Materiali di Rinforzo della Trancia Gastrica Revisione della Letteratura Ed EBM Valerio Ceriani IRCCS Multimedica Sesto San Giovanni Milano XXI Congresso Nazionale SICOB Cagliari 25-27 Aprile 2013

Il Problema La SGL è una procedura efficace e sicura Risultati eccellenti in termini di EWL e risoluzione delle comorbidità Morbilità e mortalità post-operatoria contenute

Il Problema Uso di suturatrici meccaniche per la tubulizzazione sulla grande curva Lunga trancia di sezione Rischio di sanguinamento della trancia (0% - 5.6%) Rischio di deiscenza e fistola della trancia (0.7% -5.5% )

Il Problema L’applicazione di materiale di rinforzo della trancia gastrica ha lo scopo di migliorarne la resistenza meccanica e di ridurre l’incidenza di complicanze specifiche

Il Razionale L’applicazione di materiale di rinforzo è efficacie nell’aumento della resistenza meccanica della trancia gastrica in modelli animali Increased burst pressure in gastrointestinal staple lines using reinforcement with a bioprosthetic material Obes Surg 2005;15:1379-83 A comparison of burst pressure between buttressed versus non-buttressed staple lines in an animal model Obes Surg 2005;15:164-71

Sopragitto Seamguard Peri-Strip Surgisis Matrice di Trombina Materiali e Tecniche Sopragitto Seamguard Peri-Strip Surgisis Matrice di Trombina

Materiali e Tecniche Sicurezza Efficacia Facilità di utilizzo Costo contenuto The buttressing material should be flexible, thin, and easily cut by the stapler’s blade. It should also affect in some way with the healing process, enhancing the mechanical properties of the anastomosis. It should always be kept in mind that manufacturers of stapling devices do not officially support the use of any buttressing material and will not take responsibility if the stapler malfunctions. Stamou KM et a. Surg Endosc. 2011; 25(11):3526-30

Surg Obes Relat Dis. 2011;7(6):749-59 Materiali e Tecniche 67% dei Colleghi Rinforza la Trancia Gastrica di questi 43% Sopragitto 57% Materiale di rinforzo Third Internationas Summit: Current Status on Sleeve Gastrectomy Surg Obes Relat Dis. 2011;7(6):749-59

76 pazienti in 12 mesi BMI preoperatorio 46. 2 Tempo operatorio 74 76 pazienti in 12 mesi BMI preoperatorio 46.2 Tempo operatorio 74.4 min Rinforzo con Matrice di Trombina 1 fistola sulla trancia gastrica 1 sangiunamento dal tramite del trocar

61 pazienti BMI medio 41.8 Tempo operatorio medio 105 min Nessun rinforzo della trancia gastrica 1 sanguinamento post-operatorio

L’efficacia clinica del rinforzo della trancia gastrica è a oggi argomento di dibattito Poiché l’incidenza di fistola e sangunamento della trancia gastrica è complessivamente contenuta, per osservare un dimezzamento del rischio associato all’uso di materiale di rinforzo sarebbe necessario arruolare complessivamente circa 10000 pazienti Chen et al Obes. Surg 2009;19:166-72

Quali Evidenze? Sleeve Gastrectomy and the Risk of Leak: a Sistematic Analysis of 4888 Patients Aurora AR et al. Surg Endosc 2012;26:1509-15 Su 29 studi inclusi Incidenza di fistola sulla trancia di sezione 2.4% Nessuna efficacia del rinforzo della trancia di sezione Riduzione dell’incidenza di fistole con sonda da 40 Fr

Quali Evidenze? Surgical Strategies That May Decrease Leak After Laparoscopic Sleeve Gastrectomy A sistematic review and meta-analysis of 9991 cases Parikh M et al. Ann Surg 2013;257:231-7 Su 112 studi inclusi Incidenza di fistola sulla trancia di sezione 2.2% Nessuna efficacia del rinforzo della trancia di sezione Riduzione dell’incidenza di fistole con sonda da 40 Fr

Limiti Entrambe le review includono un elevata proporzione di studi retrospettivi La scarsa qualità dei dati può inficiare l’attendibilità delle conclusioni, perquanto ottentute con metodologia rigorosa

Revisione della Letteratura Studi Comparativi Sopragitto vs non trattamento della trancia Materiale di rinforzo vs non trattamento della trancia Matrice di trombina vs non trattamento della trancia Un metodo di rinforzo contro altri metodi

Potere statistico insufficiente per trarre conclusioni definitive Limiti 1335 Pazienti in 8 lavori Potere statistico insufficiente per trarre conclusioni definitive

Dapri G, Cadière GB, Himpens J. Reinforcing the staple line during laparoscopic sleeve gastrectomy: prospective randomized clinical study comparing three different techniques Obes Surg. 2010;20(4):462-7 Sopragitto vs non trattamento della trancia Materiale di rinforzo vs non trattamento della trancia Matrice di trombina vs non trattamento della trancia Un metodo di rinforzo contro altri metodi

Sopragitto vs Seamguard vs Floseal Gentileschi P, Camperchioli I, D'Ugo S, Benavoli D, Gaspari AL. Staple-line reinforcement during laparoscopic sleeve gastrectomy using three different techniques: a randomized trial Surg Endosc. 2012;26(9):2623-9 Sopragitto vs non trattamento della trancia Materiale di rinforzo vs non trattamento della trancia Matrice di trombina vs non trattamento della trancia Un metodo di rinforzo contro altri metodi Sopragitto vs Seamguard vs Floseal 40 pazienti in ciascun gruppo Nessuna differenza in termini di fistola, sanguinamento e complicanze post-operatorie tra le metodiche (potenza statistica) Floseal associato a risparmio di tempo operatorio (rispetto a sopragitto) e risparmio economico (rispetto a Seamguard)

Seamguard (gruppo A) vs Sopragitto (gruppo B) Albanopoulos K, Alevizos L, Flessas J, Menenakos E, Stamou KM, Papailiou J, Natoudi M, Zografos G, Leandros E. Reinforcing the staple line during laparoscopic sleeve gastrectomy: prospective randomized clinical study comparing two different techniques. Preliminary results. Obes Surg. 2012;22(1):42-6 Sopragitto vs non trattamento della trancia Materiale di rinforzo vs non trattamento della trancia Matrice di trombina vs non trattamento della trancia Un metodo di rinforzo contro altri metodi Seamguard (gruppo A) vs Sopragitto (gruppo B) 82 pazienti in totale

Conclusioni (1) Pur non essendo ancora disponibile un livello di evidenza scientifica incontestabile, è comunque innegabile che in centri di assoluta eccellenza il rinforzo nella sleeve gastrectomy trovi una raccomandazione Per quanto questa raccomandazione paia più debole in relazione al rischio di fistola, sembra acquisire maggiore rilevanza nei confronti del sanguinamento della trancia di sezione

Conclusioni (2) Dall’analisi della letteratura non emergono all’attuale evidenze per la maggiore efficacia di un metodo di rinforzo della trancia rispetto ad altri in termini di riduzione della fistola, del sanguinamento e delle complicanze post-operatorie