può limitarsi a sentimenti soggettivi di irrequietezza) • spesso ha difficoltà a giocare o a dedicarsi ad attività divertimenti in modo tranquillo • è spesso "sotto pressione" o agisce come se fosse "motorizzato" • spesso parla troppo

Che cos’è l’impulsività Che cos’è l’impulsività? -impulsività comportamentale -impulsività cognitiva -impulsività emotiva

IMPULSIVITA’ • spesso “spara” le risposte prima che le domande siano state completate • spesso ha difficoltà ad attendere il proprio turno • spesso interrompe gli altri o è invadente nei loro confronti (per es., si intromette nelle conversazioni nei giochi)

Criteri del DSM-IV • I sintomi devono essere presenti prima dei 7 anni di età • Deve essere presente una certa menomazione in almeno due contesti sociali (casa, scuola, lavoro...) • Deve essere presente una compromissione significativa del livello di funzionamento sociale e/o lavorativo • I sintomi non spiegabili da altri disturbi di tipo psicotico o emotivo

Possiamo avere soggetti: 1- iperattività-impulsività 2- disattenzione 3- disturbo combinato

Purtroppo i soggetti con DDAI, o con altri SINTOMI SECONDARI Purtroppo i soggetti con DDAI, o con altri problemi di comportamento, manifestano anche altri sintomi che vengono definiti secondari in quanto si presume derivino dall’interazione tra le caratteristiche del disturbo con l’ambiente sociale e con quello scolastico in cui si trovano inseriti tali bambini

Quadro clinico: Difficoltà relazionali - Emarginazione da parte dei coetanei - Scarse amicizie durature - Tendenza all’isolamento - Rapporti con bambini più piccoli o più instabili - Incapacità nel cogliere indici sociali non verbali

Quadro clinico: Difficoltà scolastiche - Rendimento inferiore alle potenzialita’ - Disturbo nella memoria sequenziale - Stile cognitivo impulsivo - Deficit di controllo delle risorse cognitive -Effetto sul piano emotivo-comportamentale

Diagnosi clinica: Bassa autostima - Demoralizzazione - Scarsa fiducia in sé stessi - Solitudine - Sentimenti abbandonici - Inadeguatezza per rimproveri, rifiuto sociale, insuccesso scolastico, sportivo, ecc. - Rischio di un disturbo depressivo, ansioso, comportamentale

Disturbo del comportamento - Comportamento negativista e provocatorio - Crisi di collera - Comportamento arrabbiato o rancoroso - Comportamento dispettoso o vendicativo - Frequenti litigi con gli adulti - Incapacità di rispettare le regole - Accusare gli altri per i propri errori - Sistematica violazione delle regole sociali - Aggressioni a persone o animali - Distruzione di proprietà - Frode o furto

CAUSE CHE HANNO RISVEGLIATO NEI CLINICI UN INTERESSE VERSO QUESTO DISTURBO 1- IL RICONOSCIMENTO DELL’EREDITARIETA’ DEL DISTURBO 2- L’INDIVIDUAZIONE DI SPECIFICHE AREE CEREBRALI COINVOLTE NELLA GENESI DEL DDAI 3- L’ELEVATO RISCHIO DI DISTURBI PSICOLOGICI IN SOGGETTI ADULTI CON PREGRESSA DIAGNOSI DI DDAI

La causa del DDAI? • COMPONENTE INNATA • COMPONENTE APPRESA – regole domestiche – ambiente caotico – atteggiamento frettoloso e impulsivo – insegnamento del saper aspettare – esperienze negative per aver atteso – gratificazione della frettolosità • COMPONENTE INNATA – studi di genetica – genitori con DDAI – circuiti cerebrali (aree anteriori del cervello, dopamina, noradrenalina) – efficacia del Metilfenidato

Ritalin Il farmaco è stato autorizzato per il trattamento del ADHD nei bambini che abbiano compiuto i 6 anni, e negli adolescenti, nei quali i semplici interventi psico-sociali o psico-comportamentali si siano dimostrati insoddisfacenti.

La mole­cola che lo compone è il METILFENIDATO, sostanzialmente una anfetamina. E' noto che le an­fetamine sono considerate droghe a tutti gli effetti, e infatti nel 1989 il Ministero della Salute ita­liano tolse dal mercato il metilfenidato, inserendolo nella categoria delle droghe pesanti come l'eroina e la cocaina. Non si tratta di un caso, dato che uno degli aspetti più inquietanti dei farmaci per lo ADHD è proprio l'esistenza di un mercato nero in cui il metilfenidato viene usato come vera e propria droga ricreativa, e allo stesso tempo come droga di mantenimento, da tutti quei bambini diagnosticati ADHD che la "cura" ha trasformato in tossicodipendenti. [...] Il danneggiamento dei neuroni e della loro capacità di neurotrasmissione crea un vero e proprio ottundimento delle funzioni cerebrali, che ovviamente "calma" il bam­bino iperattivo; solo che contemporaneamente ne uccide la creatività, l'intelligenza e l'emotività stessa. E' per questo che, a proposito del metilfenidato si parla di "effetto Zombie" tipico del Ritalin, riconosciuto dagli stessi sostenitori del farmaco.

Funzionamento cerebrale livello di attivazione (arousal)

La corteccia cerebrale svolge funzioni complesse in collegamento con le strutture sottocorticali; il lobo frontale è la parte più evoluta, il «direttore d’orchestra»; un malfunzionamento comporta gravi difficoltà nelle cosiddette «funzioni esecutive»

Alcuni ricercatori americani hanno rilevato nei maschi con ADHD, oltre a riduzioni volumetriche complessive già dimostrate in precedenti studi, significative anomalie morfologiche dei gangli basali (nucleo caudato, putamen, globo pallido) rispetto a un template di riferimento.

I neuroni comunicano tra loro grazie ai neurotrasmettitori I neuroni comunicano tra loro grazie ai neurotrasmettitori. La dopamina serve a mantenere il collegamento tra i lobi frontali e le altre strutture del SNC. Nei soggetti con DDAI il livello di dopamina è più basso.

Danno nelle funzioni esecutive pianificazione condotta disorganizzata attenzione sostenuta difficoltà di concentrazione memoria di lavoro* difficoltà mnestiche inibizione stimoli irrilevanti distraibilità autocontrollo comportamentale iperattività

Riassumendo

EVOLUZIONE DEL DDAI

ADHD in età prescolare - Massimo grado di iperattività - Comportamenti aggressivi - Crisi di rabbia - Litigiosità, provocatorietà - Assenza di paura, condotte pericolose, incidenti - Disturbo del sonno

ADHD in età scolare - Comparsa di sintomi cognitivi (disattenzione, impulsività) - Difficoltà scolastiche - Possibile riduzione della iperattività - Evitamento di compiti prolungati - Comportamento oppositorio-provocatorio

ADHD in adolescenza Possibili evoluzioni - 35%: superamento dei sintomi, prestazioni scolastiche talvolta inferiori ai controlli. - 45%: permanenza della sindrome, frequente attenuazione della componente iperattiva, crescente compromissione emotiva (depressivo-ansiosa) e sociale - 20%: permanenza della sindrome, disturbi comportamentali di adattamento sociale

ADHD in adolescenza - Disturbo dell’attenzione: difficoltà scolastiche, di organizzazione della vita quotidiana (programmazione) - Riduzione del comportamento iperattivo (sensazione soggettiva di instabilità) - Instabilità scolastica, lavorativa, relazionale - Condotte pericolose - Disturbi depressivo-ansiosi

ADHD in età adulta - Difficoltà di organizzazione nel lavoro (strategie per il disturbo attentivo) - Intolleranza di vita sedentaria - Condotte rischiose - Rischio di marginalità sociale Bassa autostima, tendenza all’isolamento sociale, vulnerabilità psicopatologica

Attribuzioni errate sui bambini con DDAI Decidono deliberatamente di non voler lavorare Fanno solo ciò che piace loro, quindi non meritano il mio aiuto perché quando si impegnano riescono come gli altri Sono così perché i loro genitori non li seguono a sufficienza Meritano di essere puniti per insegnare loro a calmarsi Sono cattivi perché non seguono le regole del comportamento e reagiscono negativamente verso i compagni A volte si comportano in quel modo solo per attirare l’attenzione della classe.

In realtà questi bambini… Non riescono a lavorare su uno stesso compito per un periodo prolungato…La loro motivazione diminuisce più rapidamente di quella degli altri Spesso sanno quello che dovrebbero fare ma non riescono a mettere in pratica le loro buone intenzioni La loro attenzione è controllata da stimoli esterni (il problema sta nel controllo interno dell’attenzione) Non sono cattivi, a volte reagiscono negativamente con gli altri perché non hanno sufficienti abilità per fare meglio Il loro comportamento non è diretto verso uno scopo preciso

Leggende metropolitane - cattivi genitori -alimentazione e diete -vitamine -videogiochi

DISTURBO OPPOSITIVO PROVOCATORIO

DISTURBO DELLA CONDOTTA

Che fare Numerose ricerche internazionali e italiane dimostrano che l’utilizzo di tecniche comportamentali, basate sul principio del rinforzo positivo, possono essere efficaci per ridurre i comportamenti-problema.

Metodologia

Presentazione del progetto alla classe (con esposizione delle difficoltà del compagno)

Osservazione (utilizzo di griglie ABC)

Role playing (gioco di ruolo)

Token economy (sistema di rinforzo a gettoni)

Cartellone delle regole -proposizioni positive e non divieti -regole semplici e chiare -comportamenti richiesti semplici e non multi-componenziali -regole non vaghe -poche regole sintetiche -regole pensate e concordate con i bambini

Contratto comportamentale -concordato -adeguato -motivante

Cartellone dei token

Cartellone del puzzle