Il Coordinamento dell’assistenza sul territorio Infermiera Care Manager Emanuela Fazzi Casarano 10.11.12 dicembre 2012 1 1

RIORGANIZZAZIONE SISTEMA SANITARIO Potenziamento strutture territoriali Riorganizzazione modelli assistenziali Implementazione percorsi diagnostico- terapeutici Nuovi ruoli e competenze = Assistenza integrata e multidisciplinare

Individuare la domanda di salute dei cittadini presenti sul territorio Obiettivi Individuare la domanda di salute dei cittadini presenti sul territorio Organizzare la risposta mediante l’erogazione di servizi e prestazioni di base RIDURRE GLI SPRECHI

La rete dei servizi Cura delle Tossicodipendenze Assistenza specialistica ambulatoriale (Medici Specialisti) Assistenza Sanitaria di Base (MMG, PLS, GM, I) Assistenza ambulatoriale e domiciliare La rete dei servizi Assistenza protesica e Riabilitazione Assistenza residenziale e semiresidenziale, RSA, Hospice Cura delle Tossicodipendenze Assistenza ospedaliera Direzione Sanitaria Assistenza farmaceutica e medicina legale

L’attività di coordinamento Attività complessa sia dal punto di vista professionale che personale. Costituisce un canale preferenziale per operatori/utenti. Funzione strategica per determinare il livello di integrazione tra le diverse aree socio-sanitarie.

L’organizzazione a rete dei servizi

Principali nodi all’interno della rete dei servizi Relazione paziente – MMG/PLS Relazione MMG/PLS e specialisti ambulatoriali territoriali Relazione tra territorio e ospedale (dimissioni ospedaliere e dimissioni protette)

Ostacoli La mancanza di relazione tra gli operatori sanitari è una delle criticità che maggiormente colpisce il percorso assistenziale del paziente cronico. Il paziente si trova ad usufruire di una assistenza scollegata, pertanto è importante creare una relazione tra tutti gli attori e soprattutto capire “chi fa che cosa”. 8

Gli attori e le loro funzioni “Chi fa che cosa?" Gli attori e le loro funzioni Distretto MMG/PLS Infermiere Specialista Paziente

Distretto Struttura territoriale complessa Assicura l'accesso ai servizi e alle prestazioni sanitarie e sociali ad elevata integrazione sanitaria Eroga prestazioni e servizi di primo livello che coincidono con quelli dell'assistenza distrettuale Assicura la continuità assistenziale e aiuta l’ospedale nelle dimissioni protette. 10

Responsabile del caso clinico Individua e coinvolge i pazienti cronici MMG Responsabile del caso clinico Individua e coinvolge i pazienti cronici Collabora con le altre figure professionali per la gestione integrata del paziente. Effettua le visite periodiche orientate alla gestione della cronicità. 11

Offrono la loro collaborazione e consulenza per: GLI SPECIALISTI Offrono la loro collaborazione e consulenza per: favorire l’integrazione tra i professionisti; facilitare l’aderenza al piano delle cure e ai follow-up; ridurre le liste di attesa aziendali. 12

L’Infermiere Care Manager Coniuga le capacità professionali infermieristiche con quelle di informazione, educazione al self- management e coaching del paziente. 13

che partecipa alle decisioni di intervento assistenziale. Paziente Nuovo ruolo, da semplice soggetto che subisce la cura diventa soggetto responsabile che partecipa alle decisioni di intervento assistenziale. 14

PRESA IN CARICO E CONTINUITA’ DELL’ASSISTENZA

Presa in carico Definizione Processo organizzativo-clinico- assistenziale-relazionale finalizzato a garantire assistenza globale ed integrata ad un paziente cronico. Modalità per garantire al cittadino un insieme coordinato di interventi rivolti a soddisfare un bisogno complesso. 16 16

Presa in carico Finalità Deve assicurare la continuità assistenziale fra Ospedale e Territorio, consentendo il miglior inserimento possibile in ambito domestico e familiare o nella struttura adeguata; Deve garantire l’integrazione fra servizi territoriali e servizi ospedalieri nel passaggio della presa in carico del paziente nei modi e tempi previsti.

Diverse fasi della Presa in carico Richiesta di assistenza Analisi della domanda Progetto di intervento Elaborazione e attuazione del Profilo di cura/PAI Verifica e valutazione

Continuità assistenziale Definizione Estensione non interrotta nel tempo e nello spazio degli obiettivi assistenziali (diagnostico/terapeutici) della persona presa in carico, attraverso una linearità di svolgimento degli interventi fra le diverse U.O. La continuità assistenziale è quindi un processo dove, individuati i bisogni del paziente, viene prestata assistenza continuativa da un livello di cura ad un altro sia esso domicilio, ospedale o altra realtà. 19 19

Continuità assistenziale Obiettivo finale Strumentinti: percorso di integrazione e conoscenza tra i diversi attori . organizzazione e comunicazione fra servizi. protocolli operativi che definiscono i diversi passaggi tra le U.O. coinvolte organizzazione centrata sul paziente . “presa in carico” del paziente nella rete integrata dei servizi.

Aspetti della continuità assistenziale Aspetti organizzativi Lavoro di équipe Coordinamento e organizzazione della continuità assistenziale nei Servizi in rete Aspetti relazionali Comunicazione Formazione Family learning Aspetti clinico-assistenziali Erogazione di interventi centrati sul Paziente e la sua Famiglia Individuazione del MMG di riferimento Rispetto di protocolli diagnostico-terapeutici concordati Raccolta e registrazione standardizzata dei dati clinici Trasmissione corretta delle informazioni tra operatori. 21 21 21

per i compiti di continuità assistenziale Le competenze per i compiti di continuità assistenziale 1. Competenze di Equipe Assessment dei bisogni Definizione degli interventi di cura e assistenza (Piano delle Cure) Periodiche verifiche di appropriatezza del piano delle cure Linguaggio comune nella Equipe Metodi e strumenti condivisi 22 22 22

per i compiti di continuità assistenziale Le competenze per i compiti di continuità assistenziale 2. Competenze dei singoli operatori della Equipe MMG Diagnosi dei problemi clinici Diagnosi di malattia, disabilità, complessità, lettura dei bisogni assistenziali Cura Sintesi clinico-assistenziale e stesura del piano delle cure Attivazione continuità di cura e assistenza per il paziente Lavoro in equipe Coordinamento equipe Educazione sanitaria, terapeutica, counselling, empowerment, attivazione partecipazione al self care Professioni sanitarie (Infermieri Care Manger) Diagnosi dei bisogni assistenziali Assistenza (nursing infermieristico)‏ Lavoro in equipe Educazione sanitaria, terapeutica, counselling, empowerment, attivazione partecipazione al self care Professioni sociali (AS, OSS) Diagnosi dei bisogni sociali Assistenza (nursing tutelare)‏ Lavoro in equipe Educazione sanitaria, terapeutica, counselling, empowerment, attivazione partecipazione al self care 23 23 23

La Regione Puglia ha sperimentato : Disease and Care Management Progetto Leonardo Progetto Nardino Patologie Croniche Nella Medicina Generale in associazionismo Ambito territoriale 24

Cronic Care Model Piano delle cure Paziente Care Team MMG Famiglia Infermiere Care Manager MMG Piano delle cure Ospedale Paziente Famiglia Specialista 25 25 25

La continuità assistenziale nel paziente cronico . Finalità Favorisce un approccio alla cronicità orientato al Care Management e all’empowerment del paziente. Favorisce l’aderenza al follow up rendendo i servizi assistenziali più facilmente fruibili. Evita la mobilità dei pazienti cronici ovvero la peregrinazione spesso inutile da un struttura assistenziale ad un’altra. Azzera l’attesa per i pazienti coinvolti nel modello assistenziale, incidendo anche sulle liste di attesa aziendali. Offre un percorso assistenziale razionale e aderente alle linee guida nazionali e locali. 26

Team finalizzato al Disease Management Intercettano e valutano direttamente sul territorio i bisogni socio sanitari dei pazienti attivando coerenti percorsi assistenziali. Responsabilizzano ed educano il paziente per favorire l’aderenza alla terapia prescritta e verso il cambiamento degli stili di vita, in riferimento alla patologia di cui è affetto. Operano con i pazienti in prima persona, per monitorare e fornire consigli necessari per una migliore autogestione. Assicurano una corretta erogazione dei servizi prestabiliti dal piano di assistenza sia sul versante sanitario che sociale. 27

Garantire la presa in carico assistenziale del paziente attraverso: Ruolo del Care Manager Garantire la presa in carico assistenziale del paziente attraverso: Attività di monitoraggio e valutazione dell’adesione del piano di salute Attività di Coaching basata su Informazioni Motivazioni Supporto 28

Disease management dei Rischi Le Attività del Care Manager Care management Arruolamento Predisposizione del piano di cura Fornitura di materiale educativo Coordinamento dell’assistenza Autogestione della malattia Comprende le 8 priorità di base dell’autogestione Disease management dei Rischi Diabete Fumo Abitudini alimentari Attività fisica 29

Emanuela Fazzi

Terapia farmacologia ed educazionale; Il Piano delle cure riguarda la complessità delle problematiche del singolo paziente e comprende: Terapia farmacologia ed educazionale; Controlli specialistici in base ai percorsi aziendali; Follow-up del MMG; Coinvolgimento attivo del paziente nela definizione degli obiettivi personali, rafforzando le capacità di autogestione della propria malattia. 31

Il Piano delle Cure Il Piano delle Cure individuale è definito congiuntamente dal MMG, specialista, infermiere e paziente. 32

Il lavoro in team “lavoro di gruppo + lavoro individuale” = non è un lavoro “fatto in gruppo” bensì “lavoro di gruppo + lavoro individuale” = bilanciamento continuo tra creatività individuale e consenso di gruppo 10 33

regole minime per …team delle cure definizione delle procedure condivisione del linguaggio valorizzazione di tutti gli operatori vigilanza sul rispetto delle procedure concordate 13 34

regole minime … …del clima di un team delle cure ascolto attento degli altri chiarezza, precisione, nei referti delle prestazioni effettuate rispetto del piano concordato per la gestione del paziente interpretazione leale dei contributi altri gestione matura dei conflitti 14 35

Modelli organizzativi e il sistema di comunicazione 36 36

Accountability Responsabilizzazione dei professionisti sanitari per impiego di risorse e produzione di risultati Verifica dell’attività in base ad indicatori di performance e di esito Accountability – un termine entrato molto in voga, letteralmente vuol dire responsabilità, indica l’esigenza di introdurre logiche e meccanismi di maggiore responsabilizzazione. 37 37

Il ruolo della formazione per l' acquisizione delle competenze Tutte le professionalità (MMG, specialisti e infermieri) devono essere formate alla metodologia generale dell’empowermente dell’educazione al self-management. alle metodologie per la verifica e revisione di qualità e alla conoscenza del percorso del paziente cronico 38

La formazione E’ momento fondamentale dell’integrazione tra le figure professionali coinvolte nell’équipe sanitaria Favorisce la comunicazione e il confronto Consente la condivisione fra tutte le professionalità coinvolte, dei percorsi diagnostico-terapeutici che sono alla base del programma 39

La comunicazione tra gli attori del “sistema delle cure” è uno dei nodi cruciali per avere efficacia e qualità BUON LAVORO! 40 40