Igiene e medicina preventiva

DEFINIZIONE DI IGIENE   è una branca della medicina finalizzata a promuovere e con-servare la salute del singolo e della collettività. Essa è una scienza che si è evoluta nel tempo, trasformandosi da indivi-duale in pubblica e quindi in sociale.

CONTENUTI Si occupa di studiare i fattori di rischio e le cause di malattie e prevenire le esposizioni.   OBIETTIVI il suo obiettivo primario è che ogni individuo nasca sano e mantenga sano e inalterato lo stato di salute.

CONCETTO DI SALUTE GLOBALE. L’O. M CONCETTO DI SALUTE GLOBALE L’O.M.S definisce la salute come lo stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non solo l’assenza di malattia. è una salute ideale e non reale in quanto il completo benessere non è molto raggiungibile, ci si può solo avvicinare. Inoltre il benes-sere fisico è molto più facile da raggiungere rispetto a quello psichico e sociale.

Indicatori delle condizioni sanitarie della popolazione

Indicatori delle condizioni sanitarie della popolazione Consentono di formulare un giudizio complessivo sulle condizioni sanitarie di una popolazione. Lo studio delle condizioni di benessere o malattia rappresenta lo strumento fondamentale per individuare i bisogni reali di una popolazione e per la programmazione delle risorse da destinare al soddisfacimento dei bisogni emersi.

Diretti e indiretti Positivi e negativi Tutte le variabili che intervengono in questa valutazione possono essere ricondotte a 4 gruppi di indicatori: Diretti e indiretti Positivi e negativi Diretti: sono rappresentati da variabili presenti nei singoli soggetti o che comunque misurano fattori o eventi insiti nella popolazione. Indiretti: sono costituiti da variabili che esprimono il rischio potenziale della popolazione connesso all’esposizione a fattori nocivi di tipo ambientale, socio-economico, culturale e comportamentale.

Positivi: sono quelli con una tendenza prevalente verso le condizioni di benessere. Negativi: attengono a condizioni di disagio e malessere o di malattia (o anche di morte).

Indicatori delle condizioni sanitarie della popolazione + Demografici e bio-fisiologici Socio-economici Popolazione INDIRETTI DIRETTI _ Ambientali e/o comportamentali Sanitari

Principali indicatori delle condizioni sanitarie della popolazione DIRETTI 1. Sanitari - Mortalità - Morbosità - Limitazioni funzionali e/o organiche - Invalidità permanente - Morbilità NEGATIVI

Principali indicatori delle condizioni sanitarie della popolazione INDIRETTI 1. Socio-sanitari - Diffusione di fattori di rischio di tipo comportamentale: 1. Abitudini alimentari inadeguate 2. Uso di sostanze voluttuarie (alcool, tabacco, droga) 3. Carenza di attività fisica - Alterazioni genetiche - Degrado e/o contaminazione ambientale - Frequenza di utilizzazione delle strutture assistenziali socio-sanitarie Negativi

Principali indicatori delle condizioni sanitarie della popolazione DIRETTI 1. Demografici - Natalità - Fecondità - Speranza di vita - Durata media della vita - Piramide dell’età - Tasso di senilità e rapporto di dipendenza. 2. Bio-fisiologici e socio-sanitari - Resistenza fisica e capacità di adatta-mento - Presenza di fattori protettivi Positivi

Principali indicatori delle condizioni sanitarie della popolazione INDIRETTI 1. Socio-economici - Disponibilità di beni essenziali (acqua, alimenti, condizioni abitative adeguate, ecc.) Positivi

Principali indicatori delle condizioni sanitarie della popolazione - Mortalità - Morbosità - Limitazioni funzionali e/o organiche - Invalidità permanente - Morbilità DIRETTI NEGATIVI

DIRETTI NEGATIVI Mortalità I dati di mortalità sono i più utilizzati perché risultano tra i più disponibili e facilmente rilevabili. L’uso dei tassi grezzi di mortalità risulta utile per verificare il trend temporale e spaziale della mortalità. Ai fini di un confronto della situazione in tempi diversi sono utili anche i tassi proporzionali di mortalità per grandi gruppi di cause. Tra i tassi di mortalità in particolari periodi di vita quello feto-infantile è di gran lunga più studiato. Due indicatori relativi a questo periodo frequentemente utilizzati sono il tasso di mortalità infantile e quello di mortalità perinatale.

Modalità di definizione Valore relativo al nostro Paese Indicatori demografici e sanitari di maggiore uso inerenti la popolazione italiana Tipo di indicatore Modalità di definizione Anno di riferim. Valore relativo al nostro Paese Osservazioni Tasso grezzo di mortalità 1991 931.64 Tendenza decrescente Mortalità perinatale 1990 10.50 Mortalità infantile 8.30 Rapporto di mortalità per sesso 1.14 Incremento costante per aumento della mortalità maschile N. totale morti Popolazione * 100.000 N. morti dalla 28a sett. di gravidanza alla 1a di vita Totale nati (vivi e morti) * 100 N. morti nel 1o anno di vita Totale nati vivi * 100 Tasso di mortalità maschi Tasso di mortalità femmine

Distribuzione percentuale della mortalità per cause in Italia nel 1932-34 e nel 1990

Principali indicatori delle condizioni sanitarie della popolazione - Mortalità - Morbosità - Limitazioni funzionali e/o organiche - Invalidità permanente - Morbilità DIRETTI NEGATIVI

Morbosità Morbosità : n. di casi di malattia Popolazione K * La disponibilità dei dati è molto esigua essendo limitata soltanto alle malattie infettive a denuncia obbligatoria. I dati di morbosità, quando disponibili, forniscono utili informazioni sulla distribuzione spaziale e temporale delle malattie. Importante è l’analisi delle modificazioni temporali dell’incidenza delle diverse forme morbose (aumento o diminuzione)

Principali indicatori delle condizioni sanitarie della popolazione - Mortalità - Morbosità - Limitazioni funzionali e/o organiche - Invalidità permanente - Morbilità DIRETTI NEGATIVI

Limitazioni funzionali e/o organiche In una società come la nostra, caratterizzata dal progressivo invecchiamento della popolazione e dalla crescente presenza di malattie croniche e fortemente invalidanti, la frequenza delle limitazioni funzionali di diverso tipo e gravità è destinata ad essere in continuo aumento. Questo fenomeno assume un rilevante significato quale indicatore delle condizioni sanitarie della popolazione, in relazione ai consistenti riflessi che l’invalidità parziale o totale esercita sia in campo sanitario che economico e sociale.

Principali indicatori delle condizioni sanitarie della popolazione - Mortalità - Morbosità - Limitazioni funzionali e/o organiche - Invalidità permanente - Morbilità DIRETTI NEGATIVI

Principali indicatori delle condizioni sanitarie della popolazione - Mortalità - Morbosità - Limitazioni funzionali e/o organiche - Invalidità permanente - Morbilità DIRETTI NEGATIVI

Morbilità Morbilità : N°. di giornate di lavoro perdute per malattia Il numero complessivo di giornate lavorative Assume importanza perché può fornire indicazioni sulle condizioni nelle quali si svolgono le attività produttive.

Principali indicatori delle condizioni sanitarie della popolazione INDIRETTI 1. Socio-sanitari - Diffusione di fattori di rischio di tipo comportamentale: 1. Abitudini alimentari inadeguate 2. Uso di sostanze voluttuarie (alcool, tabacco, droga) 3. Carenza di attività fisica - Alterazioni genetiche - Degrado e/o contaminazione ambientale - Frequenza di utilizzazione delle strutture assistenziali socio-sanitarie Negativi

INDIRETTI NEGATIVI (socio - sanitari) Diffusione di fattori di rischio genetico: Malformazioni congenite e comportamentali: Alimentazione eccessiva e squilibrata Abuso di fumo-alcool-droga Mancanza di attività fisica Indicatori di degrado e /o contaminazione ambientale: Aria-Acqua-Alimenti

INDIRETTI NEGATIVI Indicatori di utilizzo delle strutture sanitarie diagnostico-curative e riabilitative Tasso di ospedalizzazione: n° ricoveri Popolazione Quelli specifici riferiti alle cause di ricovero forniscono preziose indicazioni anche ai fini della programmazione sanitaria Trend temporale dei ricoveri Lo studio di questo indicatore soprattutto se articolato per specialità e/o per causa rappresenta uno strumento per la valutazione della domanda di prestazioni e per elaborare previsioni sulle sue evoluzioni future.

Principali indicatori delle condizioni sanitarie della popolazione 1. Demografici - Natalità - Fecondità - Speranza di vita - Durata media della vita - Piramide dell’età - Tasso di senilità e rapporto di dipendenza. 2. Bio-fisiologici e socio-sanitari - Resistenza fisica e capacità di adattamento - Presenza di fattori protettivi DIRETTI Positivi

DIRETTI POSITIVI (demografici) Gli indicatori demografici costituiscono un gruppo di parametri tradizionalmente utilizzati per fornire giudizi sulle condizioni sanitarie di una popolazione. Si collocano tra gli indicatori positivi perché si riferiscono ad eventi come nascita e la sopravvivenza che si collocano nell’area del benessere.

I tre più significativi sono rappresentati da: - Piramide dell’età - Durata media di vita - Tassi di senilità e il rapporto di dipendenza

Piramide dell’età Rappresenta un indicatore statico in grado di rilevare le caratteristiche della popolazione in un determinato istante. È la rappresentazione grafica della distribu-zione di una popolazione per età e sesso.

Distribuzione per classi di età e sesso della pop Distribuzione per classi di età e sesso della pop. Italiana nel 1911 e 2001

Durata media della vita Esprime il numero medio anni che un nuovo nato potrebbe vivere qualora la durata complessiva di vita dell’intera popolazione fosse uniformemente distribuita. La speranza di vita alla nascita rappresenta un indice di probabilità di vita, viene calcolata con la stessa tecnica di probabilità di morte ed è riportata nella tavola di mortalità. Può essere calcolata a qualsiasi età.

Vita media in alcuni Paesi 71,9 72,9 70,0 69,8 72,0 73,5 72,8 74,2 70,5 73,9 71,3 75,5 73,0 M 77,6 79,6 76,8 75,9 80,3 80,0 80,2 78,7 80,7 78,6 78,3 81,3 79,5 1985-1987 1985-1986 1979-1982 1987-1988 1987 1989 1986 1987-1989 1988 PAESI CEE Regno Unito Paesi Bassi Belgio Germania (Rep. Fed.) Francia Italia ALTRI PAESI EUROPEI Norvegia Svezia Finlandia Svizzera Austria PAESI EXTRAEUROPEI USA Giappone Australia F PERIODI PAESI

Tassi di senilità I Tassi di senilità e il Rapporto di dipendenza rappresentano degli indicatori ambigui: Un aumento del numero degli anziani vuol dire che si vive più a lungo ma da esso possono derivare una serie di effetti negativi di tipo sanitario, economico e sociale.

Il rapporto di dipendenza è dato: Soggetti da 0-14 anni + soggetti > 65 anni * 100 Soggetti da 15 a 64 anni Se aumenta indica un maggior numero di persone che consumano reddito e relativa diminuzione di quelli che lo producono.

Principali indicatori delle condizioni sanitarie della popolazione 1. Demografici - Natalità - Fecondità - Speranza di vita - Durata media della vita - Piramide dell’età - Tasso di senilità e rapporto di dipendenza. 2. Bio-fisiologici e socio-sanitari - Resistenza fisica e capacità di adattamento - Presenza di fattori protettivi DIRETTI Positivi

Indicatori antropometrici Esiste una relazione tra buone condizioni igieniche e nutrizionali e armonica crescita corporea nei bambini (es. aumento della statura media della popolazione) Presenza di fattori individuali protettivi Adeguato livello di educazione sanitaria Attività motoria Dotazione di anticorpi protettivi nei confronti delle malattie infettive

Principali indicatori delle condizioni sanitarie della popolazione 1. Socio-economici - Disponibilità di beni essenziali (acqua, alimenti, situazioni abitative adeguate, ecc.) INDIRETTI Positivi

INDIRETTI POSITIVI (socio - economici) I più importanti si riferiscono alla disponibilità di risorse ritenute importanti per il benessere delle popolazioni (cibo, acqua potabile, abitazioni di buona qualità igienica).

I Livelli della Prevenzione

PER ALCUNE MALATTIE è possibile concepire programmi che prevedano il raggiungimento di tutti gli obiettivi fino all’eradicazione; Esempio: il vaiolo, le malattie cardiovascolari PER ALTRE MALATTIE invece le caratteristiche epidemiologiche e l’inadeguatezza dei mezzi preventivi disponibili, costringono a limitare gli obiettivi; Esempio: i tumori, le collagenopatie.

I LIVELLI DELLA PREVENZIONE A seconda degli obiettivi e dei metodi di intervento distinguiamo quattro tipi di prevenzione: prevenzione primaria; prevenzione secondaria; prevenzione terziaria; prevenzione quaternaria.

PREVENZIONE PRIMARIA Obiettivo: impedire l’insorgenza di nuovi casi di malattia nelle persone sane. Quindi, produrre una diminuzione del tasso di incidenza della malattia, che è tanto maggiore quanto più efficace è l’intervento stesso. Per diminuire l’incidenza della malattia RIDURRE IL RISCHIO INDIVIDUALE Il RISCHIO INDIVIDUALE può essere ridotto a zero se si riesce a rimuovere definitivamente la causa della malattia o ad impedire che essa continui ad agire sulla popolazione.

METODOLOGIA DELLA PREVENZIONE PRIMARIA Al fine di eliminare o ridurre le cause e i fattori di rischio possono essere messi in atto i seguenti metodi di intervento: eugenetica; potenziamento delle capacità di difesa dell’organismo; rimozione di comportamenti nocivi; induzione di comportamenti positivi; interventi sull’ambiente di vita e di lavoro. Per alcune malattie è sufficiente l’applicazione di un solo metodo, mentre per altre è necessario far ricorso a diversi metodi contemporaneamente.

PREVENZIONE PRIMARIA DELLE MALATTIE INFETTIVE Obiettivo: evitare il contagio, cioè impedire che il microrganismo venga in contatto con l’ospite recettivo e quando ciò non è possibile evitare l’infezione, cioè far sì che il patogeno venuto a contatto con l’ospite non possa moltiplicarsi nel suo organismo, grazie al fatto che questo è stato reso non recettivo.

LE STRATEGIE PER LA PREVENZIONE PRIMARIA NELL’INFEZIONI SONO: scoprire e rendere inattive le sorgenti di microrganismi patogeni (profilassi generale delle malattie infettive), interrompere la catena di trasmissione, modificando i fattori ambientali ed i comportamenti che favoriscono la persistenza e la diffusione dei microrganismi patogeni (bonifica ambientale ed educazione sanitaria); aumentare le resistenze alle infezioni (immunoprofilassi Vaccinazione ).

Un pò di storia La vaccinazione nasce come una scoperta empirica e legata alle tradizioni popolari Molti popoli osservarono come il vaiolo era prevenibile con l’inoculazione di materiale derivato dalle pustole vaiolose di soggetti malati 1100 i Cinesi polverizzavano le pustole inalando l’essiccato (narice destra per le donne la sinistra per gli uomini) In India si pungevano con aghi sporchi di pus vaioloso In altre Regioni asiatiche e africane deglutivano le croste vaiolose

Nel 1700 la Royal Society of Medicine Dà indicazioni relative a tali pratiche che, pur senza conoscere i meccanismi, inducevano una cospicua riduzione del numero di morti per vaiolo. Tali procedure erano sempre rischiose in quanto provocavano una malattia attenuata ed i soggetti erano comunque contagiosi. Il numero di morti provocate da tali pratiche era comunque inferiore a quello provocato dal vaiolo stesso e quindi riconosciuta come vantaggiosa.

Due momenti essenziali Jenner empirico-pratico Pasteur scientifico-sperimentale

Edward Jenner Pietra miliare nella storia della vaccinazione fu la scoperta empirica effettuata da Jenner: i mungitori infettati da una malattia pustolosa che colpiva le mucche (cowpox) divenivano immuni al vaiolo (1798)

Ulteriori passi… Il 14 maggio 1796 Jenner vaccina il piccolo James Phipps (8 anni) con il pus prelevato da una lattaia infettata da questa forma; alle successive somministrazioni con vaiolo umano il bambino non si ammalò. Alla fine del settecento si diffonde quindi la vaccinazione (inoculazione del vaiolo della vacca). In Italia diviene obbligatoria nel 1888 fino al 1982

PREVENZIONE DELLE MALATTIE NON INFETTIVE I principi e gli obiettivi di prevenzione delle malattie non infettive non sono diversi da quelli delle malattie non infettive. Differiscono, però, per le metodologie d’intervento. LE MALATTIE INFETTIVE LE MALATTIE NON INFETTIVE Pur nella varietà di manifestazioni cliniche e di aspetti epidemiologici, hanno in comune il fatto di essere causate da agenti biologici trasmissibili. Varietà di eventi patologici (dalle intossicazioni ai traumatismi, dai tumori alle malattie cardiovascolari, ecc;) che non hanno in comune epidemiologia, clinica ,eziologia e storia naturale.

STRATEGIE Le strategie della prevenzione primaria delle malattie non infettive, in parte diverse da quelle delle infezioni, possono essere così formulate: rimuovere le cause; eliminare i fattori di rischio; proteggere dagli effetti gli individui e i gruppi di popolazione esposti. Le strategie menzionate si articolano in una serie d’interventi; alcuni sono di competenza del medico, altri devono essere attuati dalle pubbliche autorità, altri ancora richiedono decisioni a livello individuale

PREVENZIONE PRIMARIA DELLE MALATTIE NON INFETTIVE Ha il fine di impedire l’insorgenza della malattia (o dell’evento dannoso) attraverso la rimozione della causa e la riduzione del rischio. Eventi di cui è noto l’agente causale fisico o chimico È possibile ridurre il rischio, e di conseguenza il danno, rimuovendo l’agente sesso. Eventi di cui non è noto un agente causale unico L’azione preventiva avrà l’effetto di ridurre l’incidenza dell’evento nella popolazione.

QUANTIFICAZIONE DEGLI EFFETTI Può essere fatta a diversi livelli: nel modo più semplice si può fare riferimento al rischio attribuibile ai vari fattori noti per le diverse malattie e ipotizzare che alla rimozione di uno di essi verrà meno quella quota di morbosità e di mortalità che esso determina. ESEMPIO: Il rischio attribuibile al fumo di sigaretta per calcolare la riduzione dell’incidenza del cancro del polmone, in una popolazione in cui tutti i fumatori smettessero di fumare. per una quantificazione più attendibile della riduzione del rischio, bisogna tener conto di un certo numero di variabili, come la diversa età dei soggetti, il tempo di durata dell’esposizione al fattore di rischio ed il danno da esso già prodotto, l’effettiva riduzione del fattore, ecc.

PREVENZIONE SECONDARIA Obiettivo: scoperta e guarigione dei casi di malattia prima che essi si manifestino clinicamente. riduzione della mortalità che sarà più o meno consistente a seconda dell’efficacia dell’intervento stesso; diminuzione della prevalenza di quelle malattie che una volta scoperte giungono rapidamente a guarigione; nessun effetto di riduzione sull’incidenza (non rimuove le cause di malattia, né evita l’insorgenza di nuovi casi). Un intervento di prevenzione secondaria ben condotto determinerà

NON TUTTE LE MALATTIE SONO SUSCETTIBILI DI PREVENZIONE SECONDARIA

I REQUISITI SONO: la storia naturale della malattia sia ben conosciuta per poterne prevedere l’evoluzione; il periodo di latenza in fase asintomatica sia sufficientemente lungo per avere la possibilità di scoprire il caso; disponibilità di un test (clinico, strumentale o di laboratorio) in grado di differenziare le persone apparentemente sane, ma già malate, da quelle effettivamente sane; disponibilità di terapie efficaci, in grado di guarire la malattia o, almeno, di ritardarne l’evoluzione letale.

LE MALATTIE INFETTIVE LE MALATTIE NON INFETTIVE Non si prestano alla prevenzione secondaria (breve incubazione e decorso acuto) Sono suscettibili di prevenzione secondaria solo su base comunitaria.

METODOLOGIA DELLA PREVENZIONE SECONDARIA Ogni intervento, basato sull’inizio della terapia in fase preclinica richiede l’esame di una massa di persone apparentemente sane per effettuare lo screening, cioè la selezione di coloro che sono già ammalati pur non presentando ancora sintomi di malattia. Lo screening può essere: SELETTIVO: la ricerca è operata fra individui apparentemente sani, ma appartenenti ad una categoria con rischio di ammalare particolarmente elevato; DI MASSA: riguarda l’intera popolazione esposta al rischio e va effettuato solo quando l’incidenza della malattia che si vuole prevenire è elevata (es. carcinoma della mammella) oppure quando, pur trattandosi di malattia rara, la diagnosi tardiva implica un danno irreversibile, mentre la diagnosi precoce può essere fatta agevolmente e consente un efficace trattamento (es. fenilchetonuria, ipotirodismo congenito).

Prevenzione secondaria: gli studi di screening Gli studi di screening sono parte importante della prevenzione secondaria e richiedono: - patologia suscettibile di trattamento - disponibilità di un test - disponibilità di un programma

Presupposti essenziali per un programma di screening: Fase pre-clinica diagnosticabile Disponibilità di vari livelli di trattamento Valore epidemiologico Rapporto costi/benefici

Obiettivi di un programma di screening Primari: Curabilità delle lesioni evidenziate in fase precoci. Riduzione della mortalità Secondari: Applicazione di terapie più conservative

Criteri essenziali per un programma di screening 1. Determinazione chiara della popolazione-bersaglio 2. Identificazione precisa degli individui da esaminare 3. Disponibilità di misure per assicurare alta copertura e rispondenza (compliance) 4. Percorsi chiari ed adeguati per la raccolta e l’esame del materiale

PREVENZIONE TERZIARIA Obiettivo: trattare la malattia conclamata per impedirne l’evoluzione e migliorare la prognosi

La prevenzione quaternaria La prevenzione quaternaria è la prevenzione dalla medicalizzazione inappropriata o la prevenzione degli interventi medici non necessari. Lo scopo, quindi, è quello di individuare i pazienti a rischio di essere sottoposti a interventi medici, che probabilmente gli farebbero più male che bene e di offrire a loro alternative accettabili. Ci riferiamo al concetto di prevenzione quaternaria come esposto nella prima pubblicazione di uno degli autori (Marc Jamoulle) nel 1986. Tale concetto è stato accettato nel 1999 dal Comitato internazionale sulla classificazione di Wonca e nel 2003 è stato pubblicato nel Dizionario Wonca della Medicina di Famiglia. prevenzione primaria malessere assente malattia assente prevenzione quaternaria malessere presente malattia assente

PREVENZIONE QUATERNARIA Obiettivo: impedire l’invalidità in persone già ammalate di malattie croniche; pertanto si identifica in larga misura con la riabilitazione. LE TECNICHE DI RIABILITAZIONE devono essere messe in atto precocemente per evitare complicanze della malattia principale durante il suo decorso e per ottenere il massimo di recupero funzionale dopo che la malattia è guarita o si è stabilizzata. Nelle persone affette da artropatie invalidanti, negli infartuati e nei paraplegici, particolare importanza ha: riabilitazione fisica assistenza psicologica

PREVENZIONE QUATERNARIA In generale, il precoce ripristino delle diverse funzioni dell’organismo, deve mirare a prevenire l’invalidità fisica provocata dal decorso delle malattie croniche o conseguente ad intervalli chirurgici demolitivi. Accanto alla riabilitazione fisica occorre provvedere ad un adeguato sostegno psicologico . Nel caso in cui la prevenzione terziaria non abbia raggiunto i suo obiettivi, la prevenzione quaternaria si finalizza a sostenere la qualità della vita del paziente. Esempio: terapie c.d. ”palliative”, terapia del dolore.