Epidemiologia e prevenzione delle malattie trasmesse per via alimentare Raffaele Zarrilli Dipartimento di Sanità Pubblica Università di Napoli “Federico II”

Emergenza delle malattie trasmesse per via alimentare Ogni anno negli U.S.A. 76 milioni di casi (stima del 1999) 1 su quattro Americani ha una infezione di origine alimentare ogni anno 1 su 1000 Americani è ospedalizzato Comprendono diversi tipi di infezioni Molte originano dagli animali commestibili La prevenzione prevede la riduzione della contaminazione degli alimenti nelle diverse tappe di produzione

Patogeni alimentari e loro serbatoi Infezioni causate da differenti patogeni Ciascun patogeno ha un suo caratteristico serbatoio Serbatoio umano: Shigella, virus epatite A, Norwalk virus Serbatoio animale: Salmonella, Campylobacter, E. coli O157:H7, Listeria, Vibrio, Yersinia, Toxoplasma Le modalità di trasmissione sono diverse Cibi, acqua, contatto con animali, contatto con l’uomo

SORGENTI INFEZIONE Carne bovina: E. coli O157/H7 Uova: Salmonella enteritidis Pesce: Vibrio parahaemolyticus Pomodori: Salmonella newport Mucche da latte: multi-drug-resistant Salmonella newport

Nuovi ed emergenti patogeni alimentari (dal 1977) Campylobacter jejuni Cryptosporidium parvum Cyclospora cayetanensis Escherichia coli O157:H7, ed E. coli correlati (O111:NM, O104:H21) Listeria monocytogenes Noroviruses (Norwalk-like viruses) Nitzchia pungens (causa di avvelenamento da molluschi) Prions Salmonella Enteritidis Salmonella Typhimurium DT 104 Vibrio cholerae O1 Vibrio vulnificus Vibrio parahaemolyticus Yersinia enterocolitica

Nuovi ed emergenti patogeni alimentari (dal 1977) (Serbatoio animale) Campylobacter jejuni Cryptosporidium parvum Cyclospora cayetanensis (?) Escherichia coli O157:H7, ed E. coli correlati (O111:NM, O104:H21) Listeria monocytogenes Noroviruses (Norwalk-like viruses) Nitzchia pungens (causa di avvelenamento da molluschi) Prions Salmonella Enteritidis Salmonella Typhimurium DT 104 Vibrio cholerae O1 Vibrio vulnificus Vibrio parahaemolyticus Yersinia enterocolitica

Le nuove zoonosi alimentari L’ organismo infetta gli animali nei cicli di produzione L’animale infettato è apparentemente sano I cibi contaminati hanno aspetto normale Cibi sono maneggiati crudi e sono spesso poco cotti Possono diffondersi attraverso molteplici vie di trasmissione La via di trasmissione è spesso non evidente Richiedono strategie di controllo innovative

CDC PulseNet Analisi dei tassi di infezione confermati da isolamento del microrganismo Confronto dei profili genotipici dei ceppi isolati ottenuti mediante macrorestrizione del DNA ed elettroforesi su gel a campo pulsante (PFGE)

Confronto dei profili genotipici dei ceppi mediante macrorestrizione del DNA ed elettroforesi su gel a campo pulsante (PFGE)

PulseNet 1996-2002 Significativa Diminuzione di Campy - 24% Listeria - 38% Yersinia - 43% MMWR: 52:340-343, 2003

PulseNet 1996-2002 Nessuna diminuzione significativa di E. coli O157 Salmonella Shigella MMWR: 52:340-343, 2003

CDC PulseNet Aumento di STEC 0157

TOSSINIFEZIONI ALIMENTARI IN ITALIA

TOSSINIFEZIONI ALIMENTARI IN ITALIA

Salmonella spp.

La diminuzione e l’aumento delle infezioni da Salmonella negli U. S. A “Sanitary revolution” Disinfection of water Sewage treatment Pasteurization of milk Shellfish sanitation CDC, National Notifiable Diseases Surveillance data

Salmonella typhi e Salmonella paratyphi A L’uomo è serbatoio di Salmonella typhi e Salmonella paratyphi A (portatori convalescenti o portatori sani 1% degli adulti e 5% dei neonati portatori cronici) Trasmissione oro-fecale da persona a persona

Salmonella paratyphi B e C e salmonelle cosiddette minori Il serbatoio dell’ infezione è rappresentato da diversi animali domestici e selvatici Trasmissione da alimenti contaminati

Salmonella Newport (multi-drug resistant) Comparsa negli U.S.A e nel Nord-Europa nel 1999 Causa gastroenteriti acute, spesso sanguinolente Complicate da sepsi nei pazienti anziani, immunocompromessi Serbatoio negli animali da latte (e in altri?) Sorgente dominante dei focolai epidemici è la carne bovina Aziende casearie sotto sorveglianza (NAHMS - 02) Fattori di rischio nelle fattorie: Stabulazione dei vitelli neonati con gli animali adulti ammalati Nutrire i vitelli neonati con latte fresco di animali ammalati Terapia antibiotica somministrata agli animali per altre cause

Salmonella Enteritidis Causa gastroenteriti acute, spesso sanguinolente, complicate da sepsi nei pazienti anziani, immunocompromessi Serbatoio nelle galline produttrici di uova Le uova rappresentano la fonte prevalente dei focolai epidemici 7% delle produzioni di uova hanno SE (NAHMS - Layers 99) 1/20,000 uova sono positive Fattori di rischio negli allevamenti: Prelevare polli da una covata con SE Scarsa pulizia e disinfezione degli allevamenti Roditori

Salmonella Enteritidis - protocolli di prevenzione 1999 NAHMS survey: 56% degli allevamenti hanno aderito ad un programma di sicurezza delle uova Pulcini da covate senza SE Pulizia e disinfezione dei pollai Rigido programma di derattizzazione Mangimi esenti da Salmonella Controlli periodici, e pasteurizzazione delle uova se postive per SE Negli U.S.A., riduzione del 40% delle infezioni nell’uomo da SE (CDC Surveillance 2001).

Vaccini contro la febbre tifoide Vaccino Vivo attenuato Salmonella typhi Ty 21 vaccino liofilizzato per via orale (al 3° mese) Immunità >90% Vaccino ucciso (orale) immunità locale debole Vaccino iniettabile Polisaccaride capsulare purificato Vi di Salmonella typhi Somministrazione intramuscolare dai 5 anni di vita Conferisce immunità umorale per tre anni

Misure di profilassi per esigenze di sanità pubblica FEBBRE TIFOIDE ICD-9 002.0 Classe di notifica: II Periodo di incubazione Periodo di contagiosità Provvedimenti nei confronti del malato Provvedimenti nei confronti di conviventi e di contatti Altre misure Abitualmente da 1 a 3 settimane, ma può variare da 3 giorni a 3 mesi a seconda della dose infettante. Fintanto che S. typhi è presente nelle feci, dalla prima settimana di malattia per tutta la convalescenza, nei soggetti sottoposti a terapiaantibiotica efficace; nel 10 % dei casi non trattati l’eliminazione può continuare anche per mesi dall’esordio. Il 2-5% dei pazienti diviene portatore cro-nico. Precauzioni enteriche fino a risultato negativo di 3 copro-colture consecutive, eseguite su campioni prelevati a non meno di 24 ore di l’uno dall’altro e a non meno di 48 ore dalla sospensione dell’antibiotico. In caso di positività di una coprocoltura, ripetere dopo un mese. Allontanamento, fino a negativizzazione, da: manipolazione o distribuzione di alimenti, assistenza sanitaria e infanzia. Sorveglianza sanitaria per la ricerca di altri casi di infezione e della fonte di esposizione (viaggi in aree endemiche e abitudini alimentari). Allontanamento di conviventi e contatti stretti dalle attività che comportino manipolazione o distribuzione di alimenti, assistenza sanitaria e all’infanzia, fino a risultato negativo di 2 coprocolture e di 2 urinocolture eseguite su campioni prelevati a non meno di 24 ore di distanza l’uno dall’altro e dopo sospensione per 48 ore di qualsiasi trattamento antimicrobico. La vaccinazione è utile in caso di convivenza con portatori cronici. La vaccinazione antitifica è obbligatoria per alcune categorie a rischio ( D.C.G. 2 dicembre 1926, DPR 26 marzo 1980, n° 327). La vaccinazione è consigliata per: viaggiatori diretti in zone ad elevata morbosità per febbre tifoide; addetti a raccolta, allontanamento e smaltimento dei liquami; soggetti esposti nel corso di un’epidemia in comunità o in istituzioni; personale di laboratorio con possibilità di frequenti contatti con S. typhi.

SALMONELLOSI NON TIFOIDE ICD-9 003 - 003.9 Classe di notifica: II Misure di profilassi per esigenze di sanità pubblica SALMONELLOSI NON TIFOIDE ICD-9 003 - 003.9 Classe di notifica: II Periodo di incubazione Periodo di contagiosità Provvedimenti nei confronti del malato Provvedimenti nei confronti di conviventi e di contatti Da 6 a 72 ore, abitualmente 12-36 ore. Da alcuni giorni prima a diverse settimane dopo la comparsa dei sintomi clinici. L’instaurarsi dello stato di portatore cronico è frequente nei bambini ed è favorito dalla somministrazione di antibiotici. Precauzioni enteriche per i pazienti ospedalizzati. Allontanamento dei soggetti infetti sintomatici da: manipolazione o distribuzione di alimenti, assistenza sanitaria a pazienti ospedalizzati o istituzionalizzati, assistenza alla infanzia. Riammissione alle attività dopo risultato negativo di 2 coprocolture consecutive, su campioni di feci prelevati a non meno di 24 ore di distanza e a non meno di 48 ore dalla sospensione di qualsiasi trattamento antimicrobico. Ricerca attiva di altri casi di malattia e della fonte di esposizione. Ricerca di casi asintomatici di infezione mediante esame delle feci nei soggetti impegnati in attività di manipolazione o distribuzione di alimenti, assistenza sanitaria, assistenza all’infanzia, con allontanamento dei soggetti positivi fino a risultato negativo di due coprocolture consecutive eseguite secondo la procedura precedentemente descritta.

Flusso informativo di classe 4 S.E.P. - Servizio Epidemiologia e Prevenzione U.O.P.C. - Unità Operativa Prevenzione Collettiva O.E.R. – Osservatorio Epidemiologico Regionale

Emerging Infectious Diseases 15: 388-396, 2009

Salmonella enterica in commercial swine feed and subsequent isolation of phenotypically and genotypically related strains from fecal samples Molla et al., Appl. Environ. Microbiol., 76, 7188, 2010.

Epidemia di Salmonella Typhimurium, USA, Settembre 2008 Marzo 2009 MMWR: 58:85-90, 2009

Curva Epidemica MMWR: 58:85-90, 2009

Table 1: The outbreak strain of SalmonellaTyphimurium MMWR: 58:85-90, 2009

Table 2: Salmonella strains of other serotypes than Typhimurium in food and in environmental samples NOT associated with an increase in human Illness. MMWR: 58:85-90, 2009

Table 3: Salmonella strains reported by the company to have been isolated from the Peanut Corporation of America's Blakely, Georgia production plant. DNA fingerprinting (PFGE) results are not available for these strains. Salmonella serotype Anatum has not been associated with a recent increase in human illness. Because DNA fIngerprinting (PFGE) patterns are not available, we are unable to determine if the Typhimurium serotype is the outbreak strain or not, and if it is not, whether it is associated with an increase in human illness. MMWR: 58:85-90, 2009

CDC and FDA Recommendations For consumers Major national brands of jarred peanut butter found in grocery stores are NOT on the Peanut Corporation of America (PCA) recall list. Any product that is on the recall list should be disposed of in a safe manner. Any recalled product should be thrown away to prevent Salmonella infections in humans, pets, or other animals. This product should be disposed of in a closed plastic bag and placed in a sealed trash can to prevent people or animals, including wild animals, from eating it. Consumers also should avoid eating products made with peanut butter, peanut paste, or other peanut-containing products if they are unsure whether these products have been recalled. Consumers with pets should know that some pet foods and pet treats may contain peanut butter, including dog biscuits and bird food. If you have a recalled pet product in your household, do not feed it to your pet or other animals. Consumers also should avoid feeding products made with peanut butter, peanut paste, or other peanut-containing products to their pets if they are unsure whether these products have been recalled. MMWR: 58:85-90, 2009

CDC and FDA Recommendations For consumers To determine whether a product has been recalled, consumers can search the list of recalled products at the Food and Drug Administration (FDA) website or telephone the company that distributed the product at the phone number on the package. Consumers without internet access can telephone 1-800-CDC-INFO (1-800-232-4636), 24 hours a day, 7 days a week, for product recall information from the FDA website and for other information on salmonellosis. Persons who think they might have become ill from eating peanut butter or peanut-containing products should consult their health-care providers. Infants, elderly persons, and persons with impaired immune systems are more likely than others to develop severe illness. MMWR: 58:85-90, 2009

CDC and FDA Recommendations For retailers Stop selling recalled products. For directors of institutions and food service establishments Ensure that they are not serving recalled products. For manufacturers Inform consumers about whether their products could contain peanut butter or other peanut-containing products from Peanut Corporation of America. If a manufacturer knows their products do not contain peanut-containing products from PCA, they should inform consumers of that. To date, no association has been found with major national brand name jars of peanut butter sold in grocery stores. MMWR: 58:85-90, 2009

Salmonella spp. Multistate outbreaks CDC USA 2012 Ricci di mare – S. typhimurium (20 casi) 2012 Cantalupo – S. typhimurium e Salmonella Newport (261 casi) 2012-2013 Carne di pollo – Salmonella Heidelberg (124 casi) 2013 Carne macinata – S. typhimurium (18 casi)

Gastroenteriti virali

Gastroenteriti da Rotavirus 7 gruppi (A-G: A, B e C infettano l’uomo) ed 2 sottogruppi I,II (quelli più frequenti nell’uomop) sierotipi G-specifici (15: G1-G4 sono prevalenti) and P-specifici (13)

Patogenesi gastroenterite da rotavirus Riduzione superficie intestinale Alterazione funzionale assorbimento Alterazione assorbimento per danno cellulare Stimolazione del sistema nervoso enterico Alterata permeabilità epiteliale Effetti enterotossigeni di proteina NSP4 (aumenta secrezioni cloruri Ca-dipendente)

VIRUS EPATITE A RNA Picornavirus Non dà infezione cronica Singolo sierotipo nel mondo L’uomo è l’unico ospite naturale Stabile a pH basso Inattivato da alte temperature, formalina, cloro Non dà infezione cronica Infezione acuta o infezione asintomatica Anticorpi protettivi si sviluppano dopo l’ infezione e conferiscono immunità per tutta la vita Hepatitis A is caused by HAV, a 27-nm ribonucleic acid (RNA) agent that is classified as a picornavirus. Only one serotype has been observed among HAV isolates collected from various parts of the world. HAV causes both acute disease and asymptomatic infection. HAV does not cause chronic infection. Total antibody to HAV develops in response to infection and confers lifelong immunity from future HAV infection.

Patogenesi Penetra per via orale Replicazione virale nel fegato Virus presente nel sangue e nelle feci 10-12 giorni dopo l’infezione La secrezione del virus può continuare fino a 3 settimane dopo l’insorgenza dei sintomi

Caratteristiche cliniche Periodo d’incubazione 28 giorni (15-50 giorni di intervallo) Malattia non specifica per epatite A Possibilità di malattia sintomatica direttamente correlata all’età Bambini solitamente asintomatici, adulti sintomatici

Epidemiologia Serbatoio Uomo Endemica Trasmissione Fecale-orale Distribuzione temporale Nessuna Contagio 2 settimane prima a 1 settimana dopo l’insorgenza della malattia

INFEZIONE DA VIRUS EPATITE A Malattia clinica Infezione ALT IgM IgG Viremia Risposta The diagnosis of acute HAV infection is confirmed during the acute or early convalescent phase of infection by the presence of IgM antibodies to HAV (IgM anti-HAV). IgM anti-HAV is generally present 5-10 days before the onset of symptoms and is no longer detectable in the vast majority of patients 6 months later. IgG anti-HAV, which also appears early in the course of infection, remains detectable for the lifetime of the individual and confers lifelong protection against infection. Commercial tests are available for the detection of IgM and total (IgM and IgG) anti-HAV in serum. In infected persons, HAV replicates in the liver, is excreted in bile, and is shed in the stool. Peak infectivity occurs during the 2-week period before onset of jaundice or elevation of liver enzymes, when the concentration of virus in stool is highest. The concentration of virus in stool declines after jaundice appears. Children and infants can shed HAV for longer periods than adults, up to several months after the onset of clinical illness. Chronic shedding of HAV in feces does not occur; however, shedding can occur in persons who have relapsing illness. Viremia occurs soon after infection and persists through the period of liver enzyme (alanine aminotransferase [ALT]) elevation. HAV RNA can be detected in the blood and stool of most persons during the acute phase of infection by using nucleic acid amplification methods, such as PCR, and nucleic acid sequencing has been used to determine the relatedness of HAV isolates. These methods, however, are available in only a limited number of research laboratories and are not used generally for diagnostic purposes. HAV nelle feci 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Settimane

CONCENTRAZIONE DEL VIRUS IN VARI LIQUIDI BIOLOGICI Feces Serum Body Fluids Saliva Urine Feces can contain up to 108 infectious virions per milliliter and are the primary source of HAV. Viremia occurs during the preclinical and clinical phases of illness, and HAV has been transmitted by transfusion (before screening of blood and blood products for HAV was initiated) and by injection drug use. Virus has also been found in saliva and urine during the incubation period in experimentally infected animals, but transmission by saliva or urine has not been reported to occur. 100 102 104 106 108 1010 Infectious Doses per mL Viral Hepatitis and Liver Disease 1984;9-22 J Infect Dis 1989;160:887-890

TRASMISSIONE EPATITE A Contatto stretto persona-persona (e.g., contagio familiare, contagio sessuale, asili) Acque e cibi contaminati (e.g., mani infette degli operatori) Sangue (rara) (e.g., drogati, raramente trasfusioni) Transmission of HAV generally occurs when susceptible persons put anything in their mouths that has been contaminated with the feces of an infected person. Close personal contact is the most common mode of HAV transmission, as demonstrated by infections among household and sex contacts of persons with hepatitis A and among children in day-care center outbreaks. Contaminated food and water can also serve as vehicles of HAV transmission. HAV transmission can occur when an infected food handler directly handles uncooked or cooked foods. Outbreaks have also been reported in association with foods contaminated before wholesale distribution, such as fresh vegetables contaminated at the time of harvesting or processing. HAV transmission can occur as a result of blood exposures such as injecting drug use or blood transfusion because viremia can occur prior to the onset of illness in infected persons. Screening of blood products for HAV has essentially eliminated the already extremely low risk associated with transfusion.

MODALITA’ DI TRASMISSIONE Tasso di malattia Età di Infezione Trasmissione Endemicità Variabile Prima infanzia Persona-persona; Elevato epidemie non frequenti Elevato Tarda infanzia/ giovani adulti Moderato Persona-persona; epidemie alimentari Basso Basso Giovani adulti Persona-persona; Worldwide, four different patterns of HAV transmission can be defined on the basis of age-specific seroprevalence data. In general, these transmission patterns correlate with socioeconomic and hygienic conditions. In many developing countries where environmental sanitation is generally poor, nearly all children have evidence of prior HAV infection. In these highly endemic areas, outbreaks rarely occur, but the frequency of clinically recognized disease due to HAV infection varies. In some areas, disease rates might be high because of the pervasiveness of the virus in the environment. As hygienic conditions improve, transmission shifts to older age groups and the incidence of clinically evident disease increases. In most industrialized countries, low levels of endemic HAV transmission occur. Because most of the population is susceptible to HAV infection in these industrialized countries, clinically apparent disease is recognized and outbreaks occur. In a few countries, primarily in Scandinavia, hepatitis A outbreaks are uncommon, and nearly all HAV transmission occurs among illegal drug users and travelers to high or intermediate endemic areas. epidemie alimentari Molto basso Molto basso Adulti Viaggiatori; epidemie non frequenti

DISTRIBUZIONE INFEZIONE HAV HAV infection prevalence is high or intermediate in the areas noted in red, blue, and green. Hepatitis A vaccine is recommended for persons who travel or work in these areas. Yellow indicates the areas where HAV infection prevalence is low (including the United States). HAV infection prevalence is very low in the areas shown in tan. Note: This slide has been generalized from available data.

Definizione di caso da sorvegliare per epatite A acuta Criteri clinici malattia acuta con: Sintomi clinici e ittero o aumento ALT sieriche Criteri di laboratorio Anticorpi IgM anti-HAV Classificazione di caso Persona positiva per criteri clinici e di laboratorio che ha un nesso epidemiologico con una persona con diagnosi di laboratorio di HAV (i.e., contatto sessuale o familiare con una persona infetta 15-50 giorni prima dell’insorgenza dei sintomi). Trends in acute viral hepatitis can be monitored through cases reported to surveillance systems using a standard case definition. The surveillance case definition for acute hepatitis A includes both clinical and laboratory criteria. The clinical criteria consist of an acute illness with discrete onset of symptoms AND presentation of jaundice OR elevated liver enzymes. The laboratory criterion is IgM anti-HAV positivity. In addition, the case definition can be met if the person meets the clinical criteria and had an epidemiological link with a person who has laboratory-confirmed hepatitis A (i.e., household or sex contact with an infected person during the 15-50 days before the onset of symptoms). All patients who meet this case definition should be reported to the local or state health department. Case reports of acute hepatitis A are then transmitted weekly by state health departments to CDC via the National Electronic Telecommunications System for Surveillance (NETSS).

Igiene (e.g., lavaggio delle mani) Sanificazione (e.g., acque) PREVENZIONE EPATITE A Igiene (e.g., lavaggio delle mani) Sanificazione (e.g., acque) Vaccinazione (pre-esposizione) Immunoglobuline (pre- e post- esposizione) Good hygienic practices and adequate sanitation are important elements in the prevention of HAV infection, particularly in the developing world. However, hepatitis A vaccine is the key component in the overall strategy to prevent HAV infection in the United States. Immune globulin is also available for pre-exposure and post-exposure prophylaxis.

Misure di profilassi per esigenze di sanità pubblica EPATITE VIRALE A Misure di profilassi per esigenze di sanità pubblica EPATITE VIRALE A ICD-9 070.0 - 070.1 Classe di notifica: II Periodo di incubazione Periodo di contagiosità Provvedimenti nei confronti del malato Provvedimenti nei confronti di conviventi e di contatti Altre misure Da 15 a 50 giorni, mediamente 28-30 giorni. L’infettività è massima nell’ultima parte del periodo di incubazione e si protrae per alcuni giorni (circa una settimana) dopo la comparsa dell’ittero o dopo l’innalzamento dei livelli ematici degli enzimi epatocellulari, nei casi anitterici. Precauzioni enteriche per 15 giorni dalla diagnosi di epatite A, ma per non più di una settimana dopo la comparsa dell’ittero. In caso di insorgenza di epatite A in reparti di Neonatologia, le precauzioni enteriche devono essere adottate per un periodo di tempo più lungo. Sorveglianza sanitaria per la ricerca di casi secondari, o di altri casi sfuggiti alla diagnosi, tanto in ambito familiare quanto in un ambito più allargato, qualora si sospetti una epidemia da fonte di esposizione comune (viaggio in zona endemica, consumo di frutti di mare crudi) Indicata la somministrazione di immunoglobuline specifiche, purché questa avvenga entro due settimane dall’esposizione . Nel caso di coinvolgimento di scuole materne, le immunoglobuline dovrebbero essere somministrate a tutti i compagni di classe del paziente e, nel caso di asili nido in cui sono ammessi bambini che utilizzano il pannolino, a tutti i bambini potenzialmente esposti ed al personale, previa acquisizione del consenso informato da parte dei genitori o dei tutori dei minori. In caso di epidemia interessante in modo ampio la collettività (epidemie a dimensione comunale o regionale), è indicata la vaccinazione del personale impegnato in attività di assistenza sanitaria e alla prima infanzia, oltre che dei contatti. La vaccinazione per: · viaggiatori in zone ad elevata morbosità per epatite A; · addetti a raccolta, e smaltimento dei liquami; · soggetti esposti nel corso di un’epidemia; · emofiliaci; · politrasfusi; · tossicodipendenti; · omosessuali maschi; · ospiti di residenze assistenziali per soggetti con turbe mentali; · lavoratori sanitari esposti ad HAV.

PREPARAZIONE DI VACCINI INATTIVATI Virus attenuato coltivato in fibroblasti umani Prodotti purificati inattivati con formalina Adsorbiti ad un adiuvante di idrossido di alluminio In the United States, highly immunogenic and efficacious inactivated hepatitis A vaccines were first licensed in 1995 by the Food and Drug Administration (FDA). These vaccines are prepared by methods similar to those used for inactivated poliovirus vaccine. Cell culture-adapted virus is propagated in human fibroblasts, purified from cell lysates by ultrafiltration and exclusion gel chromatography or other methods, inactivated with formalin, and adsorbed to an aluminum hydroxide adjuvant.

VACCINI anti-EPATITE A Age Volume 2-Dose Schedule Vaccine (yrs) Dose (mL) (mos) HAVRIX ® # 2-18 720 (EL.U.*) 0.5 0, 6-12 >18 1,440 1.0 0, 6-12 VAQTA ® ## 2-18 25 (U**) 0.5 0, 6-18 >18 50 1.0 0, 6-12 * EL.U. – Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) units ** Units # has 2-phenoxyethanol as a preservative ## has no preservative Both HAVRIX® and VAQTA® should be administered intramuscularly into the deltoid. A needle length appropriate for the vaccinee’s age and size should be used. HAVRIX® is available in two formulations, and the formulation differs according to the person’s age: for persons 2-18 years of age, 720 EL.U. per dose in a two-dose schedule; and for persons greater than 18 years of age, 1,440 EL.U. per dose in a two-dose schedule. VAQTA® is also licensed in two formulations, and the formulation differs according to the person’s age: for persons 2-18 years of age, 25 U in a two-dose schedule; and for persons greater than 18 years of age, 50 U per dose in a two-dose schedule.

PREVENZIONE EPATITE A IMMUNOGLOBULINE Pre-esposizione Viaggiatori in regioni endemiche per HAV Post-esposizione (entro 14 giorni) Routine Familiari e contatti intimi Situazioni specifiche istituzioni (e.g., asili) Stessa fonte di esposizione (e.g., cibo preparato da personale infetto) IG is a sterile preparation of concentrated antibodies made from pooled human plasma. IG provides protection against hepatitis A through passive transfer of antibody. IG is 80%‑90% effective in preventing clinical hepatitis A when administered before exposure or early in the incubation period after exposure. IG can be used for pre-exposure prophylaxis for travelers to areas of high or intermediate endemicity of hepatitis A, particularly when the planned departure is less than 2-4 weeks later. In this situation, immunity from vaccination might not have developed by the time of departure. Post-exposure prophylaxis with IG is effective if administered within 14 days of exposure. The primary routine indication for post-exposure prophylaxis is for household or other intimate contacts of persons with hepatitis A. In addition, post-exposure prophylaxis might be indicated when hepatitis A cases occur in some institutional settings (e.g., child day-care centers) and after some common source exposures (e.g., persons who ate food prepared by an infected food handler). Local and/or state health departments should be consulted regarding the use of IG for post-exposure prophylaxis in these settings.

Campylobacter jejuni Causa gastroenterite acuta, spesso sanguinolenta, complicata da paralisi di Guillain-Barre Serbatoio in polli, bovini, suini Fonte prevalente dei casi sporadici è il pollame Interessa la maggioranza degli allevamenti dei polli 88% delle caracasse di pollo positive (1996) 90% delle carcasse di tacchino positive Fattori di rischio negli allevamenti (Norway, 1990) Acqua da bere per i polli non trattata Accudimento di altri animali nella fattoria, prima di entrare nel pollaio

Zanzariere e positività di Campylobacter spp. nel pollame Bahrndorff et al. Emerg. Infect. Dis. 19,425-430, 2013.

VTEC E. coli O157:H7 E. coli enteroemorragico (EHEC) Causa gastroenterite acuta, spesso sanguinolenta, complicata da insufficienza renale (HUS) Serbatoio nei ruminanti Fonte prevalente dei casi sporadici è il “ground beef” 24 % delle aziende casearie (NAHMS Dairy Survey - 96) 100 % dei macelli (NAHMS Feedlot - 99) Farttori di rischio nelle fattorie (NAHMS) Stagione estiva Stress alimentare (e.g. affamamento) Acqua da bere

2011 E. coli O104:H4 outbreak Germany: 54 deaths, 845 HUS, 3816 cases Vtx2a + agg-positivo CTX-M-15 positivo

Spanning Tree of MLST data for EHEC and EAEC Chattaway et al, J Infect Dev Ctries 2011; 5:425-436.

Characteristics of the outbreak strain STEC O104:H4 Enterohaemorragic E. coli strain. Serotype: O104:H4 • Shiga toxin 1: - (negative) • Shiga toxin 2 (subtype 2a): + (positive) • Intimin (eae): - (negative) • Enterohaemolysin: - (negative) Enteroaggregative E. coli virulence plasmid: − aatA: + (positive) − aggR: + (positive) − aap: + (positive) − aggA: + (positive) − aggC: + (positive) • MLST sequence type: ST678 • ESBL (CTX-M-15) • Beta-lactamase production: − ESBL (CTX-M-15): + (positive) − TEM-1: + (positive) EHEC Mellmann et al. PLoS ONE 6(7): e22751.

German Outbreak of Escherichia coli O104:H4 Associated with Sprouts Buchholz et al. N Engl J Med 365:1763-1770, 2011.

The German Outbreak 845 HUS, 3816 cases

Vegetables or Fruits Evaluated in a Case–Control Study in the German Outbreak. Table 1 Vegetables or Fruits Evaluated in a Case–Control Study in the German Outbreak. Buchholz U et al. N Engl J Med 2011;365:1763-1770

Characteristics of 10 Cohorts of Subjects Who Visited Restaurant K between May 12 and May 16, 2011. Table 2 Characteristics of 10 Cohorts of Subjects Who Visited Restaurant K between May 12 and May 16, 2011. Buchholz U et al. N Engl J Med 2011;365:1763-1770

Relative Risk of Infection Associated with Sprouts and Other Raw Food Items in Univariable Analysis. Table 3 Relative Risk of Infection Associated with Sprouts and Other Raw Food Items in Univariable Analysis. Buchholz U et al. N Engl J Med 2011;365:1763-1770

Anatomy of the German Outbreak. Figure 1 Anatomy of the German Outbreak. Shown are the trading connections from supplier X to sprout producer A and through four distributors to five outbreak clusters, as well as to two other distributor groups leading to a cluster of illnesses caused by Shiga-toxin–producing E. coli in Lüneburg and an outbreak in France unrelated to producer A. Known case subjects at restaurant K included those who were part of the cohort study and others who were not. Buchholz U et al. N Engl J Med 2011;365:1763-1770

Conclusions Our investigations identified sprouts as the most likely outbreak vehicle, underlining the need to take into account food items that may be overlooked during subjects' recall of consumption. Buchholz U et al. N Engl J Med 2011;365:1763-1770

Comparative genomics of stx+ E. coli O104:H4 Grad Y H et al. mBio 2013; doi:10.1128/mBio.00452-12

Clostridium botulinum

Infezioni causate da C. botulinum

Caratteristiche della tossina botulinica Si conoscono fino a 7 diversi tipi di tossina, uno stesso ceppo può produrne diversi tipi. La tossina è attiva anche a basse concentrazioni. La tossina è resistente al pH acido perché complessata ad altre proteine batteriche non tossiche. La tossina è termolabile.

Misure di profilassi per esigenze di sanità pubblica BOTULISMO ALIMENTARE ICD-9 005.1 Classe di notifica: I Periodo di incubazione Periodo di contagiosità Provvedimenti nei confronti del malato Altre misure preventive Da 12 a 48 ore; in casi eccezionali può arrivare a 8 giorni. E’ esclusa la trasmissione interumana di questa, come di altre forme di botulismo. Non previsti. Ricerca attiva della fonte di intossicazione, con prelievo di appropriati campioni degli alimenti consumati dal paziente nelle 48-12 ore precedenti l’insorgenza della sintomatologia. Indagine epidemiologica sui commensali.

Infezioni causate da B. cereus

Intossicazione alimentare da Bacillus cereus

Intossicazioni alimentari da Staphylococcus aureus Alimenti contaminati: carni salate, creme, gelati. Intossicazione causata da tossina preformata. Cibo è contaminato da un portatore umano (colonizzazione rettale o nasofaringea). Tempo d’incubazione di 4 ore circa. Sintomi: gastroenterite e vomito per 24 ore.

Enterotossina di S. aureus è un superantigene

TOXOPLASMOSI Infezione causata da Toxoplasma gondii, parassita obbligato delle cellule nucleate degli animali omeotermi (mammiferi e uccelli). Il nome deriva dalla forma semilunare del protozoo (dal greco toxon=arco). L’estremità posteriore si presenta arrotondata, quella anteriore appare appuntita per la presenza di un complesso apicale che conferisce al protozoo la capacità di penetrare nelle cellule con movimenti attivi. Le cellule, di circa 4-7 micron x 2-4 micron, presentano un nucleo piuttosto grosso situato nella metà posteriore.

CICLO INFETTIVO

Sorgenti di infezione L’uomo può acquisire l’infezione attraverso: a) Ingestione di carne cruda o poco cotta di un altro ospite intermedio (pollo, montone, maiale, bue ecc.) contenente cisti; b) Ingestione accidentale di oocisti presenti in verdure contaminate da feci di gatto infetto; c) Trasmissione materno-fetale (toxoplasmosi congenita) in rapporto con un’infezione acuta parassitemica nella donna gravida; d) Trasfusione di sangue e/o trapianti d’organo.

PREVENZIONE Notifica obbligatoria con flusso informativo di classe V

Listeria monocytogenes Caratteristiche del microorganismo Piccolo batterio Gram positivo a forma di bastoncello E’ un patogeno intracellulare facoltativo Vive nel suolo, ma anche nell’intestino di molti animali L’uomo è portatore sano intestinale nel 15% dei soggetti Cresce rigoglioso in zone umide, fredde Cresce lentamente anche a temperature di frigorifero Negli animali o nell’uomo può essere invasivo

di listeriosi che si verificano sono Il 95% degli episodi di listeriosi che si verificano sono veicolati dagli alimenti, quindi … … la via di penetrazione nell’organismo umano è l’intestino

Listeria monocytogenes Caratteristiche dell’infezione Infezioni perinatali Le donne in gravidanza possono avere febbre o una malattia non definita Danni al feto Sepsi Aborto spontaneo Meningite Ospite normale Spesso asintomatico Può causare diarrea con febbre Raramente può portare a malattie invasive 􀂾

La catena di produzione degli alimenti dalla fattoria alla tavola Fattoria, centri di allevamento, siti di pesca, Produzione Lavorazione Macello, Industrie alimentari Cucina: commerciale, istituzionale o domestica Preparazione finale e cottura

La catena di produzione dalla fattoria alla tavola: livelli di prevenzione Produzione Mangimi, acqua, trattamento con fertilizzanti, biosicurezza, probiotici, vaccini Lavorazione HACCP (Hazard Analysis and Critical Control Points), igiene dei macelli, riduzione ed eliminazione dei patogeni (pastorizzazione,UV) Cottura, prevenire cross-contaminazione, educazione del personale e lavaggio delle mani Preparazione finale e cottura

Sistema HACCP

Principali sorgenti di infezione Sorgente di infezione: Pollame, produzione Bovini, produzione Pollame, bovini, suini, produzione Suini, produzione Cibi pronti da mangiare, lavorazione Uomo, produzione e preparazione Patogeni: Campylobacter E. coli O157:H7 Salmonella Yersinia Listeria monocytogenes Noroviruses Hepatitis A

Programmi di controllo Latte: Produzione: Igiene allevamenti controllo infezioni Analisi grado di qualità del latte Lavorazione: igiene dei processi casearii, pasteurizzazione Preparazione: Refrigerazione Uova: Un programma di controllo simile Se è presente SE a livello di produzione --> pasteurizzazione

Differenti vie di trasmisssione delle zoonosi Contatto (O157, Salmonella, Campylobacter) zoo, visite alle fattorie, fiere Nuove linee guida del CDC (MMWR 50:293-7, 2001) Contaminazione ambientale Festa in un granaio (O157) Colazione di studenti in un padiglione (O157) Corsa ciclistica in aree concimate (Campylobacter) Contaminazione di frutta o verdure Pascolo vicino a coltivazione di lattuga (O157) Cervo in un frutteto (O157)

Contaminazione dei prodotti freschi Una grossa percentuale di epidemie alimentari causate da consumo di prodotti freschi contaminati 0.6 % dei casi nel 1970, 12 % dei casi nel 1990 In particolare: Succhi non pastorizzati (E. coli O157, Salmonella, Cryptosporidium) Cavoletti (E. coli O157:H7, Salmonella) Lattuga (E. coli O157:H7) Pomodori (Salmonella) Meloni (Salmonella) FDA (Food and Drug Administration) (2002): 4% dei prodotti importati contiene Salmonella o Shigella 2% dei prodotti nazionali contiene Salmonella o Shigella

La catena di produzione dei cibi di origine vegetale: nuovi livelli di prevenzione Campi, frutteti Produzione manipolazione, confezionamento, industrie alimentari Lavorazione Preparazione finale e cottura Cucina: commerciale, instituzionale o domestica

Conclusioni Infezioni alimentari sono un importante problema di sanità pubblica La sorgente di infezione è spesso la fattoria Prevenire le infezioni prima della macellazione degli animali e della lavorazione delle carni Infezioni sia degli animali che di frutta e verdure Analisi delle modalità e dei fattori di rischio della contaminazione prima del raccolto

GRAZIE PER L’ATTENZIONE !