Le aritmie ventricolari e la prevenzione della morte improvvisa BLSD ON TOPIC: CASI CLINICI Le aritmie ventricolari e la prevenzione della morte improvvisa nell’insufficienza cardiaca Linee Guida AHA/ACC/ESC Realizzato con il contributo educazionale di

La rilevanza del problema 335,000 SCD 163,000 Stroke 152,200 Cancro del Polmone Negli Stati Uniti la morte improvvisa è responsabile di un numero assoluto di decessi superiore a quello imputabile a stroke, cancro del polmone, cancro della mammella ed AIDS. Cancro della Mammella 40,000 18,000 AIDS American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics –2005 Update. Jemel A. CA Cancer J Clin. 2003;53:5-26. U.S. HIV & AIDS Statistic Summary. Avert.org. 2

Incidenza e numero assoluto di morti improvvise Come elegantemente dimostrato da Myerburg, l’incidenza di morte improvvisa è elevatissima nelle popolazioni con cardiopatia organica e disfunzione ventricolare sinistra, ma il numero assoluto di decessi è massimo nella popolazione generale. Myerburg, RJ. Circulation 1998 3

Tasso di morte improvvisa in soggetti con disfunzione ventricolare sinistra ischemica Nei diversi trials di intervento condotti su pazienti con pregresso infarto del miocardio e disfunzione ventricolare sinistra, la morte improvvisa è responsabile del 50% circa di tutti i decessi. Mortalità totale: 20-30% La morte improvvisa è responsabile del 50% circa di tutti i decessi

Aritmie ventricolari e morte improvvisa Torsione di punte 13% Bradicardia 17% TV 62% FV 8% Le tachiaritmie ventricolari rappresentano la principale causa di morte improvvisa. TV + FV + TdP: 83% Bayés de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159. 5

Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) 100 95 Sopravvivenza (%) 90 Placebo (n=725) Lo studio CAST ha documentato come il trattamento profilattico con farmaci anti-aritmici (nel caso specifico, encainide o flecainide) aumenta il rischio di morte in pazienti con pregresso infarto del miocardio 85 Encainide o flecainide (n=730) 80 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 Giorni dopo la randomizzazione CAST Investigators. N Engl J Med 1989; 321 :406 – 12. 6

PAZIENTI CON PREGRESSO IMA E BEV FREQUENTI 1202 pazienti con >10 BEV/h AMIODARONE PLACEBO Lo studio CAMIAT ha documentato come, in soggetti con pregresso infarto del miocardio ed extrasistolia ventricolare frequente, l’amiodarone non migliora la sopravvivenza rispetto al placebo. Cairns, J.A. The Lancet 1997 7

PAZIENTI CON PREGRESSO IMA E FE ≤40% 1486 pazienti seguiti per 21 mesi AMIODARONE PLACEBO Anche nello studio EMIAT, condotto in pazienti con pregresso IMA e disfunzione ventricolare sinistra, l’amiodarone si è dimostrato inefficace nel migliorare la sopravvivenza. Julian, D.G. The Lancet 1997 8

I farmaci antiaritmici e la prevenzione della morte improvvisa nell’insufficienza cardiaca Beta-Bloccanti: riducono significativamente il rischio di morte improvvisa, particolarmente in soggetti con pregresso IMA Amiodarone: non esistono prove che sia superiore al placebo nel ridurre il tasso di morte improvvisa; secondo alcuni studi può al contrario peggiorare la prognosi. Ha significativi effetti collaterali (polmone, fegato, tiroide, cute) Sotalolo: sopprime le aritmie ventricolari, ma si è dimostrato pro-aritmico in alcuni studi condotti in pazienti con disfunzione ventricolare sinistra Flecainide: nei soggetti con disfunzione ventricolare sinistra è pro-aritmico ed aumenta il rischio di morte improvvisa Ad eccezione dei beta-bloccanti, nei soggetti con disfunzione ventricolare sinistra tutti i farmaci con proprietà anti-aritmiche possono sortire effetti paradossi pro-aritmici e precipitare aritmie ventricolari fatali Ad eccezione dei beta-bloccanti, nei soggetti con insufficienza cardiaca nessun farmaco anti-aritmico si è dimostrato in grado di prevenire la morte improvvisa 9

L’importanza della defibrillazione precoce Probabilità di successo (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 La percentuale di successo della defibrillazione si riduce del 7-10% ogni minuto Probabilità di successo (%) In caso di fibrillazione ventricolare, il principale determinante del successo della defibrillazione è la precocità con cui questa viene eseguita. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tempo (minuti) Resuscitation and Emergency Cardiovascular care. Circulation 2000 10

Il defibrillatore impiantabile (ICD) Stimola il cuore quando manca l’attività elettrica spontanea (funzione pace-maker) Eroga una terapia (generalmente uno shock elettrico) per cardiovertire aritmie ventricolari maligne (tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare)

Effetti del defibrillatore impiantabile sulla sopravvivenza nei grandi trials randomizzati Una receente meta-analisi di tutti gli studi di prevenzione primaria e secondaria della morte improvvisa dimostra che il defibrillatore impiantabile riduce la mortalità per tutte le cause. Ezekowitz, J.A. Ann Intern Med. 2007 12

Perché non candidare ad impianto di defibrillatore tutti i soggetti con disfunzione ventricolare sinistra?

I rischi del defibrillatore impiantabile L’impianto di un defibrillatore non è senza rischi. Malfunzionamenti del dispositivo, infezioni e shock inappropriati modificano significativamente la qualità di vita ed hanno un profondo impatto sulla morbilità. Inoltre, i costi sanitari legati all’impianto e alla gestione del dispositivo sono sostanziali, per cui è indispensabile una attenta stima del rischio individuale e del beneficio atteso del defibrillatore. Ezekowitz, J.A. Ann Intern Med. 2007 14

L’analisi dei sottogruppi dello studio EMIAT ha documentato un elemento essenziale nella stratificazione prognostica: il rischio di morte per tutte le cause è sensibilmente più elevato nei soggetti con funzione ventricolare sinistra più compromessa. Julian, D.G. The Lancet 1997 15

Prevenzione secondaria: AVID trial 1016 pazienti Rianimati da FV TV sostenuta con sincope TV sostenuta - Emodinamicamente non tollerata - FE ≤ 40% -39% -27% -31% Il trial AVID, studio di prevenzione secondaria in soggetti con storia di arresto cardiaco rianimato da FV o TV sostenute ed emodinamicamente non tollerate, è tra i primi a documentare l’efficacia del defibrillatore impiantabile nel prolungare la sopravvivenza. AVID Investigators. N Engl J Med. 1997 16

Prevenzione secondaria: AVID trial MUSTT MADIT II SCD-HeFT Come nel caso dello studio EMIAT, anche l’AVID documenta come i soggetti con pregresso infarto del miocardio e bassa frazione di eiezione beneficino in maniera sostanziale del defibrillatore impiantabile. Queste osservazioni, unitamente ai risultati dello studio MADIT, aprono la strada ai grandi trials di prevenzione primaria. AVID Investigators. N Engl J Med. 1997 17

MADIT II Pregresso IMA (> 1 mese) Ultima rivascolarizzazione > 3 mesi FE ≤ 30%; NYHA I-III Relative RR: 31% Absolute RR: 5.6% Il MADIT II, condotto in pazienti con pregresso infarto del miocardio e frazione di eiezione severamente depressa, documenta come il defibrillatore impiantabile consenta una riduzione del rischio relativo di morte per tutte le cause del 30% circa rispetto alla terapia farmacologica convenzionale. Lo studio è stato condotto in pazienti senza storia di arresto cardiaco o di aritmie ventricolari sostenute. Moss AJ. N Engl J Med. 2002 18

Il beneficio dell’ICD nello SCD-HeFT In una popolazione di soggetti con disfunzione ventricolare sinistra (FE ≤35%) sintomatica (NYHA II-III) su base sia ischemica che non ischemica, il trial SCD-HeFT ha dimostrato la superiorità dell’ICD rispetto al placebo ed all’amiodarone nel migliorare la sopravvivenza. Bardy GH. N Engl J Med. 2005 19

Sottogruppi dello SCD-HeFT NYHA II Nel sottogruppo di pazienti in classe NYHA II, il trial SCD-HeFT ha documentato un sostanziale beneficio del defibrillatore impiantabile. Bardy GH. N Engl J Med. 2005 20

Sottogruppi dello SCD-HeFT NYHA III Al contrario, nei soggetti in classe funzionale NYHA III il defibrillatore impiantabile non migliora la sopravvivenza rispetto al placebo. Le curve di sopravvivenza documentano inoltre come i soggetti in terapia con amiodarone abbiano una sopravvivenza inferiore rispetto a quelli trattati con placebo. Bardy GH. N Engl J Med. 2005 21

Severità dell’insufficienza cardiaca Cause di morte NYHA II NYHA III Scompenso Altro Morte improvvisa n = 103 Scompenso Altro Morte improvvisa n = 103 12% 26% 24% 59% 64% 15% NYHA IV Un’analisi dello studio MERIT-HF documenta come la morte improvvisa sia la tipologia di decesso prevalente nei soggetti con insufficienza cardiaca minimamente sintomatica (NYHA II). I pazienti in classe NYHA più avanzata muoiono prevalentemente per scompenso cardiaco progressivo. Ciò spiega perché il beneficio del defibrillatore impiantabile sia massimo nella classe NYHA II. Infatti, con il progredire della classe NYHA aumenta il rischio competitivo di morte per insufficienza di pompa. Scompenso 33% Altro 56% Morte improvvisa 11% n = 27 MERIT-HF Study Group. LANCET. 1999

La frazione di eiezione del ventricolo sinistro e la classe funzionale NYHA sono ad oggi gli strumenti più efficaci di cui disponiamo per la stratificazione del rischio di aritmie ventricolari fatali

L’impianto dell’ICD in prevenzione secondaria è raccomandato FV resuscitata, TV emodinamicamente instabile e/o TV con sincope, FE ≤ 40%, terapia medica ottimale, aspettativa di vita in buono stato funzionale > 1 anno L’impianto di ICD secondariamente ad aritmie ventricolari sostenute e sintomatiche non imputabili ad alterazioni reversibili rappresenta una solida indicazione all’ICD. Raccomandazione di classe I, livello di evidenza A 24

L’impianto dell’ICD in prevenzione primaria è raccomandato Pazienti con disfunzione ventricolare sinistra di origine ischemica, almeno 40 giorni dopo un IMA, FE ≤ 35%, classe funzionale NYHA II o III, in terapia medica ottimale, con aspettativa di vita in buono stato funzionale > 1 anno Raccomandazione essenzialmente fondata sui risultati dello studio SCD-HeFT Raccomandazione di classe I, livello di evidenza A 25

L’impianto dell’ICD in prevenzione primaria è raccomandato Pazienti con disfunzione ventricolare sinistra ad eziologia non ischemica, FE ≤ 35%, classe funzionale NYHA II o III, in terapia medica ottimale, con aspettativa di vita in buono stato funzionale > 1 anno Raccomandazione essenzialmente fondata sui risultati dello studio SCD-HeFT Raccomandazione di classe I, livello di evidenza B 26

L’impianto dell’ICD in prevenzione primaria è raccomandato Pazienti con pregresso IMA, FE < 40%, tachicardie ventricolari non sostenute, ed inducibilità di FV o TV sostenuta allo studio elettrofisiologico endocavitario Indicazione basata sui risultati degli studi MUSTT e MADIT I Raccomandazione di classe I, livello di evidenza B 27

Principi di trattamento dell’arresto cardiaco e delle tachicardie ventricolari 28

ARRESTO CARDIACO Elementi chiave: La prima cosa da fare è sempre contattare un team di pronto intervento Iniziare la RCP immediatamente dopo aver chiamato il soccorso Se disponibile, utilizzare sempre il defibrillatore automatico esterno Nelle tachicardie ventricolari ricorrenti o non responsive alla cardioversione elettrica, il farmaco di elezione è l’amiodarone Trattare SEMPRE le cause reversibili di aritmie ventricolari (ad es. ipossia, squilibri elettrolitici) ARRESTO CARDIACO 29

ARRESTO CARDIACO Elementi chiave: Un breve periodo di RCP consente di ripristinare una minima quota di flusso coronarico in grado di aumentare le probabilità di defibrillazione Il “colpo precordiale” ha una bassa efficacia ed è infatti una raccomandazione di classe IIb. ARRESTO CARDIACO 30

TACHICARDIE VENTRICOLARI MONOMORFE Elementi chiave: In caso di incertezza, le tachicardie a QRS largo devono essere considerate e gestite come tachicardie ventricolari Nelle tachicardie ventricolari emodinamicamente non tollerate o non responsive alla cardioversione elettrica, è preferibile utilizzare l’amiodarone TACHICARDIE VENTRICOLARI MONOMORFE 31

TACHICARDIE VENTRICOLARI MONOMORFE In presenza di una tachicardia a QRS largo di origine indeterminata, i calcio-antagonisti non devono mai essere utilizzati (soprattutto in caso di soggetti con disfunzione ventricolare sinistra nota) 32