LA GESTIONE DEL PAZIENTE CON DEMENZA IN OSPEDALE Presidio Ospedaliero di Conegliano “DISTURBI DEL COMPORTAMENTO E DELIRIUM” Dott. Orazio Piantanida

I disturbi comportamentali e psichici (BPSD) in corso di demenza: - spesso rappresentano una sfida che sovente richiede un'approccio multimodale (approccio non farmacologico, ambientale, farmacologico); - inoltre la scelta del tipo di trattamento farmacologico dipenderà dai diversi fattori clinici e socio-ambientali, quali: ● eziologia della demenza ● frequenza, gravità e persistenza dei BPSD ● rischi per il paziente ● grado di compromissione cognitiva e funzionale ● la comorbidità organica ed i trattamenti in atto ● il setting di cura (territorio, istituzione)

gestione non farmacologica, quali ad esempio: adattamento La decisione quindi di intraprendere un trattamento farmacologico dei sintomi psicotici e delle turbe comportamentali, deve far seguito al tentativo di una gestione non farmacologica, quali ad esempio: adattamento ambientale e strategie riabilitative. Se ci si indirizza verso l'applicazione di un trattamento farmacologico vi è indubbiamente la necessità di valutare il sintomo in rapporto alla responsività al trattamento farmacologico. Quali i sintomi più responsivi al trattamento farmacologico: ● agitazione ● aggressività ● ansia ● depressione ● insonnia ● sintomi psicotici (deliri e allucinazioni)

Conseguentemente la scelta del farmaco deve essere guidata dal c l u s t e r dei sintomi presentato dal paziente, tenendo presente oltre all’efficacia del farmaco, i potenziali effetti collaterali, che quasi sempre sono il principale elemento decisionale, perché ben sappiamo che gli AP tradizionali (tipici) sono spesso associati a numerosi effetti collaterali dipendenti dalle proprietà farmacodinamiche (antidopaminergiche, anticolinergiche, ed antistaminiche) come: ● actasia ● effetti anticolinergici periferici ● sintomi parkinsoniani ● dist. della conduzione del ritmo cardiaco ● sedazione ● sdr. maligna da antipsicotici ● confusione ● iperprolattinemia ● ipertensione ortostatica ● aumento ponderale

Tenere presente che l’impiego concomitante di farmaci ad azione anticolinergica per controbilanciare gli effetti extrapiramidali dei neurolettici, è controindicato nei pazienti dementi, perché può accentuare il deficit cognitivo.

Elemento importante nella scelta del farmaco è quindi il differente profilo di tollerabilità, specialmente nella popolazione anziana demente. L’uso degli AP atipici (di seconda generazione) nella demenza è un uso abbastanza recente nella pratica clinica, ed i dati ad essi relativi sono a tutt’oggi in aumento,senza però tralasciare le segnalazioni di una maggiore frequenza di eventi avversi (EA) di tipo cerebro-vascolare in pazienti anziani con psicosi correlata a demenza. Necessario quindi il monitoraggio clinico continuo del paziente, in tempi abbastanza brevi, fino alla stabilizzazione dei sintomi.

Indicazioni al trattamento farmacologico dei (BPSD) disturbi psichici e comportamentali della demenza. Osservazioni: • quasi sempre necessitano di farmaco-terapia • la terapia deve essere iniziata a basse dosi • la scelta deve essere individualizzata con particolare attenzione al rischio di sviluppare effetti collaterali (le dosi iniziali vanno frazionate) • modificare il trattamento dopo 4-8 settimane a dosi adeguate, se non vi è riduzione della severità dei sintomi.

La scelta dell’antipsicotico nell’anziano: elementi per una scelta. gli Antipsicotici Atipici causano molto meno EPS, rispetto agli antipsicotici classici, e spesso non ne causano affatto; gli APA riducono i sintomi negativi della schizofrenia, meglio degli antipsicotici classici (o meglio non peggiorano la situazione); gli APA riducono i sintomi affettivi negativi nella schizofrenia e nei disturbi correlati; è possibile che gli APA riducano i sintomi della perdita cognitiva nella schizofrenia e nei disturbi correlati, come la malattia di Alzheimer.

Trattamento con Amisulpiride dei disturbi psichici e comportamentali (BPSD) della demenza Paz.te sesso età diagnosi patologie associate p1. M 80 D. Alz. Sindrome ipotensiva. p2. M 79 D. Alz. Cardiop. degenerativa senile con turbe del ritmo, ipertrofia prostatica. p3. M 80 D. a corpi Cardiopatia ipertensiva in aritmia di Lewy ventricolare maligna, ipotiroidismo, BPCO. p4. F 84 D. Alz. Trauma cranico, bronchite cronica. p5. M 84 D. Alz. Neolasia prostatica, cardiopatia degenerativa senile, sindrome ipocinetica in parkinsonismo.

DELIRIUM Fa parte delle sindromi mentali organiche, come un disturbo psicologico e comportamentale, associato ad una disfunzione cerebrale ad eziologia organica. Il Delirium o Stato confusionale acuto, si presenta come un disturbo cognitivo globale, ad insorgenza acuta e di durata transitoria, con alterazioni delle funzioni cognitive, quali l'attenzione la memoria, la percezione, il pensiero, sempre associato ad un disturbo metabolico diffuso.

Criteri diagnostici: - difficoltà nel mantenere l'attenzione agli stimoli ambientali, quali ad esempio le domande, che pertanto dovranno essere ripetute più volte; - pensiero disorganizzato, come discorsi incoerenti, illogici; - riduzione del livello di coscienza,come anche la difficoltà nel rimanere sveglio durante la visita; - disturbi della percezione, come false interpretazioni, illusioni o allucinosi;

- aumento o riduzione dell'attività psicomotoria; - disorientamento nel tempo e nello spazio; - l'evidenza in base all'anamnesi, o esami di laboratorio, di uno specifico fattore organico, o di più fattori, che si ritengono eziologicamente in relazione al disturbo.

Cause organiche di delirium Tra queste le malattie primarie del SNC, quali le malattie degenative: morbo di Parkinson, sclerosi multipla e malattia di Alzheimer, ma più in generale, qualsiasi fattore in grado di interferire con il metabolismo cerebrale (come l'utilizzazione di glucosio e/o di ossigeno a livello neuronale), Il delirium non è quindi un disturbo patognomonico di una determinata causa, ma una manifestazione aspecifica di un disturbo cerebrale,

quindi, ricordare sempre le variabili biologiche legate alla noxa patogenetica, le variabili biologiche legate all'ospite (che agiscono da fattori predisponenti), i fattori psicologici ed ambientali facilitanti, che spesso modulano l'insorgenza, la gravità e la durata del delirium (oltre al fatto che in uno stesso paziente possono concorrere più cause diverse).

Malattie degenerative: malattia di Alzheimer morbo di Parkinson sclerosi multipla - possono presentare nel corso della loro malattia episodi confusionali legati sia direttamente alla patologia cerebrale, che in associazione ad altri fattori, quali ad esempio le terapie farmacologiche.

Delirium nel paziente geriatrico: alta incidenza, sia al momento del ricovero, che durante il decorso ospedaliero; la presenza di un danno cerebrale degenerativo o strutturale, l'alta frequenza di effetti collaterali da farmaci, di malattie fisiche croniche con squilibri metabolici, la presenza di deficit uditivi e visivi, sono tutti fattori che contribuiscono ad una maggior incidenza di delirium nel soggetto anziano; insonnia, deprivazione sensoriale, stress psico- sociali, quali ad es. i lutti o cambiamenti d'ambiente, sono tutti fattori precipitanti;

ma nell'anziano alcuni sintomi sono più frequenti: - uno stato depressivo e forme ipoattive; - una demenza preesistente, spesso modifica il quadro e lo rende meno produttivo; - la presenza di sintomi fisici, quali: tremori, disartria, scarsa coordinazione motoria, incontinenza urinaria.

Trattamento: terapia eziologica, rapida individuazione delle cause, quando possibile in tempi brevi, terapia sintomatica: - terapia sedativa - mantenimento dell'equilibrio idroelettolitico - mantenimento della nutrizione e del sonno - trattamento ambientale (informare i parenti e gli operatori che si tratta di una forma transitoria e reversibile

cosa serve fare, - es. una buona illuminazione della stanza, luce attenuata di notte, spesso il paziente deve essere riorientato ed informato su quanto gli sta accadendo (soprattutto se spaventato dalle allucinazioni).

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