Presente e futuro delle Società Scientifiche nella Sanità che cambia Francesco Bovenzi LUCCA CARDIOLOGIA

Amarcord delle Società Medico Scientifiche L’incontro di medici, sacerdoti e filosofi in cenacoli per discutere di teorie esistenziali era un’antica consuetudine Le prime Associazioni mediche nascevano nel XVII secolo con la crescente diffusione delle conoscenze scientifiche Nel XX secolo le Società Scientifiche cominciavano a svilupparsi come discipline omogenee LUCCA CARDIOLOGIA

The oldest Medical Society Edinburgh 1737 The Society’s members met “on the evening of the Friday nearest the full moon” to ensure that the moon would provide enough light for the doctors to travel to their meetings at local inns or houses, safe from footpads … LUCCA CARDIOLOGIA

Primi ideali di mission associativa New Jersey Medical Association Garantire un orientamento professionale 2.Definire le regole inerenti il lavoro dei medici 3.Individuare degli standard formativi dei giovani 4.Stabilire le tariffe professionali 5.Stilare un codice etico LUCCA CARDIOLOGIA

Rappresentare una disciplina Difendere gli interessi culturali e organizzativi (advocacy) Favorire lo sviluppo in rete dell’assistenza e la produzione della ricerca clinica (networking) Esprimere la leadership formato-educazionale della disciplina Pubblicare e implementare le linee guida Promuovere codici di comportamento Nuove idee di mission 2013 delle Società Medico-Scientifiche LUCCA CARDIOLOGIA

La crescita delle Società Medico Scientifiche Italia medici iscritti 180 Associazioni LUCCA CARDIOLOGIA

Due aspetti fondamentali, ma opposti 1.Miglioramento nella prevenzione e nella cura delle malattie 2.Sviluppo di complesse ed emergenti questioni organizzative ed etiche Nel progresso medico esistono antinomie LUCCA CARDIOLOGIA

1.La medicina resta un’arte esperienziale, ma è anche un’attività morale e conseguentemente anche le numerose associazioni scientifiche dovrebbero essere costruite su fondamenti etici. 2.Esiste il rischio che aspetti economici, commerciali, personali e politici prendano il sopravvento sugli obblighi morali del medico stravolendo la sua mission. LUCCA CARDIOLOGIA

Emerge l’eterno conflitto: solo ignorato o mai risolto? LUCCA CARDIOLOGIA

Paradigmi essenziali di ordine etico 1.L’organizzazione, la tecnologia e la crescente conoscenza tecnico-scientifica hanno un peso rilevante nel condizionare gli outcome in termini di salute 2.Le questioni di tipo etico sono importanti per il progresso della conoscenza 3.Le Società Scientifiche hanno il compito di adottare norme etiche introducendo un proprio codice etico di riferimento LUCCA CARDIOLOGIA

Punti chiave delle norme etiche in Medicina 1)Riferite a “etiche speciali», applicate, di identità e appartenenza professionale ponendosi problematiche pratiche della professione, una guida: deontologiche 2)Ispirate al principio della responsabilità, dell’autorità morale, della conoscenza scientifica e tecnologica per la salute 3)Rispondono alla necessità di garantire livelli di assistenza ispirati al principio di eguaglianza 4)Vivono degli “emergenti” conflitti tra risorse economiche limitate e crescenti bisogni di salute 5)Sono condizionate dal dilagare dei contenziosi tra medici e pazienti LUCCA CARDIOLOGIA

La Medicina non è un mestiere da imparare, ma è un’arte esperienziale e di conoscenza scientifica in cui inoltrarsi, caratterizzata da evidenze cliniche, metodologia e osservazioni insegnate attraverso: - un senso del dovere che privilegia il paziente, ben oltre gli interessi personali - un codice etico di comportamento che permette ai medici di adempiere al proprio dovere, privilegiati dal ruolo che la società ha loro attribuito nei secoli Ripartire dal concetto di Medicina LUCCA CARDIOLOGIA

Le cardiopatie sono la principale causa di morbilità e di mortalità, per questo i cardiologi assumono una grande responsabilità e un’insostituibile autorità morale legata alla rilevanza sociale del ruolo di professionisti esperti. W. Bruce Fye, The origins and implications of a growing shortage of cardiologists, 232, J Am Coll Cardiol 2004 L’ impegno responsabile della Cardiologia LUCCA CARDIOLOGIA

Affidando ad un’osservazione generica le complesse realtà cliniche e organizzative cardiovascolari, molte valutazioni nel ragionamento medico rischierebbero di produrre ipotesi limitate, per questo la cultura cardiologica non è delegabile! Il limite di un’assistenza medica generalista LUCCA CARDIOLOGIA

Binomio Scienza e Società La difesa delle conoscenze scientifiche e la libertà della scienza sono valori che abbiamo contribuito a rendere indipendenti dai condizionamenti economici, ideologici, religiosi o politici. In Italia il “complesso binomio” è garantito dalla Costituzione: art. 9: “La Repubblica promuove lo sviluppo della cultura e la ricerca scientifica e tecnica” art. 33: “L’arte e la scienza sono libere e libero resta il loro insegnamento”. LUCCA CARDIOLOGIA

Alcuni vincoli nell’idea di libertà della scienza Rifiuto di dogmi o di imposizione per autorità di presunte certezze della medicina Ricerca delle evidenze divenute conoscenza critica da implementare al servizio del progresso Possibilità di personalizzare i percorsi di diagnosi e di cura in alcuni contesti clinici emergenti (Outliers) Interpretazione in chiave moderna dei nuovi aspetti regolatori e del rapporto medico-paziente LUCCA CARDIOLOGIA

Risuona il campanello d'allarme tutte le volte che inconsapevolmente alimentiamo il concetto di “immortalità”. - Forse è solo colpa del progresso che ha contribuito a impoverire il rapporto duale “arte-scienza” della professione medica. - Forse è anche colpa di un’errata comunicazione, di certo il sistema ha innescato dei falsi paradigmi e nuovi problemi etici che hanno cortocircuitato il rapporto medico-paziente favorendo eccesso incontrollato di medicalizzazione, falsi bisogni e distorte aspettative di vita. Governare la trionfalistica ricerca della salute “perfetta”: una sfida! F. Bovenzi, Cardiologia negli Ospedali, 174, 2010 LUCCA CARDIOLOGIA

Cosa nasconde il paradosso del nostro progresso? Conflitto tra le più grandi energie della medicina di ieri e di oggi! La persistente imprevedibilità degli eventi biologici sostenuti da leggi della natura che restano ignote, ma spesso incomprese da parte dei cittadini La tecnologia che oggi incrementa l’illusione di un progresso medico compiuto e legato «solo» allo sviluppo di nuove tecnologie che accrescono la domanda La salute oggi sembra divenuta merce, ma resta un bene intangibile, un valore immateriale Il crescente impoverimento del fattore umano nella professione medica Il mutato rapporto medico-paziente LUCCA CARDIOLOGIA

Stiamo lentamente assistendo al declino della medicina come arte esperienziale, arte applicativa che ha come oggetto l’uomo biologico legato anche alla sua componente più umana (dignità, sofferenza). Paradossalmente, proprio oggi che le conoscenze scientifiche aumentano, lo spirito artistico del Medico viene sommessamente derubricato nel suo ruolo sociale che accresce la sfiducia nei suoi confronti. La crisi professionale LUCCA CARDIOLOGIA F. Bovenzi, Cardiologia negli Ospedali, 174, 2010

Rinnovato rapporto Medico-Paziente Al principio Ippocratico del benessere del paziente si aggiungono oggi fondamentali questioni: 1.Autonomia del malato con informazioni che lo riguardano espresse con un atto di consenso 2.Riferimento alla giustizia sociale, che impone al medico di promuovere un’equa distribuzione delle risorse 3.Eccesso della domanda (vincoli di appropriatezza) 4.Crescita dei contenziosi medico-legali 5.Risposta difensivistica da parte dei medici LUCCA CARDIOLOGIA

Tra difensivismo e inappropriatezza il passo è breve e alimenta dubbi e profezie: “Se ti ammali non chiamare il medico: potresti trovarti con due malattie!” Michel de Montaigne LUCCA CARDIOLOGIA

Gli sprechi generati dalla medicina difensiva In Italia sono spesi 13 miliardi l’anno, pari a circa l’11,8% della spesa sanitaria pubblica e privata, per la medicina difensiva. Visite specialistiche Accertamenti diagnostici Ricoveri Ricette farmaceutiche LUCCA CARDIOLOGIA

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stima tagli 25 miliardi di euro Post-manovre economiche -DL 78/2010 -DL 98/2011 -Spending review -Decreto di stabilità 2013 LUCCA CARDIOLOGIA

Il problema dei condizionamenti nella nostra professione I limiti e le leggi imposte al lavoro del medico lo condizionano e lo demotivano. Il nuovo mondo della salute più snello e carente di efficaci investimenti ha pesanti ricadute non solo culturali, ma più ampie sul diritto alla salute e sulla società civile. La cultura economica domina ormai sulla cultura scientifica. LUCCA CARDIOLOGIA

Alcune problematiche emergenti di un’antica professione al servizio dell’uomo Progressivo distacco dalla sfera della cultura e della ricerca clinica Derubricazione della figura del medico al ruolo di semplice operatore sanitario Metamorfosi del malato divenuto cliente/utente (più oggetto che persona): nuovo paradigma antropologico negativo della medicina La Sanità vista come centro di potere e di denaro, di importanza più politica, che di attenzione ai bisogni e al divenire delle conoscenze Lo scollamento progressivo tra Ospedale e Territorio Le nuove organizzazioni ospedaliere Le frontiere etiche per le quali esiste ancora poca dialettica medicina moderna “Scienza della Complessità”: (la nuova frontiera del neo-ippocratismo del XXI secolo)La medicina moderna che diviene “Scienza della Complessità”: da soluzione a problema emergente (la nuova frontiera del neo-ippocratismo del XXI secolo) LUCCA CARDIOLOGIA

Crescenti conoscenze tecnologiche e nuovi paradigmi  I limiti della medicina specialistica (la lezione del trapianto d’organo, i limiti della genetica)  I limiti della evoluzione tecnologica (medici specialisti vs tecnici specialisti erogatori di prestazioni)  Rifondare l’insegnamento della medicina (integrazione delle specialità: organizzativa, scientifica, clinica, tecnologica)  La patologia d’organo vs di sistema (visione olistica e sociale) LUCCA CARDIOLOGIA

1.I valori di una cultura reggono su paradigmi in costante evoluzione (la teoria relativistica della scienza - Kuhn), siamo noi a dare alle evidenze la giusta importanza (le nuove verità diventano “costrutti sociali”), ma oggi pesano i ritardi della loro applicazione e implementazione per condizionamenti economici. 2.Oggi diamo più importanza ad una sofisticata diagnostica piuttosto che alla nostra conoscenza impoverendo la nostra esperienza clinica. Lisa Rosembaum “ The art of doing nothing” NEJM, 1 september 2011 Dualismi inespressi della Medicina LUCCA CARDIOLOGIA Etica/Economia Clinica/Tecnologia

Come può contribuire una Società Scientifica con i suoi professionisti alla sostenibilità del Sistema Sanitario Nazionale? LUCCA CARDIOLOGIA

LUCCA CARDIOLOGIA - Se l'etica del razionamento appartiene alla politica sanitaria, l'etica della riduzione degli sprechi è indissolubilmente legata alla professionalità dei medici.

Tutte le categorie professionali devono contribuire a identificare gli sprechi di interventi sanitari inefficaci, inappropriati e dal low-value (aumentano i rischi, riducono l’efficacia, costo non identificato dalla politica) LUCCA CARDIOLOGIA

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Editoriale Perchè oggi i medici sono così infelici? Diverse le cause, alcune profonde. BMJ 2001, May (7294) Fattori principali del diffuso disagio Carichi di lavoro eccessivi Scarso riconoscimento economico e professionale Difficile rapporto con le Istituzioni Progressiva emarginazione dai centri decisionali Eccessiva responsabilizzazione Profondo cambiamento nel rapporto medico-paziente dopo 2500 anni LUCCA CARDIOLOGIA

1)Sopravvento della tecnologia sulla clinica 2)Eccessiva frammentazione delle discipline 3)Dominio dell’economia sulla clinica 4)Involuzione del cittadino in paziente-consumatore 5)Nuovi profili professionali (nursing, farmacisti, amministrativi) 6)Medicina clinica sopraffatta da numeri ed evidenze 7)Immutati limiti della scienza per una società che invecchia 8)Ingerenza della politica in Sanità 9)L’imposizione delle organizzazioni ospedaliere «lean» LUCCA CARDIOLOGIA Fattori del declino della vocazione medica

F. Bovenzi, Cardiologia negli Ospedali, 174, 2010 L’utilizzo di un modello organizzativo “lean” in sanità deve scontrarsi con la constatazione che la cura e la tutela della salute dell’uomo è ben più complessa della produzione di un’automobile. LUCCA CARDIOLOGIA

La parola lean richiama l’idea di leggerezza e flessibilità, ma paradossalmente in Sanità la sua applicabilità risulta eticamente problematica per le potenziali conseguenze legate alla “pesante” incapacità percettiva dei potenziali danni sociali causati da una sua implementazione non verificata. LUCCA CARDIOLOGIA F. Bovenzi, G Ital Cardiol, 12(1), 21-22, 2011

L'adozione di una cultura organizzativa lineare, priva di sprechi non è un male di per sé, ma bisogna essere attenti a non scivolare in modelli dove il servizio specialistico sia ridimensionato solo per logiche economiche e amministrative. LUCCA CARDIOLOGIA F. Bovenzi, Cardiologia negli Ospedali, 174, 2010

LUCCA CARDIOLOGIA Conclusioni: F. Bovenzi, G Ital Cardiol, 12(1), 21-22, 2011

You cannot understand an organization until you try to change it. K. Lewin LUCCA CARDIOLOGIA

L’appartenenza ad una Società Medico- Scientifica esorta a una grande responsabilità e a non sottovalutare nessun segnale di crisi o di cambiamento anche sociale, a cominciare dal crescente potere e governo della politica in Sanità. La coscienza autocritica di ogni associato LUCCA CARDIOLOGIA

Venti di crisi nelle Società Medico Scientifiche 1.Cause sociologiche (invecchiamento degli iscritti) 2.Calo dei finanziamenti nella formazione: incapacità ad aggiornare adeguatamente il corpus della disciplina 3.Difficoltà nel finanziare la ricerca clinica 4.Nuove forme di interazione ( , social network) 5.Crisi della cultura specialistica con frazionamento in sub-specialità 6.Integrazione professionale 7.Mancata convergenza tra Ospedale e Università 8.Appiattimento delle carriere, demotivazioni 9.Carente interazione con le Istituzioni 10. Associazione vissuta come un fine, non un mezzo LUCCA CARDIOLOGIA

F. Bovenzi, G Ital Cardiol 2011 LUCCA CARDIOLOGIA

Linee di indirizzo per continuare a credere nelle Società Scientifiche Ridare forza e difendere l’indipendenza dei valori culturali della disciplina Unire le forze per garantire maggiore credibilità e indipendenza culturale e morale Rinnovare la leadership tra i soci e garantire nuove energie che superino i soffocanti personalismi Investire nei principi di cambiamento, trasparenza e meritocrazia Dialogare con le Istituzioni Diffondere la conoscenza della vision societaria Creare nuove forme di networking adeguate all’era elettronica (portale, giornali, meeting) Definire un codice etico e regolare i conflitti LUCCA CARDIOLOGIA

La Cardiologia che vorremmo Accresce la disponibilità di interventi terapeutici come l’angioplastica, gli stent, i defibrillatori, l’ultrafiltrazione, la contropulsazione che sono in grado di modificare in misura importante prognosi e qualità di vita dei pazienti Implementa logiche di governo clinico nei luoghi di cura dedicati (UTIC e Cardiologie), in dipartimenti cardiologici Controlla l’appropriatezza clinica, nel rispetto di evidenze e fabbisogno di procedure costose ben valutate in un favorevole rapporto di costo-efficacia Vive la partecipazione alla ricerca clinica come il più efficace strumento formativo LUCCA CARDIOLOGIA

Transizione epidemiologica nei paesi industrializzati, LUCCA CARDIOLOGIA

Cronologia del progresso La rivoluzione sociale (bisogno di salute per tutti) Consapevolezza della emergente pandemia cardiovascolare L’elettrocardiografia (Einthoven) Cateterismo cardiaco (Forssman) L’ecocardiografia L’angiografia coronarica (Sones) La chirurgia cardiaca L’epidemiologia, prevenzione cardiovascolare e fattori di rischio Le UTIC (defibrillatori) con la mortalità IMA al 15% Le prime terapie efficaci per l’IMA L’angioplastica coronarica Il monitoraggio invasivo, l’infarct size La terapia trombolitica La biologia molecolare e cellulare, la genetica La metamorfosi clinica e le Unità di Terapia Cardiologica BE Sobel, Ciculation 1993; E. Braunwald, NEJM 1997; E. Braunwald, ESC 2013 LUCCA CARDIOLOGIA

“L’ANMCO è nata perché non si poteva evitarlo” : spinta tecnologica, nascita delle UTIC e nascenti organizzazioni ospedaliere ANMCO è una Società Scientifica di grande tradizione e capace di innovarsi, con enormi potenzialità da far emergere Contribuire da protagonista alla salvaguardia di questo capitale e alla crescita dei 5000 iscritti rappresenta un impegno di grande responsabilità, che necessita di spirito di servizio, di rispetto dello Statuto e del coinvolgimento di tutti l’esperienza ANMCO LUCCA CARDIOLOGIA

1. La deriva economicistica della politica che erode il diritto costituzionale alla salute 2. Il rischio della impossibilità di esercitare liberamente secondo scienza e coscienza la professione specialistica 3. La scelta delle nostre risposte pragmatiche in un difficile presente culturale e sociale Questioni aperte 2013 LUCCA CARDIOLOGIA

1. Orientare le scelte verso un’etica della riflessione, della responsabilità e dell’umiltà intellettuale 2. Rinforzare i legami e mettere da parte ogni futile ambizione e divergenza 3. Impedire che le scelte siano espressione di personalismi, di interessi, di tatticismi legati a particolari gruppi o alleanze 4. Consolidare il senso di appartenenza e di partecipazione Priorità per credere al futuro LUCCA CARDIOLOGIA F. Bovenzi, Cardiologia negli Ospedali, 188, 2013

A questo punto ci vuole più coraggio a concludere, che a continuare a discutere, questo lo sanno bene i poeti … ed anche i medici! LUCCA CARDIOLOGIA

“Al medico spetta il compito più difficile di tutti: riordinare ogni cosa dalla sua origine, così da plasmare una società vivente all’interno di una società morente” (Camus, “La Peste” 1947) LUCCA CARDIOLOGIA

Affidarsi alla speranza Nel nostro futuro occorrerà andare oltre, verso l’interpretazione e il cambiamento, verso un approfondimento che ci unisca in un insieme che sarà non solo scientifico, ma anche etico, organizzativo e di condivisione dei ruoli cui riferirsi, senza dimenticare la nostra storia. F. Bovenzi, Cardiologia negli Ospedali, 2013 LUCCA CARDIOLOGIA

Conclusioni -E’ fondamentale ricercare la più ampia convergenza, nella misura in cui ognuno intenda apportare un contributo non per interessi personali o di parte, ma per un’equa e responsabile ricerca del progresso scientifico. -E’ possibile ridisegnare un sistema salute più equo, più efficace ed economicamente sostenibile, solo accrescendo il confronto tra le Società Scientifiche e le Istituzioni. LUCCA CARDIOLOGIA