Uso dei cortisonici inalatori   Monitoraggio e miglioramento della spesa farmaceutica: audit sull’uso dei farmaci respiratori in pediatria nell’ anno 2010 nella ASL di Salerno Uso dei cortisonici inalatori Salerno, 14.01.2012 Dr.ssa M.C. Verga

Cosa prevedono le Linee Guida Monitoraggio e miglioramento della spesa farmaceutica: audit sull’uso dei farmaci respiratori in pediatria nell’ anno 2010 nella ASL di Salerno. Uso dei cortisonici inalatori Asma bronchiale Cosa prevedono le Linee Guida Dr.ssa M.C. Verga

Monitoraggio e miglioramento della spesa farmaceutica: audit sull’uso dei farmaci respiratori in pediatria nell’ anno 2010 nella ASL di Salerno. Uso dei cortisonici inalatori Step 1 Intermittente Sintomi < 1 volta/settimana . Sintomi notturni≤ 2 volte al mese FEV1 ≥ 80% predetto - Variabilità PEF < 20% LG   GINA (italiane agg. 2011) No PRODIGY SIP (attacco acuto) SABA o SABA ipratropium +CSO o SABA ipratropium +CSO + O2 Ricovero SIGN-BTS (2008 rev. 2011) Progetto Mondiale Asma 2011 PRACTALL (EAACI - AAAAI) SNLG Toscana Dr.ssa M.C. Verga

FEV1 ≥ 80% predetto Variabilità PEF 20-30% Monitoraggio e miglioramento della spesa farmaceutica: audit sull’uso dei farmaci respiratori in pediatria nell’ anno 2010 nella ASL di Salerno. Uso dei cortisonici inalatori Step 2 Lieve Persistente Sintomi > 1 volta/settimana ma < 1 volta/giorno. Sintomi notturni > 2 volte al mese FEV1 ≥ 80% predetto Variabilità PEF 20-30%  LG   GINA (italiane agg. 2011) SABA+ Scegliere: - Bassa dose CSI (200mcg/die) -MLK PRODIGY <5 aa. CSI (200-400 mcg/die) MLK solo se non è possibile la corretta assunzione di CSI >5 aa CSI. MLK, o cromoni o LABA solo se la terapia con CSI “non è tollerata” SIGN-BTS (2008 rev. 2011) <5aa + CSI (200-400 mcg/die) Oppure MLK quando CSI non può essere usato >5aa CSI (200-400 mcg/die) SNLG Toscana 0-4 aa CSI (200 mcg/die) MLK o cromoni 5-11 aa MLK o cromoni o nedocromile o teofillina PRACTALL (EAACI AAAAI) >2aa CSI o MLK (in pz con rinite) Progetto Mondiale Asma 2011 Wheezing prescolare virus indotto: non consigliato uso continuativo CSI Possibile MLK individuale Dr.ssa M.C. Verga

Step 3 Moderato Persistente Monitoraggio e miglioramento della spesa farmaceutica: audit sull’uso dei farmaci respiratori in pediatria nell’ anno 2010 nella ASL di Salerno. Uso dei cortisonici inalatori Step 3 Moderato Persistente Attacchi quotidiani che limitano l’attività - Sintomi notturni > 1 volta alla settimana FEV1 60-80% predetto LG   GINA (italiane agg. 2011) SABA+ Scegliere: -CSI media o alta dose - Bassa dose CSI (200mcg/die+ LABA - Bassa dose CSI +MLK - Bassa dose CSI + teofillina PRODIGY Come SIGN-BTS < 5 anni >5aa CSI (400 mcg/die)+LABA In caso di asma non controllato CSI (>12aa 800-400mcg/die)+LABA Se controllo ancora inadeguato Stop LABA CSI (>12aa 800-400mcg/die) + MLK o +teofillina RM PRACTALL CSI (400mcg/die) Oppure MKL + CSI SIGN-BTS (2008 rev. 2011) <5aa + CSI (200-400 mcg/die) + MLK >5aa - CSI (200-400 mcg/die)+LABA + MLK o +teofillina a rilascio modificato SNLG Toscana CSI (400 mcg/die) CSI (200 mcg/die)+ LABA MLK o teofillina Dr.ssa M.C. Verga

Step 4 Grave Persistente Sintomi continui - Attività fisica limitata Monitoraggio e miglioramento della spesa farmaceutica: audit sull’uso dei farmaci respiratori in pediatria nell’ anno 2010 nella ASL di Salerno. Uso dei cortisonici inalatori Step 4 Grave Persistente Sintomi continui - Attività fisica limitata Risvegli notturni frequenti FEV1 ≤ 60% predetto - Variabilità PEF > 30% LG   GINA (italiane agg. 2011) SABA+ Aggiungere: -CSI media o alta dose+LABA (salmeterolo>4 aa - formeterolo>6aa) -MLK -teofillina PRODIGY >5aa Max CSI (>12aa 800-2000 mcg/die) PRACTALL CSI (800 mcg/die) Oppure MKL + CSI (400) CSI (400)+LABA SIGN-BTS (2008 rev. 2011) <5aa Visita specialistica -Max CSI (>12aa 800 – 2000 mcg/die) +LABA -CSI (400 mcg/die)+LABA+MLK -CSI (400 mcg/die)+LABA+teofillina -CSI (400 mcg/die)+LABA+β2 RP Qualunque età: tentare CSI>800mcg/die prima di passare allo step 5 SNLG Toscana CSI (800 mcg/die)+ LABA CSI (800 mcg/die)+ MLK o teofillina Dr.ssa M.C. Verga

Monitoraggio e miglioramento della spesa farmaceutica: audit sull’uso dei farmaci respiratori in pediatria nell’ anno 2010 nella ASL di Salerno. Uso dei cortisonici inalatori Step 5 LG   SIGN-BTS (2008 rev. 2011) >5aa -Max CSI (800 mcg/die) - CSO (prednisolone) - Omalizumab (in UK >6 aa) GINA Progetto mondiale Asma > 5 anni SABA + CSO Oppure Anti IgE PRODIGY - CSO (corticosteroide orale ) continuo o frequente - Omalizumab – asma allergico, severo, persistente PRACTALL Considerare: - Teofillina - OCS - Omalizumab SIGN Toscana < 5 anni CSI (800 mcg/die)+ LABA o MLK CSI (800 mcg/die) CSI (800 mcg/die)+ MLK o teofillina Step 6 CSI (800 mcg/die)+ LABA o MLK + CSO CSI (800 mcg/die) + LABA + CSO CSI (800 mcg/die)+ MLK o teofillina + CSO Dr.ssa M.C. Verga

CSI: dosaggio e costo/die Monitoraggio e miglioramento della spesa farmaceutica: audit sull’uso dei farmaci respiratori in pediatria nell’ anno 2010 nella ASL di Salerno. Uso dei cortisonici inalatori CSI: dosaggio e costo/die Prodigy (SIGN-BTS 2011) Prezzo/die (cent) Beclometasone (Clenil polvere 100-200-400 mcg Clenil spray 250 mcg) >12 aa: 200mcg*2   400*2 1000*2 39,9 – 74,8 - € 1,11 5-12 aa: 100 mcg*2 200*2 23,1 - 39,9 – 74,8 <5 aa : 100 mcg*2 ------------------ 23,1 ---- ---- 39,9 Budesonide (Pulmaxan 100-200-400 mcg) 23 – 44,9 – 83,6 < 2 aa: non licenziata Fluticasone (Fluspiral spray 50 – 125 – 250 mcg Fluspiral polvere 100-250-500 mcg) >12 aa : 100 mcg*2 250*2 500*2 52 – 99 - € 1,74 5-11aa: 50 mcg*2 100*2 26 – 52 - € 1,04 4 aa: 50 mcg*2 Flunisolide > 6 aa (Pulmist 250 mcg) 250 mcg*2 750*2 32 – 64 - 96 Dr.ssa M.C. Verga

Monitoraggio e miglioramento della spesa farmaceutica: audit sull’uso dei farmaci respiratori in pediatria nell’ anno 2010 nella ASL di Salerno. Uso dei cortisonici inalatori Eventi avversi Anziani e bambini possono essere particolarmente suscettibili agli eventi avversi Eventi avversi locali Candidosi orale, stomatite, disfonia, raucedine Questi effetti possono essere ridotti usando un distanziatore ad ampio volume (che riduce la deposizione orofaringea filtrando le particelle più grandi La candidosi orale può essere ridotta sciacquando la bocca con acqua dopo l’inalazione La deposizione orofaringea è maggiore con le polveri e gli autohaler Eventi avversi sistemici The Committee on Safety of Medicines ha fortemente raccomandato di non superare le dosi consigliate e di usare la più bassa dose con cui si riesce a mantenere il controllo. In caso contrario, si consideri l’add-on piuttosto che aumentare la dose di CSI [SIGN and BTS, 2011] Crescita staturale. Può verificarsi un iniziale rallentamento della crescita, ma sembra che non ci sia una compromissione della statura finale [Childhood Asthma Management Program Research Group, 2000; MeReC, 2002]. Attento monitoraggio. Riduzione della dose, se possibile, in caso di rallentamento della crescita Mineralizzazione ossea. Sembra non essere alterata [Agertoft and Pedersen, 2000]. Un corretto uso di CSI riduce la necessità di CSO [Kelly et al, 2008]. Disordini neuropsichiatrici . Molto rari: iperattività, disturbi del sonno, ansia, depressione, aggressività , disturbi comportamentali.[ABPI Medicines Compendium, 2011] Insufficienza surrenalica acuta. Descritta in un piccolo numero di bambini con dosi uguali o > 400 mcg/die beclometasone equivalente [Non si conosce la dose e la durata del trattamento che espone al rischio, ma dovrebbe essre = o >1000 mcg /dei SIGN and BTS, 2011]. Sono consigliate istruzioni ed informazioni scritte. Dr.ssa M.C. Verga

Scelta del CSI I vari CSI non sembrano differire in efficacia Monitoraggio e miglioramento della spesa farmaceutica: audit sull’uso dei farmaci respiratori in pediatria nell’ anno 2010 nella ASL di Salerno. Uso dei cortisonici inalatori Scelta del CSI I vari CSI non sembrano differire in efficacia Gli eventi avversi non differiscono significativamente tra i vari CSI, sia a basse che ad alte dosi. L’aumento del dosaggio è correlato con un aumentato rischio di effetti collaterali locali e sistemici. Alle dosi raccomandate, i CSI sono efficaci e sicuri nei bambini di età <5 aa [SIGN and BTS, 2011]. PRODIGY http://prodigy.clarity.co.uk/home raccomanda beclometasone, budesonide o fluticasone perchè sono disponibili in un range di formulazioni e differenti dosi per le varie fasce d’ età http://prodigy.clarity.co.uk/asthma/prescribing_information/prescribing_information/inhaled_corticosteroids#-309737 Dr.ssa M.C. Verga

Monitoraggio e miglioramento della spesa farmaceutica: audit sull’uso dei farmaci respiratori in pediatria nell’ anno 2010 nella ASL di Salerno. Uso dei cortisonici inalatori Utilizzatori per numero di prescrizioni ricevute nell’anno per sottogruppo terapeutico e classe d’età (ASL Salerno, 2010) Sottogruppo   0-5 anni    6-14 anni  Prevalenza% Utilizz. per n. presc. (%)  Prevalenza%  Utilizz. per n. presc .(%)  1 2 3 >3 Steroidi inalatori 31,0 56,7 23,3 9,8 10,2 15,8 67,2 19,4 6,7 Dr.ssa M.C. Verga

Prescrizioni x 1000 bambini Monitoraggio e miglioramento della spesa farmaceutica: audit sull’uso dei farmaci respiratori in pediatria nell’ anno 2010 nella ASL di Salerno. Uso dei cortisonici inalatori Utilizzatori per numero di prescrizioni ricevute nell’anno per sottogruppo terapeutico e classe d’età (ASL Salerno, 2010) Categoria terapeutica Spesa pro capite Prescrizioni x 1000 bambini Respiratorio 13,69 878,0 beclometasone 2,56 211,6 flunisolide 1,61 94,7 salmeterolo+fluticasone 1,09 20,6 budesonide 0,72 39,6   Steroidi inalatori 5,5 (40%) 377,4 (43%) Dr.ssa M.C. Verga

Modelli prescrittivi ASL Salerno, 2010 12.935 Monitoraggio e miglioramento della spesa farmaceutica: audit sull’uso dei farmaci respiratori in pediatria nell’ anno 2010 nella ASL di Salerno. Uso dei cortisonici inalatori Modelli prescrittivi ASL Salerno, 2010 Utilizzatori   0-5 anni 6-14 anni Totale Modello 6.310 6.625 12.935 Steroidi inalatori 3.904 2.798 6.702 Steroidi inalatori + Saba 2.477 1.320 3.797 Steroidi orali + Steroidi inalatori + Saba 1.665 1.486 3.151 Steroidi orali + Steroidi inalatori 1.819 1.107 2.926 Steroidi inalatori + Beta2 in associazione - Saba 751 454 1.205 Steroidi orali + Steroidi inalatori + Beta2 in associazione - Saba 340 238 578 Steroidi orali + Steroidi inalatori + Saba + Antileucotrienici 287 262 549 (Totale 18908) Steroidi inalatori + Saba +Antileucotrienici Dr.ssa M.C. Verga

Monitoraggio e miglioramento della spesa farmaceutica: audit sull’uso dei farmaci respiratori in pediatria nell’ anno 2010 nella ASL di Salerno. Uso dei cortisonici inalatori Utilizzatori per numero di prescrizioni ricevute nell’anno per sottogruppo terapeutico e classe d’età (ASL Salerno, 2010) 1 prescrizione/anno: 56.7 / 67.2 % Modello Steroidi inalatori 12.935 Nessuna associazione con β2 stimolanti in un anno QUALE UTILIZZO? Tosse non asmatica (rinite, sinusite, faringite, laringite, laringospasmo, bronchite) Dr.ssa M.C. Verga

Appropriatezza prescrittiva (Dr. Giovanni Simeone – DIARI 2010) Monitoraggio e miglioramento della spesa farmaceutica: audit sull’uso dei farmaci respiratori in pediatria nell’ anno 2010 nella ASL di Salerno. Uso dei cortisonici inalatori Appropriatezza prescrittiva (Dr. Giovanni Simeone – DIARI 2010) Dr.ssa M.C. Verga

Monitoraggio e miglioramento della spesa farmaceutica: audit sull’uso dei farmaci respiratori in pediatria nell’ anno 2010 nella ASL di Salerno. Uso dei cortisonici inalatori Dr.ssa M.C. Verga

Monitoraggio e miglioramento della spesa farmaceutica: audit sull’uso dei farmaci respiratori in pediatria nell’ anno 2010 nella ASL di Salerno. Uso dei cortisonici inalatori Dr.ssa M.C. Verga

Monitoraggio e miglioramento della spesa farmaceutica: audit sull’uso dei farmaci respiratori in pediatria nell’ anno 2010 nella ASL di Salerno. Uso dei cortisonici inalatori Dr.ssa M.C. Verga

Monitoraggio e miglioramento della spesa farmaceutica: audit sull’uso dei farmaci respiratori in pediatria nell’ anno 2010 nella ASL di Salerno. Uso dei cortisonici inalatori Dr.ssa M.C. Verga

Indicazioni dei CSI: ultimissima review Monitoraggio e miglioramento della spesa farmaceutica: audit sull’uso dei farmaci respiratori in pediatria nell’ anno 2010 nella ASL di Salerno. Uso dei cortisonici inalatori Indicazioni dei CSI: ultimissima review Concise Clinical Review Corticosteroids in Respiratory Diseases in Children Fernando M. de Benedictis1 and Andrew Bush2 1Department of Mother and Child Health, Salesi Children’s Hospital, Ancona, Italy; and 2Royal Brompton & Harefield NHS Foundation Trust, London, United Kingdom Am J Respir Crit Care Med Vol 185, Iss. 1, pp 12–23, Jan 1, 2012 Asthma Preschool Wheeze (?): Regular treatment with ICS may be at least partially effective in the prevention of multiple-trigger wheeze High-dose ICS may be tried in individual basis, particularly in children receiving multiple courses of OCS Croup Non sono indicati nella Bronchiolitis Bronchopulmonary Dysplasia Cystic Fibrosis Dr.ssa M.C. Verga