… quale, ma soprattutto quando usare Latti antireflusso … quale, ma soprattutto quando usare Michele Iafusco AORN Santobono-Pausilipon-Annunziata Dipartimento di Pediatria Direttore Dott. Rocco Dinardo Reparto di Pediatria Sistematica Direttore Dott. Luigi Martemucci

Il rigurgito è il reflusso di contenuto gastrico nell’orofaringe; si verifica quando un rilassamento dello sfintere esofageo inferiore consente il passaggio retrogrado del contenuto dello stomaco nell’esofago. Nei lattanti il rigurgito è comune e spesso fisiologico, raggiunge la massima espressione al quarto mese di vita e tende a risolversi entro il compimento del primo anno.

Il reflusso gastroesofageo ha uguale prevalenza sia nel sesso maschile che in quello femminile. Nel reflusso c’è una predisposizione familiare Nel nostro paese questa “malattia” colpisce 1 persona su 3, nel mondo occidentale incide sul 40 % della popolazione.

Il rigurgito, come il pianto inconsolabile del lattante, è una fonte di angoscia per i genitori, che si rivolgono al pediatra temendo la presenza di una patologia importante, ma, nella maggior parte dei casi, è un fenomeno fisiologico.

Come dobbiamo comportarci? Prof. Giudo Tersilli e Totò Furio Prof. Giudo Tersilli e Totò

… il bambino … la mamma … ma più spesso … … la lavatrice! Il rigurgito abbondante angoscia … … il bambino … la mamma … ma più spesso … … la lavatrice!

Non sempre il reflusso è una vera e propria malattia, nella maggior parte dei casi è solo un sintomo…

Criteri per la diagnosi di reflusso in un lattante sano di età compresa tra 3 e 12 mesi presenza di rigurgito almeno due volte al giorno per almeno tre settimane - assenza di conati, ematemesi, aspirazione, apnea, ritardo di crescita, difficoltà di alimentazione o deglutizione, postura anomala.

Il rigurgito ed il vomito, sebbene siano dei sintomi fastidiosi per bambino e mamma, non sono indicativi di malattia da reflusso, a meno che essi non incidano sulla crescita del lattante.

Si parla di "malattia da reflusso gastroesofageo" (MRGE) quando il reflusso causa sintomi o quando, con la  gastroscopia, si evidenziano lesioni infiammatorie a carico dell'esofago

Sintomi e segni che possono associarsi a malattia da reflusso gastroesofageo Sintomi Rigurgito ricorrente con/senza vomito Perdita di peso o scarso incremento ponderale Irritabilità nel neonato Disturbo di ruminazione Bruciore di stomaco o dolore toracico Ematemesi Disfagia, odinofagia Wheezing Stridore Tosse Raucedine

Segni Esofagite Stenosi esofagea Esofago di Barrett Infiammazione laringea/faringea Polmoniti ricorrenti Anemia Erosione dentale Rifiuto del cibo Inarcamento del collo (sindrome di Sandifer) Apnea affettiva Eventi apparentemente rischiosi per la vita

Campanelli di allarme che necessitano di un approfondimento diagnostico in lattanti con vomito Vomito biliare Sanguinamento gastrointestinale Ematemesi Ematochezia Vomito continuo e di forte intensità Vomito improvviso dopo iniziale benessere Ritardo di crescita Diarrea Febbre Letargia Epatosplenomegalia Fontanella tesa Macro/microcefalia Crisi epilettiche Sindrome genetica/metabolica documentata

E’ fondamentale una comunicazione adeguata con i genitori e con chi si occupa del lattante, per accertare eventuali errori nelle modalità di preparazione e somministrazione dell’alimento

Possibili errori Iperalimentazione nell’allattato artificialmente Sbagliata preparazione del latte in polvere (troppi o pochi misurini nella quantità di acqua prevista) Somministrazione troppo precoce del latte vaccino

Cosa fare? Ridurre la quantità dei pasti, aumentandone la frequenza maggiore è la quantità, maggiori sono il tempo di svuotamento gastrico e la pressione intragastrica, con un aumento della possibilità che lo sfintere gastroesofageo inferiore vada incontro a rilassamento, predisponendo il lattante a reflusso gastroesofageo. Però la riduzione del volume dei pasti, pur associata ad un aumento della loro frequenza, può creare disagio in un lattante affamato, con incremento delle manifestazioni di pianto, e non sempre può risultare efficace; dovrebbe invece essere evitata la sovralimentazione del lattante.

Decubito, quale? Dopo il pasto può essere utile che per venti minuti venga mantenuto in posizione eretta Durante il sonno, dalla nascita ai 12 mesi è raccomandata la posizione supina. La posizione prona o laterale riduce il reflusso acido, ma aumenta di più di 10 volte il rischio di morte improvvisa del lattante pertanto deve assolutamente essere evitata.

È importante verificare che la tettarella del biberon sia di dimensioni adeguate e che il foro di uscita del latte non sia né troppo grande, cosa che indurrebbe una eccessiva fuoriuscita dell’alimento, né troppo piccolo, costringendo il lattante ad uno sforzo eccessivo ed alla conseguente ingestione di aria

MRGE – APLV correlato Il vomito potrebbe fare ipotizzare una allergia alle proteine del latte vaccino e la manifestazione clinica potrebbe essere confusa con la malattia da reflusso gastroesofageo, in tal caso si può fare un tentativo eliminando le PLV e facendo, dopo alcune settimane, un TPO. Se il bambino è allattato al seno, non deve mai essere interrotto l'allattamento materno, ma deve essere suggerito alla mamma di evitare nella propria dieta le PLV

Latti antireflusso Il latte antireflusso incrementa il numero di pasti senza rigurgito, riduce il numero di rigurgiti giornalieri, favorisce un maggiore recupero giornaliero di peso.

Quali sono le sostanze antireflusso? Amido di mais o di patate Farina di carruba Se la carruba è precotta, non incide sulla motilità intestinale e non induce sensibilità La crema di riso è il rimedio della nonna, ma funziona bene se non fosse che induce stipsi

MRGE – APLV correlata Ci sono in commercio latti con doppio complesso addensante (amido e farina di semi di carrube) che posseggono anche proteine sieriche parzialmente o totalmente idrolizzate

Il miglior latte antireflusso è il latte materno Il latte materno è l’alimento più indicato per un lattante “happy spitter” perché è più facilmente digeribile di quello artificiale, e pertanto da una parte richiede una minore produzione di acidi per digerirlo, (rigurgiti meno acidi) e dall’altra permane meno tempo nello stomaco   Anche il latte materno può essere ispessito, senza però migliorare la patologia.

L’unico vantaggio della somministrazione del latte artificiale rispetto al latte materno è che è possibile cambiare posizione del lattante per assecondare i suoi fastidi … facendo attenzione a non distrarsi!

Quello che si dice in giro … Per saperne di più ho sbirciato un po’ su internet nei siti gestiti dalle mamme … “Lurcking” (sbirciare)

COSA NE PERNSANO LE MAMME? “Nutrire il lattante rigurgitoso col biberon ha i suoi vantaggi, pertanto una soluzione possibile è tirarsi il latte e poi addensarlo aggiungendogli crema di riso oppure mais e tapioca” “Purtroppo l’alimentazione direttamente al seno non permette di addensare un bel niente. Esistono prodotti che addensano il latte quando questo arriva nello stomaco e che vanno somministrati prima della poppata. Alleviano i disturbi subito dopo la poppata ma non risolve ovviamente il problema DURANTE la poppata” Una strategia che si può seguire è quella di tenere il lattante in posizione il più verticale possibile e soprattutto avere molta pazienza”

Consigli dettati da persone “competenti” Ostetrica al corso pre-parto  e io prendevo appunti!: - “Vi consiglio di comprare un paio di quei brick di latte artificiale già pronto perché tanto non vi verrà il latte in ospedale e a casa nei primi giorni entrerete in crisi. Senza star lì a dannarvi dategli il biberon e via…” - “Ci sono gruppi di sostegno all’allattamento al seno se volete. Ma sono dei fanatici che pretendono di farvi allattare a tutti i costi anche se non avete latte”. - “A qualcuna di voi potrebbe capitare la sfortuna di avere uno di quei bambini che si attacca poco e spesso. È stressante. Pensate che ci sono bambini che si attaccano anche ogni ora!”.

Pediatra al corso post-parto: “Ora è arrivato il momento di staccarsi da lui e abituarlo a fare a meno della presenza costante della mamma.” Detta quando mio figlio aveva 20 giorni. “Dopo i primi giorni i bambini vanno separati dalla madre perché così imparano l’autonomia. Se non avete altre stanze in cui mettere il bimbo sistemate un paravento intorno alla culla così il bimbo può avere la sua intimità e anche voi.”

Pediatra del consultorio alla visita dei 7 giorni dopo aver chiesto consigli sullo svezzamento: “Ma guardi. Io non ne so nulla di svezzamento. Deve chiedere a chi è più competente. Chieda all’ostetrica del consultorio.” Ostetrica del consultorio, dopo la doppia pesata: “Non ha preso nemmeno un grammo di latte. È chiaro che non hai il latte. Senti come piange forte, sta morendo di fame. Devi correre subito in farmacia a prendere questa marca qui di latte in polvere . Non vorrai mica farlo morire di fame?” Peccato che la bilancia avesse le pile scariche e non segnava il peso giusto!

Pediatra di base al telefono parlando di un sospetto reflusso: “Per risolvere il reflusso deve interrompere l’allattamento e dare il latte artificiale antireflusso” …ed è stata l’unica cosa che mio figlio vomitava regolarmente.

Cosa dice invece la letteratura…

Reflusso: cause e trattamenti. J Fam. Health Care. 2002; 12 (6 Suppl): 6. Reflusso: cause e trattamenti. Thomson M . Sebbene i sintomi di reflusso gastro-esofageo diminuiscono nell’80% dei bambini con il loro primo compleanno, questo problema causa nei genitori molta angoscia. Solo però in casi estremi, il RGE determina scarsa crescita e ulcerazione esofagea . I sintomi del RGE non complicato si possono risolvere mediante alimenti che ispessiscono il contenuto gastrico.  E’ importante cercare di evitare procedure invasive nei bambini con RGE

Biomed Res Int. 2013; 2013:141967. doi: 10. 1155/2013/141967 Biomed Res Int. 2013; 2013:141967. doi: 10.1155/2013/141967. Epub 2013 1 settembre. Gestione non farmacologica di reflusso gastroesofageo nei neonati pretermine. Corvaglia L 1 , Martini S , Aceti A , Arcuri S , Rossini R , G Faldella . Il reflusso gastroesofageo è molto comune tra i neonati prematuri, a causa di diversi meccanismi fisiologici. Un approccio graduale, promuovendo in primo luogo le strategie conservative come il posizionamento del corpo, latte ispessito o cambiamenti di modalità di alimentazione, deve essere considerata la scelta più opportuna in neonati pretermine con RGE.  L'uso di  farmaci antireflusso dovrebbe essere limitato a casi selezionati di bambini sintomatici.

Paediatr droghe. febbraio 2013, 15 (1) :19-27. doi: 10 Paediatr droghe. febbraio 2013, 15 (1) :19-27. doi: 10.1007/s40272-012-0004-2. Malattia da reflusso gastroesofageo nei neonati e nei bambini: quando e come trattare. Czinn SJ 1 , Blanchard S . Circa 70-85% dei bambini hanno rigurgito entro i primi 2 mesi di vita, e questo si risolve senza alcuna terapia nel 95% dei bambini entro 1 anno La APLV e il RGE possono coesistere nel 42-58% dei neonati  In questi bambini, i sintomi diminuiscono in modo significativo entro 2-4 settimane dopo l'eliminazione di PLV ​​dalla dieta Le ultime linee guida di NASPGHAN e ESPGHAN sostengono che non vi sono prove sufficienti per giustificare l'uso di routine dei procinetici. L’Esomeprazolo è approvato negli USA per il trattamento a breve termine della MRGE con esofagite erosiva nei bambini di età compresa da 1 a 12 mesi. La fundoplicatio di Nissen è ormai ben consolidata come opzione al trattamento in casi selezionati di GERD nei bambini, il suo ruolo nei neonati e nei lattanti è chiaro ed è riservata solo per i neonati selettivi che non rispondono alla terapia medica e hanno complicazioni gravi di MRGE

[Reflusso gastroesofageo nei neonati: miti e realtà]. Arch Pediatr. 2009 Maggio; 16 (5) :468-73. doi: 10.1016/j.arcped.2009.02.009. Epub 2009 19 marzo. [Reflusso gastroesofageo nei neonati: miti e realtà]. Baudon JJ . Il RGE è auto-limitato nella maggior parte dei neonati, anche se è impossibile prevedere se alcuni di loro continuano ad avere RGE nella vita adulta. Il trattamento non farmacologico, il latte ispessito e la terapia posizionale dovrebbero essere il solo trattamento di prima scelta.  I farmaci procinetici non hanno dimostrato la loro efficacia.  Tra i farmaci anti-acido, gli inibitori della pompa protonica sono la scelta migliore, ma le loro indicazioni non sono molto chiaramente definite per i neonati

Cosa dice la letteratura sui latti antireflusso

Pediatrics. Aprile 2009, 122 (6): e1268-77. doi: 10. 1542/peds L'effetto di un latte ispessito sul reflusso gastroesofageo nei neonati: revisione sistematica ed una meta-analisi di studi randomizzati e controllati. Horvath A 1 , Dziechciarz P , Szajewska H . Sono stati analizzati quattordici studi randomizzati, alcuni con limiti metodologici. L'uso di formule ispessite rispetto a formule standard ha aumentato in modo significativo la percentuale di bambini senza rigurgito, leggermente ridotto il numero di episodi di rigurgito e vomito al giorno e aumentato il peso giornaliero ma non ha avuto effetti sul numero di episodi di reflusso acido all'ora o il numero di episodi di reflusso di durata > 5 minuti, ma ha ridotto significativamente la durata del più lungo episodio reflusso a pH < 4. Dati definitivi hanno mostrato che un particolare agente addensante è più efficace di un altro. Non sono stati osservati effetti avversi gravi. CONCLUSIONI: Questa meta-analisi mostra che il latte ispessito è solo moderatamente efficace nel trattamento del reflusso gastroesofageo nei neonati.

J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008 Jul;47(1):26-30. doi: 10. 1097/MPG J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008 Jul;47(1):26-30. doi: 10.1097/MPG.0b013e31815eeae9. Natural evolution of infantile regurgitation versus the efficacy of thickened formula. Hegar B1, Rantos R, Firmansyah A, De Schepper J, Vandenplas Y. L’ispessimento della formula diminuisce il rigurgito ma non in modo significativo. Rassicurare i genitori resta la pietra miliare del trattamento del rigurgito infantile.

Arch Pediatr. 2009 Apr;16(4):343-52. doi: 10. 1016/j. arcped. 2009. 01 Arch Pediatr. 2009 Apr;16(4):343-52. doi: 10.1016/j.arcped.2009.01.001. Epub 2009 Feb 25. Effetti sul rigurgito di una formula antireflusso Chevallier B1, Fournier V, Logre B, Beck L, Ceccato F, Hui Bon Hoa G, Lachambre E, Van Egroo LD, Sznajder M. I risultati hanno mostrato, nel bambino allattato con un latte antireflusso, un miglioramento rapido e duraturo nel ridurre la frequenza del latte rigurgitato del 50% rispetto ad un latte standard. Questi risultati soddisfacenti incoraggiano l'uso della formula antireflusso in caso di rigurgito infantile, in linea con le raccomandazioni dell’ESPGHAN

Clin Pediatr (Phila). 2003 Jul-Aug;42(6):483-95. Efficacy of a pre-thickened infant formula: a multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled parallel group trial in 104 infants with symptomatic gastroesophageal reflux. Vanderhoof JA1, Moran JR, Harris CL, Merkel KL, Orenstein SR. Author information La formula antireflusso riduce significativamente i rigurgiti, gli episodi di tosse e migliora il sonno senza causare stipsi.

Neonatologia. 2013; 103 (2) :98-102. doi: 10. 1159/000342703 Neonatologia. 2013; 103 (2) :98-102. doi: 10.1159/000342703. Epub 2012 20 novembre. Una formula ispessita non riduce le apnee legate al reflusso gastroesofageo nei neonati pretermine. Corvaglia L 1 , Spizzichino M , Aceti A , Legnani E , Mariani E , Martini S , Battistini B , Faldella  Una formula ispessita con amilopectina non ha ridotto il numero di apnee GER-correlate soprattutto quelle dovute ai reflussi non acidi.

Conronto tra formula di latte ispessito e ispessimento “fai da te”

J Pediatr (Rio J). 2003 Jan-Feb;79(1):49-54. [Comparison between pre-thickened and home-thickened formulas in gastroesophageal reflux treatement]. [Article in Portuguese] Penna FJ1, Norton RC, Carvalho AS, Pompeu BC, Penna GC, Ferreira MF, Duque CG, Couto J, Maia JX, Flores P, Soares JF. CONCLUSIONE: Formule pre-ispessite  e ispessimento domiciliare  hanno mostrato la stessa efficacia nel trattamento del reflusso gastroesofageo nei bambini.

J Pediatr Gastroenterol Nutr. settembre 2002, 35 (3) :314-9. La risposta clinica alla formula di aminoacidi nei bambini con danni neurologici con esofagite refrattaria. Miele E 1 , Staiano A , Tozzi A , Auricchio R , Paparo F , Troncone R . Nei bambini con danni neurologici che non rispondono ai tradizionali  trattamenti antireflusso, una dieta con una formula a base di aminoacidi può portare un immediato miglioramento clinico, endoscopico ed istologico.

Concludendo … … Alla fine hanno ragione le mamme con la loro saggezza …

… o la scienza con la letteratura? … a volte anche un po’ scontata

… ma forse, come sempre succede … ... in media stat virtus!

Ma poi, per fortuna, dopo tutte queste chiacchiere … … è sempre Lui a decidere!

Grazie per l’attenzione … … e scusate per il disturbo!