NAO 22 febbraio 2014 G. Panigada U.O.C. Medicina Interna Monitoraggio Bridging -NAO ed interventi chirurgici o procedure diagnostiche invasive -Cosa fare quando….(dose dimenticata, dose doppia, incertezza sulla dose assunta, sospetta overdose…) -Come gestire gli eventi traumatici ed emorragici 22 febbraio 2014 G. Panigada U.O.C. Medicina Interna Ospedale della Valdinievole

Monitoraggio durante il follow up Bibliografia: EHRA Practical Guide, Europace (2013) 15, 625-651 2

How to measure the anticoagulant effect of NOACs Routine monitoring of coagulation not required, but quantitative assessment of drug exposure may be needed in emergency situations: serious bleeding and thrombotic events urgent surgery renal or hepatic insufficiency potential DDI suspected overdosing Heidbuchel H. et al . EHRA practical guide for use of NOAC. Europace (2013) 15, 625–651

Measuring the anticoagulant effect of NOACs Dabigatran Apixaban Rivaroxaban Plasma peak 2h after ingestion 1-4h post ingestion 2-4h after ingestion Plasma trough 12-24h after ingestion 16-24h after ingestion PT cannot be used prolonged: may indicate excess bleeding risk but local calibration required INR aPTT at trough >2x ULN suggests excess bleeding risk dTT At trough >200ng/ml ≥ 65s: excess bleeding risk Anti-FXa assays n/a no data yet quantitative; no data on threshold values for bleeding or thrombosis ECT at trough >2x ULN: excess bleeding risk not affected; cannot be used Heidbuchel H. et al . EHRA practical guide for use of NOAC. Europace (2013) 15, 625–651

Come monitorare l’effetto del farmaco? Apixaban1,2 Rivaroxaban1,2 Dabigatran1,2 aPTT: (qualitativo) NO PT: ↑ (variabilità in base ai reagenti) mPT: ↑ (più sensibile del PT) Anti-Xa (chromogenic assay): ↑ PT: ↑ (variabilità in base ai reagenti; Neoplastin il più sensibile) aPTT: (qualitativo) ↑ (variabilità in base ai reagenti) PT: = o ↑ (scarsa sensibilità e variabilità in base ai reagenti) ECT: ↑ (potrebbe non essere ampiamente disponibile) dTT(Hemoclot®):(quantitativo) ↑ (calibrato per dabigatran) I test convenzionali forniscono informazioni qualitative. I risultati dei test vanno interpretati tenedo conto del tempo di assunzione e della PK3. Hedbuchel H, Verhamme P et al. Eur Heart J (2013) doi: 10.1093/eurheartj/eht134 RCP Pradaxa, Xarelto ed Eliquis Siegal DM et al. Eur Heart J. 2013 Feb;34(7):489-498b

NOAC: la gestione dello switch Switch da AVK a NOAC1-4 Quando: In pz con scarso controllo dell’INR Volontà del paziente (in particolare se associata a problemi di gestione del monitoraggio dei VKA) Eventi ischemici o emorragici durante il trattamento con warfarin Problemi logistici o sociali che rendono difficile il monitoraggio Interazioni farmacologiche con warfarin Come:: Soapendere AVK e Dabigatran2 Rivaroxaban3 Apixaban4 Iniziare Pradaxa appena INR<2 Iniziare Xarelto quando l’INR è ≤ 3.0. Nei pazienti che passano dagli AVK a Xarelto, dopo l’assunzione di Xarelto i valori dell’INR saranno falsamente elevati. L’INR non è indicato per misurare l’attività anticoagulante di Xarelto e quindi non deve essere utilizzato. Iniziare Eliquis quando INR è < 2,0. Pengo V. et al. Thromb Haemost 2011; 106: doi:10.1160/TH11-05-0358 Pradaxa, Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto Xarelto, Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto Eliquis Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto

NOAC: la gestione dello switch Switch da NOAC a W Quando: Intolleranza ai NOAC Condizioni in cui si rende necessario un monitoraggio frequente della terapia anticoagulante orale (TAO) Aderenza non sicura Evoluzione sfavorevole della funzionalità renale (eGFR<30) Come: Dabigatran1 Rivaroxaban2 Apixaban3 L'inizio della terapia con l'AVK deve essere stabilito sulla base della CLCr secondo le seguenti indicazioni: • CLCr ≥ 50 ml/min, iniziare l'AVK 3 giorni prima della sospensione di dabigatran etexilato • CLCr <50 ml/min, iniziare l'AVK 2 giorni prima della sospensione di dabigatran etexilato AVK devono essere somministrati in associazione fino a che l’INR sia ≥ 2,0. Nei primi due giorni della fase di transizione, la posologia degli AVK deve essere quella iniziale standard mentre, successivamente, sarà basata sull’INR. Nella fase di trattamento concomitante con Xarelto e AVK, l’INR deve essere determinato non prima che siano trascorse 24 ore dalla dose precedente di Xarelto, ma prima della dose successiva. Dopo l’interruzione di Xarelto, l’INR può essere determinato in modo affidabile dopo che siano trascorse almeno 24 ore dall’ultima dose Continuare la somministrazione di apixaban per almeno due giorni dopo aver iniziato la terapia con AVK. Dopo due giorni di cosomministrazione di apixaban e terapia con AVK effettuare un test INR prima della successiva dose programmata di apixaban. Continuare la cosomministrazione di apixaban e terapia AVK fino a quando il rapporto internazionale normalizzato (INR) è ≥ 2,0. Pradaxa, Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto Xarelto, Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto Eliquis Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto

NAO e interventi chirurgici BREVE EMIVITA CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI (FR, età, storia di complicanze emorragiche, farmaci concomitanti) TIPOLOGIA DI PROCEDURA CHIRURGICA INTERVENTI CHE NON COMPORTANO UN IMPORTANTE RISCHIO EMORRAGICO e/o quando una adeguata emostasi locale è applicabile (es. alcune procedure odontoiatriche, o interventi per cataratta o glaucoma) la procedura può essere effettuata nel momento in cui la concentrazione del NOAC è più bassa (es: 12 o 24 ore dopo l’ultima assunzione, a seconda che sia una dose BID o una monosomministrazione) INTERVENTI A MINORE RISCHIO di sanguinamento : sospendere l’uso dei NOAC 24 ore prima della procedura nei pazienti con funzione renale normale. INTERVENTI A MAGGIOR RISCHIO di sanguinamenti : sospendere 48 ore prima. Per gli interventi in cui si ha un’emostasi rapida e completa i NOAC possono essere ripresi 6-8 ore dopo l’intervento. Colonna P. et al. G. Ital Cardiol 2013; 14(4): 295-322 Hedbuchel H, Verhamme P et al. Eur Heart J (2013) doi: 10.1093/eurheartj/eht134

NAO e interventi chirurgici Interventi che non richiedono necessariamente la sospensione dell’anticoagulazione Interventi a basso rischio emorragico Interventi ad alto rischio emorragico Procedure odontoiatriche Estrazione da 1 a 3 denti Chirurgia parodontale Incisione di ascessi Posizionamento di impianti Endoscopia con biopsia Anestesia spinale o epidurale, puntura lombare diagnostica Oftalmologia Interventi per cataratta o glaucoma Biposia prostatica o vescicale Chirurgia Toracica Endoscopia senza chirurgia Studi elettrofisiologici o ablazione con catetere a radiofrequenza per tachicardia SV e (inclusa ablazione sinistra via singola puntura trans-settale) Chirurgia addominale Chirurgia superficiale (es. incisione di ascessi, piccole escissioni dermatologiche etc) Angiografia Chirurgia ortopedica maggiore Impianto di pacemaker o ICD Biopsia epatica Resezione prostatica transuretrale Biopsia renale Ablazione sin.complessa (es isolamento della vena polmonare, VT ablation) Heidbuchel H. et al . EHRA practical guide for use of NOAC. Europace (2013) 15, 625–651

Thromb Haemost 2013; 110: 515–522

Rischio Tromboembolico Rischio emorragico Thromb Haemost 2013; 110: 515–522

Thromb Haemost 2013; 110: 515–522

Mancata assunzione di una dose Dabigatran1 Rivaroxaban2 Apixaban3 La dose dimenticata può ancora essere assunta fino a 6 ore prima dell'assunzione della dose successiva, dopo di che la dose dimenticata deve essere omessa. In caso di dimenticanza prendere Xarelto immediatamente e proseguire il giorno seguente con l'assunzione mono giornaliera abituale. Xarelto può essere assunto indipendentemente dai pasti. In caso di dimenticanza di una dose, prendere Eliquis immediatamente e quindi continuare con l'assunzione due volte al giorno come in precedenza. Pradaxa, Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto Xarelto, Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto Eliquis Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto

How to deal with dosing errors Missed dose: BID: take missed dose up to 6 h after scheduled intake. If not possible skip dose and take next scheduled dose. QD: take missed dose up to 12 h after scheduled intake. If not possible skip dose and take next scheduled dose. Double dose: BID: skip next planned dose and restart BID after 24 h. QD: continue normal regimen. Uncertainty about intake: BID: continue normal regimen. QD: take another dose then continue normal regimen. Overdose: Hospitalization advised. www.escardio.org/EHRA Heidbuchel H. et al . EHRA practical guide for use of NOAC. Europace (2013) 15, 625–651

Gestione delle complicanze emorragiche con i NAO? Episodio di sanguinamento con i NAO Informazioni sulla gestione della terapia: dosaggio e tempo dall’ultima dose somministrata; terapie concomitanti; precedenti episodi emorragici; test di routine; misurazione dell’attività anticoagulante; funzione renale Emorragie gravi Omissione/Sospensione della terapia con NAO Identificare la sede del sanguinamento Emostasi meccanica o chirurgica Mantenere la diuresi Liquidi Emazie concentrate Concentrati piastrinici (se appropriato) Plasma fresco congelato Ac. Tranexamico (come adiuvante) Desmopressina (in casi particolari) Dialisi (per dabigatran) PCC PCC attivato FVII attivato Emorragie lievi: Omissione/Sospensione della terapia con NAO Identificare la sede del sanguinamento Emostasi locale Emorragie moderate: Omissione/Sospensione della terapia con NAO Identificare la sede del sanguinamento Emostasi meccanica o chirurgica Mantenere la diuresi Liquidi Emazie concentrate Concentrati piastrinici (se appropriato) Plasma fresco congelato Ac. Tranexamico (come adiuvante) Desmopressina (in casi particolari) Dialisi (per dabigatran) Palareti G et al. Expert Opin. Pharmacother 2013 14(5):655-667 Colonna P. et al. G. Ital Cardiol 2013; 14(4): 295-322 Hedbuchel H, Verhamme P et al. Eur Heart J (2013) doi: 10.1093/eurheartj/eht134

Gestione di un’emorragia con i NAO Bibliografia: EHRA Practical Guide, Europace (2013) 15, 625-651 17

Acute treatment of new oral anticoagulants (NOAs) related major bleedings: report of eight cases managed in real life Luca Masotti1,2, Gianni Lorenzini2,3, Raffaella Bassu4, Lamberto Fattorini1, Cristiana Seravalle1, Niccolò Bettoni1, Sandra Gori2, Annamaria Bellizzi2, Patrizia Fenu2, Grazia Panigada4, Giancarlo Landini1, Roberto Cappelli5 1Internal Medicine, Santa Maria Nuova hospital, Florence, Italy 2Internal Medicine, Cecina Hospital, Cecina, Italy 3Department of Internal Medicine, University of Pisa, Pisa, Italy 4Internal Medicine, Pescia Hospital, Pescia, Italy 5Thrombosis Center, University of Siena, Italy 8 patients, four males, with mean age 84,0 ± 6,6 years were retrieved. 7 patients were treated with dabigatran (85,7% with lower dose), the last one with rivaroxaban CHA2DS2-VASC 4 and HAS-BLED 2 aPTT 56 sec, aPTT ratio 1,94 and INR 1,89 Creatinine clearance ≤ 30 ml/min in four patients (50%). All patients received general support; ½ of them were transfused with red cell packs and 1 patient received platelets transfusion. 3 were treated with tranexamic acid and one patient received 4-factors PCC with bleeding cessation, despite coagulation parameters resulted uncorrected. Median of coagulation parameters normalization was 3 days (range 1-6 days). All patients were alive at hospital discharge. In all patients NOAs were discontinued. Conclusion: In NOAs related major gastrointestinal bleedings, general support seems to be effective

Take home message : -I NAO rappresentano una valida e sicura alternativa a AVK -Ancora non evidenze per cambiare NAO se non ci sono problemi AVK in FA -Necessaria controllo ottimale compliance e un’attenta viglilanza clinica