L’ECG nella Cardiopatia Ischemica Pistoia, 25 Gennaio 2014 Stefano Stroppa Cardiologo, Ospedale “San Jacopo”, Pistoia

Cardiopatia ischemica Rappresenta la causa più frequente di morbilità e mortalità nei paesi occidentali (Italia: oltre 135.000 nuovi casi/anno). E’ dovuta ad una discrepanza tra fabbisogno ed apporto di ossigeno al miocardio, quasi sempre (> 90% dei casi) secondaria alla presenza di placche aterosclerotiche, determinanti una significativa riduzione del flusso ematico a livello coronarico.

Cardiopatia ischemica Manifestazioni cliniche Sindromi coronariche acute Infarto miocardico acuto Angina instabile Angina pectoris cronica stabile Ischemia miocardica silente Morte improvvisa coronarica Insufficienza cardiaca Cardiopatia ischemica cronica stabile

Cardiopatia ischemica ECG Tratto ST: sopraslivellato sottoslivellato Onda T: invertita piatta difasica Onda Q Ischemia Necrosi

Sindromi Coronariche Acute In presenza di un quadro clinico suggestivo di ischemia miocardica acuta, i pazienti, in base all’ECG, vengono distinti in due gruppi: presenza di sopraslivellamento persistente del tratto ST (o di BBSx di nuova insorgenza) = STEMI; assenza di sopraslivellamento del tratto ST (sottoslivellamento del tratto ST, onda T invertita, onda T piatta; tratto ST-T normale) = SCA/NSTE (NSTEMI/Angina instabile).

ECG nelle SCA Dolore toracico a riposo ST sopraslivellato/BBSx ST NON sopraslivellato + - STEMI NSTEMI Ang. instab. +/- indici di necrosi miocardica

STEMI NECROSI DI CARDIOMIOCITI Trombosi intracoronarica Occlusione completa ed improvvisa di una coronaria Ischemia transmurale prolungata NECROSI DI CARDIOMIOCITI I pazienti con STEMI devono essere avviati, quanto più rapidamente possibile, a terapia di riperfusione coronarica, meccanica (PCI) o farmacologica (trombolisi).

ECG nello STEMI Sede della lesione V1,V2,V3,V4; BBSx anteriore DI, aVL, V5, V6 laterale DII, DIII, aVF inferiore V1/V4, V7/V9 posteriore

STEMI anteriore Alterazioni sulle derivazioni precordiali da V1 a V4 Occlusione del ramo discendente anteriore della coronaria sinistra Una occlusione molto prossimale si associa ad estensione laterale coinvolgendo DI, aVL e V5-V6 Una occlusione distale si associa ad una estensione localizzata tra V1 e V3 Le alterazioni nella tipica successione ischemia-infarto sono ben localizzabili nelle derivazioni toraciche. L’ischemia/infarto della parete anteriore è generalmente dovuta ad occlusione del ramo discendente anteriore della coronaria sinistra. L’infarto anteriore può essere schematicamente suddiviso in: Infarto della parete anteriore isolato che provoca alterazioni nella tipica successione in V3 e V4 Infarto settale che provoca alterazioni ischemiche in V1 e V2 Infarto antero-settale che coinvolge all’elettrocardiogramma di superficie le derivazioni da V1 a V4 Infarto esteso della parete anteriore con tipiche modificazioni ischemiche da V1 a V6 e in DI e AVL Infarto antero-laterale che coinvolge le derivazioni DI, AVL, V3, V4, V5 e V6

STEMI laterale Alterazioni nelle derivazioni DI, AVL, V5 e V6 Occlusione del ramo circonflesso della coronaria sinistra Può essere associato ad una estensione posteriore L’Infarto laterale è caratterizzato da alterazioni ischemiche nelle derivazioni DI, AVL, V5 e V6. E’ generalmente causato dall’occlusione del ramo circonflesso della coronaria sinistra e può essere associato sia ad una estensione posteriore (le alterazioni si possono ritrovare in DI, DII, DIII, AVL, AVF, V5 e V6) che ad una estensione anteriore coinvolgendo in questo caso anche le precordiali V3 e V4 oltre alle derivazioni tipiche della sede laterale (DI, AVL, V5 e V6).

STEMI inferiore Alterazioni nelle derivazioni periferiche DII, DIII ed AVF Occlusione della coronaria destra Una occlusione molto prossimale si associa al coinvolgimento del ventricolo destro Nel 20% dei casi è dovuta ad occlusione del ramo circonflesso della coronaria sinistra L’Infarto posteriore è caratterizzato da alterazioni ischemiche nelle derivazioni DII, DIII e AVF. E’ causato dall’occlusione della coronaria destra o del ramo circonflesso della coronaria sinistra nel tipo di irrorazione sinistra.

STEMI posteriore Alterazioni nelle derivazioni posteriori (V7-V9) Immagini reciproche in V1-V4 (onde R alte, ST sottoslivellato ed onde T alte e simmetriche) Occlusione distale del ramo circonflesso della coronaria sinistra Nell’infarto posteriore si apprezzano alterazioni nella tipica successione nelle derivazioni posteriori (V7-V9) e si riscontrano immagini reciproche in V1-V4 caratterizzate da onde R alte, ST sotto-slivellato ed onde T alte e simmetriche. E’ causato dalla occlusione distale del ramo circonflesso della coronaria sinistra. Può anche essere associato ad estensione in senso settale e laterale. Nel primo caso i segni tipici di ischemia sono apprezzabili nelle derivazioni DII, DIII, AVF, V1 e V2 mentre nell’estensione laterale verranno coinvolte le derivazioni DI, DII, DIII, AVL, AVF, V5 e V6.

STEMI anteriore

STEMI anteriore (2)

STEMI inferiore

STEMI inferiore (2)

STEMI antero-laterale

STEMI antero-laterale (2)

STEMI infero-laterale Infarto Acuto del Miocardio in BBS

STEMI posteriore

SCA-NSTE EVENTUALE NECROSI DI CARDIOMIOCITI Riduzione marcata (non completa) del flusso coronarico Ischemia subendocardica più o meno prolungata EVENTUALE NECROSI DI CARDIOMIOCITI I pazienti con SCA-NSTE devono essere sottoposti a terapia antitrombotica ed antiischemica ed avviati alla coronarografia (per eventuale PCI/BPAC) in tempi diversi, in base alla loro instabilità clinica ed emodinamica.

ECG nelle SCA-NSTE Sottoslivellamento del tratto ST Onda T invertita Onda T difasica -/+ Onda T difasica +/- Onda T piatta Tratto ST-T normale g ra v i t à

SCA-NSTE (ST )

SCA-NSTE (onda T invertita)

SCA-NSTE (onda T difasica -/+)

SCA-NSTE (onda T difasica +/-)

Limiti dell’ECG nelle SCA Pericardite Cardiopatia ischemica postinfartuale Ipertrofia ventricolare sinistra Sindrome di Brugada Ripolarizzazione ventricolare precoce Blocchi di branca (sinistra e destra) Ritmo indotto da PM

Pericardite

Cardiopatia ischemica post-infartuale

Cardiopatia ischemica post-infartuale (2)

Ipertrofia ventricolare sinistra

Sindrome di Brugada

Ripolarizzazione ventricolare precoce

Blocco di branca sinistra

Blocco di branca destra

Ritmo indotto da PM

Ritmo indotto da PM

Cardiopatia ischemica cronica ECG Normale Anomalie della fase di ripolarizzazione ventricolare (dopo SCA NSTE) Onda Q (dopo STEMI) Entrambe

Cardiopatia ischemica cronica Pregressa necrosi inferiore

Cardiopatia ischemica cronica Pregressa necrosi infero-laterale

Cardiopatia ischemica cronica Pregresso NSTEMI (ST + onda T invertita)

Cardiopatia ischemica cronica Pregressa necrosi anteriore con aneurisma apicale

Cardiopatia ischemica cronica Pregresso NSTEMI (onda T invertita)

ECG nella cardiopatia ischemica Conclusioni ECG nella cardiopatia ischemica Contesto clinico Confronto con (eventuale) precedente Ulteriori accertamenti Esami ematochimici (enzimi di necrosi) Ecocardiogramma (asinergie regionali, pericardite, embolia polmonare, dissezione aortica)