Il Disease and Care Management Relatore: Inf. Care Manager E. Fazzi Lecce 23 maggio 2014

presa in carico dei “fabbisogni complessi” di salute del paziente. DEFINIZIONE Un approccio sistemico alle patologie croniche, che vede il coinvolgimento di tutti i “produttori di assistenza” per la presa in carico dei “fabbisogni complessi” di salute del paziente.

DEFINIZIONE «Un sistema di interventi sanitari coordinati e di comunicazioni con il paziente su condizioni che possono avere un impatto significativo alla partecipazione attiva del paziente per la gestione del proprio stato di salute.»

Partecipazione attiva La creazione di una partnership tra paziente ed operatore. Un’educazione del paziente all’autogestione = informazione adeguata. Il desiderio, di assumere un ruolo attivo e responsabile.

CHI E’ IL CARE MANGER? professionalità, capacità di lavorare in team, Infermiere professionalità, capacità di lavorare in team, competenza clinica, abilità nella soluzione dei problemi, capacità comunicative e relazionali, capacità organizzative, capacità educative. Il care manager è un infermiere con formazione specifica nel campo dell’assistenza sanitaria primaria, che oltre ad un patrimonio di saperi nel campo delle scienze infermieristiche, di esperienza nell’assistenza ospedaliera, ambulatoriale e/o domiciliare, ha seguito un percorso formativo sul modello degli otto principi basilari del disease management, sulle tecniche di care management ,sulle tecniche di coaching e sulle tecniche di raccolta sistematica dei dati. Ha il compito di rendere più consapevole il paziente in materia di salute, accrescendone la fiducia in se stesso,le capacità di autoassistenza e la predisposizione ad intraprendere un cambiamento nelle abitudini comportamentali.

Sistema sanitario e cambiamenti necessari Oggi? Ieri Modello tradizionale di assistenza sanitaria incentrata sul Medico / episodica / reattiva piuttosto che proattiva Modello di assistenza per la malattia cronica integrata, proattiva, incentrata sul paziente, assistenza fornita da una équipe sanitaria

Compliance vs. Empowerment Decidiamo insieme quali sono le migliori cure che si adattano al tuo caso Fai quello che ti dico di fare Autoritativa Riduce l’autonomia del pz Comprime la libertà di scelta Efficace nelle acuzie E’ un processo negoziale Responsabilizza il pz Considera i bisogni, le aspettative, la cultura del paziente

Le definizioni di Empowerment “Empowerment è un processo educativo finalizzato ad aiutare il paziente a sviluppare le conoscenze, le capacità, le attitudini, e un grado di consapevolezza necessario ad assumere efficacemente la responsabilità delle decisioni riguardo alla propria salute” “Empowerment è un processo attraverso il quale la gente arriva a padroneggiare la propria vita Il termine empowerment ha avuto negli ultimi anni una grossa risonanza .Appartiene a quel gruppo di termini anglosassoni praticamente intraducibili che portano con sé un insieme di significati. Anche per questa ragione resta un concetto molto ampio e affascinante che porta al coinvolgimento e alla presa di coscienza degli individui, in un certo senso alla ri-appropriazione della propria vita e delle proprie decisioni. J. Rappaport1 Feste – Anderson2

CRONICH CARE MODEL E’ un modello di assistenza dei pazienti affetti da malattie croniche sviluppato in California, che propone una serie di cambiamenti a livello dei sistemi sanitari utili a favorire il miglioramento della condizione dei malati cronici e suggerisce un approccio “proattivo” tra il personale sanitario e i pazienti stessi, con questi ultimi che diventano parte integrante del processo assistenziale. Uno dei “nuovi” modelli di assistenza messi a punto per favorire un cambiamento realmente valido e offre la possibilità di fornire un trattamento efficace ai pazienti con condizioni croniche è il Chronic care model. Chronic Care Model (CCM) è un modello di assistenza dei pazienti affetti da malattie croniche sviluppato dal professor Wagner , in California. Il modello propone una serie di cambiamenti a livello dei sistemi sanitari utili a favorire il miglioramento della condizione dei malati cronici e suggerisce un approccio “proattivo” tra il personale sanitario e i pazienti stessi, con questi ultimi che diventano parte integrante del processo assistenziale.

Le sei direttive sulle quali si muove il CCM: 1. Le risorse della comunità. 2. Le organizzazioni sanitarie. 3. Il supporto all’auto-cura/self-management. 4. L’organizzazione del team. 5. Il supporto alle decisioni: linee guida. 6. I sistemi informativi. Sistema di allerta Feed back registri di patologia 1. Valutazione delle risorse della comunità. Per migliorare l’assistenza ai pazienti cronici le organizzazioni sanitarie devono stabilire solidi collegamenti con le risorse della comunità: gruppi di volontariato, -cura dei pazienti ed assicurare la programmazione e lo svolgimento del follow-up dei pazienti. La visita programmata è uno degli aspetti più significativi della nuova organizzazione 2.Una nuova gestione delle malattie croniche dovrebbe entrare a far parte delle priorità degli erogatori e dei finanziatori dell’assistenza sanitaria. Se ciò non avviene difficilmente saranno introdotte innovazioni nei processi assistenziali e ancora più supportare l’auto. 3. Il supporto all’auto-cura.self-management Nelle malattie croniche il paziente diventa il protagonista attivo dei processi assistenziali. La gestione di queste malattie può essere insegnata alla maggior parte dei pazienti e alle loro famiglie fornendo conoscenze e abilità idonee gruppi di auto aiuto, centri per anziani autogestiti. 4. L’organizzazione del team. La struttura del team assistenziale (MMG, inf., ecc.) deve essere modificata, separando l’assistenza ai pazienti acuti dalla gestione programmata ai pazienti cronici. Il MMG tratta i pazienti acuti, interviene nei casi cronici complicati. Il CM è formato per Queste le sei direttive sulle quali si muove il CCM:. 5. Il supporto alle decisioni. L’adozione di linee guida basate sull’evidenza forniscono gli standard per fornire un’assistenza ottimale ai pazienti cronici. 6. I sistemi informativi. I sistemi informativi computerizzati svolgono tre importanti funzioni: 1) come sistema di allerta che aiuta i team delle cure primarie ad attenersi alle linee-guida; 2) come feedback per i medici, mostrando i loro livelli di performance nei confronti degli indicatori delle malattie croniche, come i livelli di emoglobina A1c e di lipidi; 3) come registri di patologia per pianificare la cura individuale dei pazienti

Quando è fondamentale l’autogestione del paziente? Ipertensione scompenso cardiaco Rischio MCV BPCO Diabete 10. Questo percorso è stato introdotto x la creazione di percorsi ad hoc per patologie croniche quali: scompenso,diabete, ipertensione, broncopneumopatia cronica ostruttiva che assorbono un’elevata quantità di risorse al Ssn. Finalità del CCM è quella di integrare questo modello con l’organizzazione dell’Ospedale per Intensità di cure. Sono condizioni croniche che sottopongo il paziente a significativi cambiamenti degli stili di vita e ad acquisire conoscenze e abilità che vanno normalmente al di là della classica “educazione al paziente”. Affrontare una condizione cronica richiede spesso conoscenze, una serie di abilità speciali e capacità complesse che portino il paziente a risolvere problemi e prendere decisioni.

I benefici derivanti dal Modello di Assistenza Cronica Il paziente diventa un efficace self-manager. Facilita la pianificazione degli interventi individuali. riduzione del rischio di ospedalizzazioni e/o complicanze. “ Il programma di autogestione aiuta il paziente a risolvere i problemi e ad ottenere la capacità e la fiducia in se stesso per poterli fronteggiare.”

Interventi sanitari e attività di comunicazione coordinati 1. Individuazione del caso 8. Supporto per le decisioni 2. Valutazione del paziente 7. Invio ai servizi sanitari appropriati 3. Obiettivi del trattamento 4. Messa a punto del protocollo di cura Il Disease Management è un sistema coordinato di servizi e attività di comunicazione, che si compone dei seguenti elementi: - Individuazione del caso - Valutazione del paziente e stratificazione - Definizione degli Obiettivi del Trattamento e delle raccomandazioni tratte dalla medicina basata sull’evidenza. individuare i problemi: il CM potrebbe essere la prima persona che ascolta seriamente il pazte e che individua un problema o una difficoltà - Predisposizione di protocolli di cura personalizzati per raggiungere gli obiettivi - Monitoraggio di routine / Educazione del paziente - follow-up e feedback durante ogni visita il Cm ha la possibilità di insegnare e rinforzare i concetti. - Coordinamento con i servizi adatti all’interno del sistema sanitario e sul territorio / Invio del paziente agli stessi . il Cm è parte integrante di una vasta rete di supporto e di servizi sanitari. - Il tutto collegato mediante un sistema di supporto per le decisioni e un sistema di raccolta dati. 6. Educazione del paziente 5. Monitoraggio di routine

Le componenti principali dell’autogestione Affinché l’autogestione risulti realmente efficace, il paziente deve assumere, spesso con l’aiuto ed il supporto degli altri, una vasta gamma di comportamenti attinenti alla propria salute, allo stile di vita ed al trattamento ricevuto, l’autogestione esercitata dal paziente deve investire i tre aspetti chiave che caratterizzano la convivenza con una condizione cronica:

Otto priorità per la gestione della cura il modello di ass. cronica ha individuato per i Care Manager delle priorità di base dell’autogestione, che dovranno essere prese in considerazione per aiutare il paziente ad acquisire responsabilizzazione ed auto-efficacia.

Le 8 Priorità per l'autogestione della malattia   Sapere come e quando chiamare il medico Il paziente sa come e quando interpellare il MMG, il 118, la continuità assistenziale 1   Il paziente raggiunge gli obiettivi di controllo della propria malattia (es. Colesterolo, Pressione Arteriosa, HbA1c) Conoscere la malattia e fissare gli obiettivi 2   Il paziente aderisce alla terapia farmacologica prescritta 3 Assumere correttamente i farmaci   Effettuare gli esami ed i controlli consigliati Il pazte si sottopone a controlli e valutazioni come stabilito nel piano delle cure 4 17

Le 8 Priorità per l'autogestione della malattia (continua)   Saper mantenere la malattia sotto controllo Il paziente esegue l’automonitoraggio di: 5 Pressione Arteriosa Peso Glicemia   Il paziente ha: Migliorato la predisposizione al cambiamento (dieta, esercizio fisico, fumo) Smesso di fumare Limitato il consumo di alcolici, come consigliato Modificare gli stili di vita per ridurre i rischi 6   Potenziare: L’autoefficacia/autogestione da parte del paziente La capacità di accedere alla rete di sostegno sociale La capacità di convivere con la malattia Fare Leva sui punti di forza per superare gli ostacoli 7   Effettuare le visite mediche e follow-up specialistico 8 Il paziente rispetta gli appuntamenti 18

La validità degli interventi di Disease management è stata dimostrata in termini di efficacia, di riduzione dei costi, di minore ospedalizzazione e di miglioramento della qualità e dell’appropriatezza dell’assistenza.

Per la cortese attenzione! GRAZIE ! Per la cortese attenzione!

Presa in carico Processo organizzativo-clinico-assistenziale- relazionale finalizzato a garantire al cittadino un insieme coordinato di interventi rivolti a soddisfare un bisogno complesso.