I NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI: DAGLI STUDI ALLA PRATICA CLINICA Monica Maccaferri Marco Marietta Paola Pedrazzi UOC Ematologia – AOU Modena

Relazioni con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario Ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Regolamento Applicativo dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009, io sottoscritto Dott. Marco Marietta dichiaro che negli ultimi due anni ho avuto i seguenti rapporti ricevendo compens individuali con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario: Partecipazione ad Advisory Board per l’ Azienda Novo-Nordisk Relazioni a congressi per la ditta Kedrion, Orphan, Novo-Nordisk 2

I NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI: DAGLI STUDI ALLA PRATICA CLINICA Programma della giornata Presentazione del JC ed introduzione al problema NAO E TEV: le evidenze della letteratura NAO e FANV: le evidenze della letteratura Dati dal mondo reale sull’uso dei NAO Quali strumenti er il governo clinico dell’utilizzo dei NAO? Discussione generale e conclusioni

I NAO : un problema generazionale? It’s not time To make a change Just relax take it easy You’re still young That’s your fault There’ s so much you have to know…. Now there’s a way and I know That I have to go away I know I have to go

I NAO : un problema economico?

I NAO : un problema economico? PAZIENTI IN TRATTAMENTO CON AVK IN ITALIA (anno 2011) n. paz. 1.050.000 Prevalenza 1,70

Le stime di prevalenza/incidenza in RER Al 2010 la popolazione in RER: 4.430.000 Prevalenza della FA 1,7%: 75.310 paz. in FA Incidenza di 3 casi per 1.000 anni/persona: circa 13.000 nuovi casi /anno nel 2012 i paz. che hanno assunto anticoagulanti nella RER sono stati 86.319 I pazienti con FANV trattati con anticoagulanti sono circa 60.000 Previsione spesa NAO 2015 per RER: 12.000.000 euro

I NAO : un problema clinico?

Rischio tromboembolico J Ansell et al Rischio tromboembolico J Ansell et al. Seventh ACCP Consensus Conference. Chest 2004;126:204S Indicazione Incidenza annua RR senza terapia (%) (%) TVP (1 mese) 40 80 (2° e 3° mese) 10 80 TVP recidivanti 15 80 NRAF, rischio intermedio 5 66 NRAF, pregresso stroke 12 66 Valvola meccanica aortica St.Jude 10 75 Valvola meccanica mitralica St.Jude 22 75 Embolia arteriosa (1 mese) 15 66 Valvole meccaniche St.Jude multiple 91 75 9

consecutivi seguiti prospetticamente 2745 pazienti consecutivi seguiti prospetticamente per 2011 anni/paz di follow up ICH = 0.44 * 10

Misure di qualità della TAO Qualità di laboratorio INR Qualità terapeutica Time in Therapeutic Range Qualità clinica Incidenza di eventi emorragici e trombotici 11

Rischio relativo di stroke in relazione al controllo INR (% tempo in range) Totale CHA 2 DS2VASc ≥1 CHA 2 DS2VASc ≥ 2 TTR <30% 1 (Ref) 31-40% 0.52 0.53 0.55 41-50% 0.43 0.44 51-60% 0.34 0.35 0.36 61-70% 0.21 0.20 >70% 12

Rischio relativo di stroke in relazione al controllo INR (% tempo in range) Totale CHA 2 DS2VASc ≥1 CHA 2 DS2VASc ≥ 2 No antitrombotici 1 (Ref) < 30% 3.08 3.07 2.74 31-40% 1.65 1.56 41-50% 1.36 1.35 1.24 51-60% 1.08 1.09 1.00 61-70% 0.67 0.65 0.60 >70% 0.68 0.62 13

3‰ 14

NUMERO STIMATO E PREVALENZA PAZIENTI IN TRATTAMENTO CON AVK IN ITALIA Num. preval. RER Media nazionale

I NAO : un problema complesso un problema generazionale un problema economico un problema clinico

I NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI: DAGLI STUDI ALLA PRATICA CLINICA Programma della giornata Presentazione del JC ed introduzione al problema NAO E TEV: le evidenze della letteratura NAO e FANV: le evidenze della letteratura Dati dal mondo reale sull’uso dei NAO Quali strumenti er il governo clinico dell’utilizzo dei NAO? Discussione generale e conclusioni

I NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI: DAGLI STUDI ALLA PRATICA CLINICA Programma della giornata Presentazione del JC ed introduzione al problema NAO E TEV: le evidenze della letteratura NAO e FANV: le evidenze della letteratura Dati dal mondo reale sull’uso dei NAO Quali strumenti per il governo clinico dell’utilizzo dei NAO? Discussione generale e conclusioni

LG RER NAO 2013: metodologia GDL RER: GRADE e GOBSAT method (good old boys sitting around a table) hanno convissuto Qualità delle evidenze: moderata - perché Problemi di trasferibilità e generalizzabilità degli studi Raccomandazioni e indicatori – punto di forza (anche per fare i necessari investimenti a livello dei sistemi informatizzati di raccolta dati)

A cura di un gruppo di lavoro multidisciplinare della Commissione Regionale del Farmaco

1 Nei pazienti già in trattamento con AVK se negli ultimi 6 mesi il TTR* è < 60%, o in alternativa, la percentuale dei controlli in range è < 50%. Il GdL, ritiene che nei pazienti con TTR >60% il NAO è da preferire in caso di: difficoltà logistico-organizzava ad eseguire un adeguato monitoraggio di INR o condizioni cliniche particolari che rendono gravosa la terapia con AVK. Tale scelta dovrà fare riferimento alle strategie definite nelle singole Aziende Sanitarie; difficoltà nell’aggiustamento delle dosi di AVK in particolare quando sono molto basse (< 8,75 mg/se%. warfarin; < 6 mg/se%. acenocumarolo); comparsa di emorragie maggiori in corso di INR sovraterapeutico. * TTR = Time in Therapeuc Range (%)

2 Nei pazienti di nuova diagnosi nei seguenti casi: pazienti in FA trattati con ASA come alternava (impropria) alla terapia anticoagulante orale; difficoltà logistico-organizzava ad eseguire un adeguato monitoraggio di INR. Tale scelta dovrà fare riferimento alle strategie definite nelle singole Aziende Sanitarie; condizioni cliniche particolari che rendono gravosa o non accettabile da parte del paziente la terapia con AVK; paziente ad alto rischio di interazioni farmacologiche con gli AVK; pregressa emorragia intracranica o situazioni cliniche associate ad elevato rischio di sanguinamento intracranico (es. presenza di micro sanguinamenti alla RMN) quando la terapia anticoagulante è ritenuta indispensabile per un rischio embolico molto elevato; FA di nuova diagnosi da sottoporre a cardioversione elettrica programmata.

3

Previsione fine 2014 : 13500 paz Previsione fine 2014 : 21500 paz

PT informatizzati erogati da tutti i Centri Prescrittori della RER Codici ICD-9 di dimissione principale o secondaria (schede di dimissione ospedaliera) Codici ICD-9 di mortalità (schede di mortalità) Sistema informativo RER Registro dei NAO della RER End-points : EFFICACIA ICTUS EVENTI AVVERSI PRIMARI emorragia intracranica / spinale emorragia maggiore mortalità totale SECONDARI infarto miocardico o cardiopatia ischemica mortalità per cause vascolari PT non conformi al Documento Regionale sui NAO AIFA 30

TOTALE = età media 72.7; CHADSVASc medio 3.3

Paz non eligibili per NAO Possibilità controlli Valvulopatia mitralica età CHADS-VASC HAS-BLED GRF ml/min farmaco MOTIVAZIONE BD 85 26 D ETA’ IR VF 79 2 1 D 110 XERISTAR Possibilità controlli MG 60 TTR 100% BU 85% CONTROLLI IN RANGE Sassuolo BF 82 Valvulopatia mitralica 80 anni TTR 70% MM 67 3 - VIAGGI SB 64 D 150 RB 78 TTR 87% SO FECI POSITIVO FG 94 4 TTR 77% 34

Il pacchetto informativo e il relativo inserto

Un inserto di piccole dimensioni formato A5

Azienda Capofila: AOU Modena. Programma di ricerca "Regione-Università" Regione Emilia-Romagna Area 2 "Ricerca per il Governo Clinico" 2013 Studio di comparative effectiveness dei nuovi anticoagulanti orali rispetto agli anticoagulanti anti-vitamina k nel contesto assistenziale della Regione Emilia-Romagna Azienda Capofila: AOU Modena. 38

Elenco Centri Partecipanti AOU MODENA – UOC Ematologia – UOS Malattie della Coagulazione (Centro Coordinatore) AOU S. ORSOLA – BOLOGNA - UO Angiologia AUSL BOLOGNA - UO Cardiologia - Ospedale Maggiore AUSL PARMA - Centro Trombosi Distretto Fidenza e Borgo val di Taro AOU PARMA - UO Medicina Interna ad indirizzo Angiologico e Coagulativo AUSL MODENA - UO Medicina Interna ad Indirizzo Cardiovascolare - Nuovo Ospedale Civile S. Agostino-Estense AUSL RIMINI - U.O Cardiologia / Centro Emostasi e Trombosi - Ospedale "Infermi 39

Registrazione informazioni cliniche su: Qualità TAO (TTR) Centri Partecipanti Registrazione informazioni cliniche su: Qualità TAO (TTR) Outcome TAO e NAO Gestione clinica dei NAO Applicativi gestionali in uso Es. PARMA, ANTHEMA, BONTAO Sistema informativo RER Outcome primari: Stroke Embolia arteriosa periferica Emorragia intracranica Outcome secondari: Morte per qualunque causa Emorragia gastro-intestinale Emorragia intracranica traumatica Emorragia maggiore TTR Gestione emorragie/procedure invasive Aderenza Ricoveri Mortalità Trattamenti concomitanti

I modelli per la formazione degli esseri viventi sono da un lato il cristallo (immagine d’invarianza e di regolarità di strutture specifiche), dall’altro la fiamma (immagine di costanza d’una forma globale esteriore, nonostante l’incessante agitazione interna). Cristallo e fiamma, due simboli morali, due assoluti, due categorie per classificare fatti e idee e stili e sentimenti. . Io mi sono sempre considerato un partigiano dei cristalli, ma la pagina che ho citato m’insegna a non dimenticare la fiamma come modo d’essere, come forma d’esistenza. Così vorrei che quanti si considerano seguaci della fiamma non perdessero di vista la calma e l’ardua lezione dei cristalli. I Calvino. Lezioni americane

PT caricati in SOLE: RER   fino al 30/04/2014 dal 01/05/2014 al 01/10/2014 Totale Piani Memorizzati 224 3011 Distribuzione Diretta 8 240 Distribuzione Per Conto 216 2771 PT Dabigatran 107 1061 PT Rivaroxaban 104 1016 PT Apixaban 11 579 PT Rivaroxaban TVP EP 2 355 Prima prescrizione 153 2376  Continuazione 71 635

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