Journal Club 12 GIUGNO 2014 AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSISTARIA MODENA POLICLINICO Proposta di trasferimento in DPA e continuità assistenziale

Proposta di trasferimento in DPA e continuità delle cure Programma  La prospettiva organizzativa (Dott. A. Callegaro)  Trasferimento e continuità delle cure (Dott. A. Borghi)  La continuità del piano assistenziale del paziente (CS A. Scacchetti)  Elementi critici nel passaggio di informazioni del paziente trasferito (Dott. I. Venturini)  Discussione  Conclusioni (Dott. A. Campagna)

I problemi legati alla cronicità delle malattie L’incremento dei pazienti affetti da malattie croniche, talvolta multiple, ha fatto emergere numerose carenze nei sistemi sanitari del mondo occidentale: Scarsa aderenza dei medici a linee guida stabilite Scarso coordinamento delle cure Mancanza di follow-up per garantire i migliori risultati nel tempo Pazienti non adeguatamente addestrati a gestire le loro malattie Da queste carenze si é sviluppato il movimento scientifico e culturale che ha dato i natali al Chronic Care Model ( metà anni ’90), che ha sostituito il vecchio paradigma dell’attesa con un approccio proattivo alle malattie croniche.

I problemi legati alla cronicità delle malattie Agli inizi degli anni 2000 il modello CCM fu rifinito con ulteriori obiettivi, tra i quali: Miglioramento delle competenze culturali per favorire i percorsi di dimissione Introduzione del “case management”

La cronicità delle malattie e la rimodulazione della rete ospedaliera in Italia In Italia, nel periodo dagli anni ’90 fino ai primi anni 2000 : diminuzione dei posti letto per acuti (come in tutto il mondo) iniziative per l’utilizzo appropriato della risorsa ospedale iniziale adeguamento delle risorse riabilitative in Emilia Romagna una delibera regionale del 1997 stabilisce i “criteri di organizzazione e finanziamento della funzione di lungodegenza post-acuzie e riabilitazione estensiva”

Siamo dunque all’interno di una trasformazione culturale che impegna i professionisti sanitari, le organizzazioni sanitarie, i pazienti, le loro famiglie e la società Integrazione multidisciplinare e multiprofessionale Collaborazione tra ospedali e tra servizi Legittimazione dell’opinione dei pazienti e dei loro familiari

Cosa accade in concreto in ospedale Vi é una tipologia di paziente, un tempo rara ed oggi assai frequente soprattutto nelle medicine e specialistiche mediche, nelle geriatrie, nelle ortopedie, ma con sensibili incrementi anche in altri ambiti disciplinari, a partire dalle chirurgie

Ambito della prevenzione 1aria Ambito della prevenzione 2aria Ambito della prevenzione 2-3aria

Elenco dei modi tradizionali di declinare la continuità delle cure (disponibilità, elaborazione e trasmissione di informazioni): - per residenza-territorio; - per ospedale; - per reparto-struttura-disciplina - per medico; - per turno - per giorno della settimana... La gestione clinico-assistenziale avviene per tappe che, anche quando sono in successione logica per l’organizzazione data, ostacolano l’integrazione, non consentono di affrontare problemi complessi e non stimolano l’innovazione La continuità delle cure

Step 1: cominciare a pianificare la dimissione o il trasferimento prima o al momento del ricovero Step 2: stabilire se il paziente ha esigenze di pianificazione semplici o complesse per dimissione / trasferimento, tali da coinvolgere il paziente e il medico curante Step3: sviluppare un piano di gestione clinica entro 24 ore dal ricovero Step4: coordinare la dimissione / processo di trasferimento attraverso una leadership efficace e il passaggio adeguato delle consegne di reparto Step 5: individuare una data presunta di dimissione / trasferimento entro ore dal ricovero e discuterla con il paziente e care giver) La continuità delle cure Department of Health (2010) Ready to go? Planning the Discharge and the Transfer of Patients from Hospital and Intermediate Care. The Stationery Office, London.

Step 6: ogni giorno rivedere il piano di gestione clinica con il paziente, intraprendere le azioni necessarie e aggiornare i progressi verso la data di dimissione / trasferimento) Step 7: coinvolgere i pazienti ei loro accompagnatori per prendere decisioni e fare scelte in grado di offrire un percorso personalizzato di cura e massimizzare la loro indipendenza Step 8: contemplare nel piano di dimissione/trasferimento la miglior funzionalità per la continuità delle cure) Step 9: utilizzare una lista di controllo di dimissione ore prima del trasferimento/dimissione Step 10: prendere decisioni sulla dimissione/trasferimento ogni giorno La continuità delle cure

AVERE A DISPOSIZIONE TUTTE LE INFORMAZIONI METTERE A DISPOSIZIONE LE INFORMAZIONI ORGANIZZARE LE INFORMAZIONI UTILIZZARE LE INFORMAZIONI

Il progetto clinico assistenziale Inquadramento clinico- assistenziale del paziente: -dati anamnestici -dati obiettivi - -dati da indagini e test diagnostici - -dati descrittivi della condizione clinica, della sua evoluzione (comprese le variazioni sullo stato funzionale) etc., integrati dalla interpretazione dei dati anamnestici, obiettivi e diagnostici - -indicazioni di follow up - -dati socioanamnstici e notizie sul percorso di dimissione (discharge planning)

soddisfazione = efficacia ?????? Sappiamo oggi che: - l’approccio CCM migliora la soddsifzione dei pazienti e delle famiglie e probabilmente riduce la permanenza in ospedale - non è però misurabile l’impatto di questo modello sull’effettivo miglioramento degli indicatori di salute

dati anamnestici e obiettivi Risultati di indagini e test diagnostici Dati sull’evoluzione clinica e variazioni dello stato funzionale Interpretazione diagnostica e formulazione della prognosi Interventi terapeutici e follow up Discharge planning Integrazione multiprofessionale Collaborazione tra ospedale e servizi Legittimazione dell’opinione dei pazienti Progetto clinico assistenziale

Proposta di ricovero DPA. pdf

CRITERI GENERALI CRITERI D’ACCESSO IN DPA (ricoveri esclusivamente per trasferimento dalle strutture per acuti del Policlinico) Degenti per i quali è previsto l’obiettivo di un recupero funzionale attraverso il proseguimento di cure mediche e/o riabilitazione estensiva o di struttura, in regime di ricovero. Degenti con inquadramento diagnostico completato e programma terapeutico definitivamente delineato, che necessitino di un impegno assistenziale (“nursing”) compatibile con le capacità di risposta complessive della DPA, che necessitano ancora di cure ospedaliere. Degenti idonei al trasferimento sulla base dei criteri del Progetto Ortogeriatria (pazienti con più di 75 anni, sottoposti a trattamento chirurgico ortopedico per frattura traumatica di femore). Degenti che siano in attesa di trasferimento in strutture residenziali esterne o di dimissione protetta “trasferimento ponte in DPA”. CRITERI DI ESCLUSIONE DAL RICOVERO IN DPA Possibilità di raggiungimento degli obiettivi della DPA in ambiente extraospedaliero (ADI, RSA, Casa protetta...) Necessità di assistenza medica continuativa, propria di reparto per acuti. Irreversibilità del quadro clinico, con impossibilità anche di modesti interventi di recupero, prevedibile aggravamento a breve termine tale da richiedere assistenza medica continuativa. Condizioni pre-terminali o terminali. Distturbi della personalità o del comportamento potenzialmente o prevedibilmente lesivi per il degente o per terzi, che richiedano sorveglianza o assistenza medico infermieristica continuativa (demenze gravi, problemi psichiatrici).

...perché sono preferibili motivi e obiettivi Perché spesso sono troppo riassuntivi e schematici Perché sono scollegati da obiettivi e piani di azione Perché non incentivano l’autoorganizzazione del lavoro e l’innovazione Perché non favoriscono l’integrazione multidisciplinare e multiprofessionale Favoriscono la separazione tra valutazione e responsabilità operativa Perché non bastano i criteri

MOTIVI CLINICI - ASSISTENZIALI - SOCIALI (obiettivo del trasferimento): ☐ Instabilità quadro clinico (necessità di stabilizzare il quadro clinico) ☐ Impossibilità di proseguire le cure a domicilio (necessita di completare il programma terapeutico in ospedale in paziente con fase diagnostica conclusa e stabilità clinica) ☐ In attesa trasferimento (trasferimento “ponte” in attesa di dimissione o trasferimento già programmati) ☐ Altri motivi (specificare unitamente agli obiettivi) MOTIVI RIABILITATIVI (obiettivo del trasferimento): ☐ Peggioramento funzionale nel corso del ricovero (riabilitazione di struttura per riattivazione funzionale) ☐ Peggioramento funzionale motorio nel corso del ricovero (riabilitazione già definita dal fisiatra) ☐ Altri motivi (specificare unitamente agli obiettivi) Pianificazione multidisciplinare e multiprofessionale del trasferimento

PIANIFICAZIONE DELLA DIMISSIONE ☐ Paziente con percorso di dimissione previsto a domicilio: il paziente è informato sul percorso □ Si □ No familiari informati sul percorso □ Si □ No necessita di assistenza infermieristica territoriale □ Si □ No necessita di assistenza sociale a domicilio □ Si □ No se a domicilio ha necessità di ausili, sono stati già richiesti? □ Si □ No ☐ Paziente con percorso di dimissione protetta: (stato di avanzamento) il paziente è informato sul percorso ☐ Si ☐ No familiari informati sul percorso ☐ Si ☐ No Pianificazione multidisciplinare e multiprofessionale della dimissione

Il processo di reinvenzione (dell’ospedale) é destinato a continuare, ma diventerà (a tutti) evidente quando l’ospedale sarà diventato relativamente invisibile, nascosto entro il contesto di sistemi sanitari integrati che operano come parte della rete dei servizi per la comunità American Hospital Association

8 ottobre Topolino a Modena